Одесский Национальный Медицинский Университет Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Заведующий кафедрой Академик НАМН Украины, доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Запорожан

С Х Е М А

СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКООЙ БОЛЬНОЙ

Больная (Ф.И.О.)______________________________________

Диагноз направившего учреждения:___________________________________

Диагноз при поступлении__________________________________

Диагноз при поступлении:____________________________________________

Клинический диагноз (устанавливается в течение первых трех суток, после поступления больной в медицинское учреждение)________________________

Сопутствующие заболевания______________________________

Куратор________________________

№ группы______________________

Факультет______________________

Семестр________________________

Руководитель курации____________

Время курации___________________

Паспортные данные

Ф.И.О. больной____________________________________________________

Возраст_______________Семейное положение__________________________

Профессия__________________Место работы___________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Дата поступления в клинику__________________________________________

Жалобы

Жалобы основные, которые привели больного в клинику, и жалобы в настоящее время. Сопутствующие жалобы.

Анамнез жизни - Anamnesis vitae.

Условия рождения, развития, детства. Перенесенные заболевания в детстве и в последующем, в том числе – детские инфекции, болезнь Боткина, малярия, тифы, хронические инфекционные заболевания, венерические заболевания, туберкулез, гельминтозы, травмы. Оперативные вмешательства; гемотрансфузии. Частые простудные заболевания. Психоэмоциональные нагрузки. Принимает ли какие-либо лекарственные препараты.

Перенесенные гинекологические заболевания: где и когда лечилась, эффект от лечения.

Семейный анамнез: состояние здоровья родителей (наследственные заболевания), братьев, сестер – туберкулез, венерические заболевания, ожирение, бесплодие, опухоли органов репродуктивной системы, пороки развития, патология основных систем организма. Психические заболевания, злокачественные новообразования, алкоголизм.

Состояние здоровья мужа (паротит, венерические заболевания, заболевания, передающиеся половым путем и т.д.).

Условия быта в детстве и в настоящее время. Жилищные условия (экологический анамнез): скученность, освещение, отопление, влажность, общее санитарное состояние. Состояние местности (наличие вредных производств, полей орошения, радиоактивных излучателей и т.д.).

Питание: количество, качество, систематичность приема пищи.

Характер работы (тяжелый физический труд). Профессиональные вредности (органические растворители, работа в горячих цехах, пыльных помещениях, радиация, вибрация и т.д.).

Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств и других веществ (производственных, бытовых), пищевых продуктов. Характер проявлений непереносимости.

Менструальная функция

На каком году жизни начались менструации. Сразу ли установились, тип менструации (объем кровопотери при каждой менструации, наличие боли, длительность менструации, ее регулярность). Характер их, изменения их после начала половой жизни, родов, абортов и т.д. Контактные кровотечения. Время последней нормальной менструации.

Половая функция.

На котором году жизни началась половая жизнь. Состоит ли в браке. В котором браке состоит, сколько времени была за первым, за вторым мужем. Как часто меняет половых партнеров. Не появились ли признаки заболевания с началом половой жизни или со сменой партнера. Особенности половой жизни (боли, выделения, в том числе кровянистые, во время полового контакта, удовлетворение). Использует ли противозачаточные средства, и какие. Насколько они эффективны и нет ли побочных проявлений. Когда был последний половой контакт.

Детородная функция.

Как скоро забеременела после начала половой жизни. Сколько было беременностей, какие промежутки были между беременностями. Сколько было родов: в срок, до срока, после срока. Как протекали роды, чем они закончились, не было ли осложнений в родах. Течение послеродового периода (не болела ли после родов). Сколько живых детей. Когда были последние роды. Сколько абортов было искусственных, самопроизвольных, на каком месяце беременности была прервана беременность; не болела ли после абортов, когда был последний аборт.

Секреторная функция

Есть ли бели, с какого времени их заметила, характер их (цвет, консистенция, запах) и количество; не раздражают ли наружные половые органы и кожу бедер.

Анамнез заболевания - Anamnesis morbi.

Когда и как началось данное заболевание и как оно развивалось: внезапно или постепенно, были ли при этом боли, локализация их и характер, температура, кровотечение и пр. Что могло привести к заболеванию (переохлаждение, физическое перенапряжение, перенесенный аборт, травма и т.д.). Сколько времени находилась в больнице или дома в постели, чем лечилась. Как в дальнейшем протекало заболевание, где и чем лечилась, каков был результат лечения. Если заболевание хроническое, следует уточнить, когда было последнее обострение.