Искусственно вызванная лихорадка (симуляция)
В основе длительной лихорадки неясного генеза в 70% оказывается «большая тройка»:
инфекции — 35%
злокачественные опухоли — 20%
системные заболевания соединительной ткани — 15%
Ещё 15-20% приходится на другие заболевания и примерно в 10-15% случаев причина лихорадки неясного генеза так и остаётся неизвестной.
Приложение 2
Список лекарственных препаратов.
АНТИБИОТИКИ
Пенициллины
бензилпенициллина натриевая соль
ампициллин/сульбактам
амоксициллин
амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав)
бензатин бензилпенициллин (бициллин-5)
Цефалоспорины
цефотаксим (клафоран)
цефтриаксон
цефоперазон
Тетрациклины
тетрациклин
доксициклин
Хлорамфениколы
хлорамфеникол (левомицетин)
Карбапенемы
имипенем/циластатин (тиенам)
меропенем (меронем)
Макролиды
эритромицин
кларитромицин
азитромицин (сумамед)
спирамицин (ровамицин)
Аминогликозиды
гентамицин
амикацин
Гликопептиды
ванкомицин
Фторхинолоны
ципрофлоксацин
норфлоксацин (нолицин)
левофлоксацин (таваник)
моксифлоксацин (авелокс)
Рифамицины
рифампицин
Нестероидные противовоспалительные средства
анальгин (баралгин)
диклофенак (вольтарен, ортофен)
ибупрофен
индометацин
нимесулид (найз)
мелоксикам (мовалис)
Глюкокортикостероиды
преднизолон
дексаметазон
метилпреднизолон (метипред)
гидрокортизон
ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
метотрексат
циклофосфамид (циклофосфан)
Пеницилламин
пеницилламин (купренил)
АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ
гидроксихлороксин (плаквенил)
УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
аллопуринол
Аллергология»
См. эпинефрин, глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток.
Антигистаминные препараты
димедрол
клемастин (тавегил)
супрастин
фенкарол
кларитин
телфаст
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
пропранолол (анаприлин, обзидан) табл., амп.
атенолол
метопролол
бисопролол (конкор)
ИНГИБИТОРЫ АПФ
каптоприл
эналаприл (ренитек, энап)
периндоприл (престариум А)
рамиприл
АНТАГОНИСТЫ АНГИОТЕНЗИНА II
лозартан (козаар, лозап)
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
дигоксин
коргликон
ДИУРЕТИКИ
фуросемид (лазикс)
гипотиазид
индопамид
спиронолактон (верошпирон)
торасемид (диувер)
АНТИАГРЕГАНТЫ
ацетилсалициловая кислота (аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил)
клопидогрел
Схема поэтапного дифференциально-диагностического поиска
По ведущему синдрому - «Затяжной субфебрилитет».
Микробиологические исследования крови и секретов организма, мазка из ротоглотки - основа обследования. Помимо получения культур обычных бактерий, следует также использовать специальные методы для выделения культур грибов и кислотоустойчивых бактерий. Очень важны правильный выбор сред для посевов и методы сбора материала. В большинстве крупных исследований показано, что 30–35% случаев длительный субфебрилитет является результатом ранее недиагностированной инфекции |
Д |
Хр. инфекции ЛОР органов, брюшной полости, почек, лёгких, гинекологические заболевания и др.
|
||
Нет
|
||||
Пациенты с какой-либо патологией клапанов сердца, особенно если они незадолго до появления лихорадки подвергались процедурам, связанным с возможностью бактериемии (абдоминальные, гинекологические, стоматологические операции, операции на мочевыводящих путях). В группе риска развития эндокардита находятся также инъекционные наркоманы и лица, получающие внутривенно лекарственные препараты; у них, преимущественно, поражаются правые отделы сердца. Бактериемия при эндокардите часто является интермиттирующей, и для выявления микроорганизмов могут потребоваться неоднократные посевы крови на стерильность. В большинстве исследований было показано, что для диагностики эндокардита у более чем 90% больных требуется 6-кратный посев крови. |
Да |
Инфекционный эндокардит.
|
||
Нет |
||||
Одна из наиболее частых причин затяжного субфебрилитета. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. Наиболее частая внелегочная локализация инфекции – печень, костный мозг и почки. |
Да |
Туберкулёз.
|
||
Нет |
||||
Самый распространенный из методов диагностики ВИЧ – энзим-сцепленный иммуносорбентный анализ (ELISA). Хотя этот тест очень чувствителен, в 10–15% случаев он дает ложноположительные результаты. Для подтверждения ВИЧ-инфицирования следует провести любой другой тест, чаще всего это Вестерн-блот. Обнаружение антител к ВИЧ указывает лишь на присутствие вируса в организме, однако, принято считать, что у подавляющего большинства лиц ВИЧ-инфицирование приведет к развитию полной картины синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). |
Да |
ВИЧ.
|
||
Нет |
||||
Среди злокачественных новообразований наиболее часто сопровождаются лихорадкой лимфомы. Лихорадка более типична для неходжкинских лимфом. У пациентов с лимфомами лихорадку, как правило, сопровождают другие системные проявления, такие как потеря веса, анорексия, ночная потливость. |
Да |
Неходжкинская лимфома.
|
||
|
|
|
||
Нет |
|
|
||
|
|
|
||
Истощение, анемия, симптоматика поражённого органа с нарастанием недостаточности его функций, подтверждение с данными бронхоскопии с биопсией, рентгенографии, КТ и МРТ, анализы мокроты, биохимические анализы крови, УЗИ. |
Да |
Метастазир.рак лёгких, поджелудочной железы.
|
||
|
|
|
||
Нет |
|
|
||
|
|
|
||
Редкие первичные опухоли. В большинстве случаев они локализуются в левом предсердии. Чаще миксомы встречаются у женщин 30-40 лет. Миксомы часто сопровождаются лихорадкой, слабостью, артралгиями и увеличенной СОЭ; подобные проявления часто заставляют выставить ошибочный диагноз хронической инфекции. Особенности: пароксизмальная позиционная сердечная недостаточность и повторные тромбоэмболии в большом круге кровообращения или системе легочной артерии. |
Да |
Миксома левого предсердия. |
||
|
|
|
||
Нет |
|
|
||
|
|
|
||
Достаточно частая причина длительной лихорадки, около 10% ее случаев. Эта форма васкулита сопровождается другими симптомами – выраженными миалгиями, артралгиями и иногда – сыпью. У некоторых пациентов с этим синдромом наблюдается очень высокая лихорадка |
Да |
Системный васкулит. |
||
|
|
|
||
Нет |
|
|
||
|
|
|
||
Одна из форм аллергической реакции на многие лекарственные препараты. Лихорадка патогенетически может быть связана с классической сывороточной болезнью или может быть проявлением иммунологически-опосредованной формы васкулита. Лихорадку аллергического типа может вызывать большинство антибиотиков. Другие препараты, которые могут вызывать лекарственную лихорадку, это аллопуринол, каптоприл, гепарин, гидралазин, гидантоины, метилдопа, прокаинамид, пропилтиоурацил, хинин, хинидин. |
Да |
Аллергическая лекарственная.
|
||
|
|
|
||
Нет |
|
|
||
|
|
|
||
а
В 10-15% причина неизвестна.
Задачи для контроля конечного уровня знаний Задача 1
Больная С., 37 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, вялость, быструю утомляемость, периодический кашель со скудной белой «творожистой»мокротой, потливость, боли впояснице.
15 дней назад внезапно повысилась температура тела до 37,6 С, появилась ломота в суставах, головная боль, сухой кашель. На фоне приёма парацетамола температура не нормализовалась. На 10 день болезни появились боли в области поясницы, однако больная вышла на работу. Накануне появилась одышка. За 3 недели до осмотра имела контакт с человеком, вышедшим из мест лишения свободы.
Общее состояние средней тяжести кожа бледноватая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В лёгких мелкопузырчатые хрипы в области левой верхней доли. Левая граница относительной сердечной тупости по левой срединно-ключичной линии, остальные в норме. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, АД 110 и 70 мм ртутного столба. Печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа.
Задание:
Поставьте предварительный диагноз;
Составьте программу дифференциальной диагностики с синдромосходными заболеваниями;
Наметьте план обследования больного.
Ответ:
Предварительный диагноз: Лихорадка неясного генеза, предположительно туберкулёз лёгких, туберкулёз почек.
Дифференциальная диагностика между туберкулёзом, раком лёгких, хроническим бронхитом, пневмонией, ТЭЛА.
План обследования: трёхкратный посев мокроты и мочи на БК, консультация фтизиатра, общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек, бронхоскопия, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография.
Задача 2
Продавщица, 25 лет, обратилась к врачу с жалобами на колющую, иногда тянущую боль в области сердца без иррадиации, несвязанную с физическим напряжением, перебои одышку при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость, повышение температуры тела до 37,1-37,3 С.
Месяц назад перенесла ОРВИ лечилась самостоятельно тетрациклином и аспирином в течение 5 дней. 3 недели назад стала отмечать боли в сердце, одышку, повышение температуры тела.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и слизистые оболочки бледно-розового цвета. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 19 в минуту.
Границы сердца в норме. При аускультации: I тон на верхушки тихий выслушивается нежный систолический шум, единичные экстрасистолы.
Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 88 ударов в минуту. АД 12О и 75 мм ртутного столба. Со стороны других органов патологии не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется.
Общий анализ крови не изменён. На ЭКГ снижение зубца Т в V1, V2. V3, единичные желудочковые экстрасистолы.
Задание:
Поставьте предварительный диагноз;
План дифференциальной диагностики;
Медикаментозная терапия.
Ответ:
Инфекционно-аллергический миокардит. Экстрасистолия. Н I ст.
Первичный ревмокардит, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная астения.
Дополнительное обследование: анализ крови на С-реактивный белок, фибриноген, белковые фракции, АСАТ, ЛДГ, ЛДГ-1, КФК, АСЛ-О, уровень антител к вирусам гриппа и других инфекционных агентов, ТЗ, Т4,ЦИК, противомиокардиальные антитела, эхокардиоскопия, УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы. При подтверждении диагноза: - щадящий режим, этиотропная, противовоспалительная терапия (нимесулид или др.), метаболическая терапия (витамины, мексикор, рибоксин), при необходимости иммунокорректор (левомизол).
Задача 3.
Больной 40 лет обратился в поликлинику. Постепенно за несколько месяцев нарастает слабость, снижение аппетита, субфебрилитет, потеря веса.
Температура 37,5-38 С. Состояние удовлетворительное. Слизистые розовые. ЧДД 17 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное. Левожелудочковый толчок кнутри от левой срединноключичной линии прикрывается подушечкой указательного пальца. Граница сердца в норме. Тоны сердца нормальной интенсивности, ритм правильный. Периодически задержки стула по несколько дней. СОЭ – 25 мм/ч.
Задание:
Какое заболевание следует подозревать у больного?.
Какой инструментальный метод следует обязательно применить?
Ответ:
Подозрение на первичное новообразование кишечника или метастазы.
Колоноскопия.
Задача 4.
30 летний больной вызвал врача на дом. Жалуется на головокружение, снижение памяти, работоспособности, тошноту. Отмечает субфебрилитет в течение 3 месяцев. За последнюю неделю увеличилась слабость.
При осмотре кожные покровы жёлтые, иктеричность склер. Отёков нет. В лёгких: голосовое дрожание проводится симметрично в одинаковых участках, перкуторно тон лёгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца тихие, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 125 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 5см из-под правого подреберья, мягкая, умеренно болезненна.
Задание:
Поставьте предварительный диагноз.
Какие методы инструментального исследования необходимо провести для уточнения диагноза.
Ответ:
Хронический гепатит, криптогенный.
Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ на общий билирубин и его фракции, АЛАТ, АСАТ, ГГТ, ЩФ, ПТИ, фибриноген, общий холестерин, мочевина, креатинин. УЗИ брюшной полости. Кровь на HBs, антиHCV, ВИЧ.
Задача 5.
В поликлинику обратилась женщина 40 лет с жалобами на утреннюю скованность суставов кистей рук, длительную субфебрильную температуру. Слабость в руках, особенно утром в течение последних 2 лет. За последнюю неделю скованность в руках наросла. При осмотре ульнарная девиация кистей. Температура 37,2 С. Состояние удовлетворительное. Слизистые розовые. ЧДД 18 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левожелудочковый толчок кнутри от левой срединноключичной линии прикрывается подушечкой указательного пальца. Граница сердца в норме. Тоны сердца нормальной интенсивности, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Задание:
Поставьте предварительный диагноз.
Какова дальнейшая тактика ведения.
Ответ:
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением суставов кистей.
Рентгенография кистей рук, общий анализ крови. Маркёры воспаления, ревматоидный фактор, для диф. диагностики LE-клетки, АНФ. Метотрексат или препараты золота, НПВС.
Клинический анализ крови Больной: Рыбов а.В., 33 года
Обозначение |
Показатель |
Значение |
WBC |
лейкоциты |
13,4 х109/л |
|
Лейкоцитарная формула: |
|
neu |
Нейтрофилы: |
|
|
Миелоциты |
Нет |
|
Юные |
Нет |
|
Палочкоядерные |
9% |
|
Сегментоядерные |
59% |
eos |
Эозинофилы |
4% |
baso |
Базофилы |
0% |
mono |
Моноциты |
5% |
lym |
Лимфоциты |
23% |
RBC |
Эритроциты |
|
|
муж |
4,2х1012/л |
HGB |
Гемоглобин (20-69 л) |
|
|
муж |
140 г/л . |
|
Цветовой показатель |
1,0 |
НСТ |
гематокрит муж |
42% |
MCV |
средний объем эритроцитов |
85фл |
МСН |
среднее объемное содержание гемоглобина в эритроците |
29пг |
МСНС |
среднее содержание гемоглобина |
34г/100мл |
RDW |
Показатель анизоцитоза эритроцитов |
11,5% |
PLT |
тромбоциты |
267 х109/л |
|
Ретикулоциты |
0,6 % |
|
СОЭ мужчины |
29 мм/ч |
|
Время свёртывания крови по Сухареву |
3мин |
|
Длительность кровотечения по Дуке |
3 мин |
Задание на дом
Вопросы для самоподготовки |
Источники информации |
Цель |
|
Общие сведенья о распространённости, классификации, патогенезе заболеваний с длительным субфебрилитетом |
Внутренние болезни. Под редакцией Мухина Н.А. и др. 2008, Т. 1. Внутренние болезни, Маколкин В.И., Овчаренко С.И., 2005. |
Иметь представление для использования в работе |
Записать в тетради классификацию миокардитов и перикардитов |
Составить дифференциально-диагностический поиск по ведущему симптому затяжного субфебрилитета с определением критериев каждого диагноза |
Лихорадка неясного происхождения. Осипов Ю.А. и др. Самара, 1998. Внутренние болезни. Под редакцией Мухина Н.А. и др. 2008, Т. 1. |
Знать критерии |
Перечислить в тетради. |
Принципы лечения заболеваний с длительной лихорадкой |
|
|
|
Прогноз и трудоспособность |
|
Составить лист назначений |
Записать в тетради |
|
|
Уметь определить прогноз заболевания и трудоспособ-ность |
Записать принципы диспансеризации |
1. Современные методы диагностики заболеваний с длительным субфебрилитетом. Роль МРТ.
2. Дифференциальная диагностика при затяжном субфебрилитете.
3. Роль лекарственной аллергии в развитии лихорадки с затяжным течением.
Темы НИРС
Периодическая болезнь.
Лимфома: прогноз и лечение.
3. ВИЧ, меры профилактики.
Список литературы. Основная литература:
Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.- Т.1.- 670 с.,Т.2- 590 с.
Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.
Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник В 2 т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008.- (Т. 1 – 696 с.; Т.2 – 662 с.)
Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: Руководство для врачей / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеев / Под ред. В.С.Моисеева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 832 с.
Дополнительная литература:
Качковский М.А. Методические материалы для оформления клинической истории болезни: Учебное пособие / М.А.Качковский, Ю.А.Осипов, Г.П.Кузнецов и др. / Под ред М.А.Качковского.-Самара: ООО «Офорт», 2011.- 168 с.
Крюков Н.Н., Качковский М.А. Справочник терапевта.- Ростов н/Д: Феникс, 2011.- 446 с.
Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней .- СПб.: Элби-СПБ, 2007.- 704 с.
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: Учебное пособие.- М.: МЕДпресс-информ, 2011.- 800 с.
Бун И., Колледж Н., Уокер Б. Нефрология. Ревматология по Дэвидсону: учебное пособие / пер. с англ. под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. — 400 с.
http://www.spruc.ru/symptoms/febris/FUO_2 html/
Наглядная пульмонология: учебное пособие: пер. с англ / Дж. Уорд, Р. Лич, Ч.Винер. / под ред. С.И. Овчаренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 112 с.
Бун И., Колледж Н., Уокер Б. Нефрология. Ревматология по Дэвидсону: учебное пособие / пер. с англ. под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. — 400 с.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней: учебное пособие / А. В. Виноградов. - 3-е изд. - М.: ООО "Мед. информ. агенство", 2009.-912 с.
Уроки дифференциального диагноза / Э.Р.Бек, Р.Д.Соухами, М.Г.Ханна, Д.Р.Холдрайт. Пер. с англ.- М.:Рид Элсивер, 2008. ─ 298 с.
Ревматология: Национальное руководство / Под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 720 с.
Осипов Ю.А., Фролов Г.А. Лихорадка неясного происхождения. – Учебно-методическое пособие. – Самара, СамМУ,1998. – 71с.