Тема 40. Очеревина. Топографія органів черевної порожнини. Рентгенанатомія органів травної системи.

1. Актуальність теми. Очеревина характеризується високою чутливістю, в ній зосереджені велика кількість нервових клітин, які утворюють поверхневе нервове сплетіння. Знання будови очеревини, її топографії взаємовідношення з органами черевної і тазової порожнини необхідно студентам при вивчені топографічної анатомії, а також при лікуванні цих органів.

2. Конкретні цілі. На препаратах, таблицях, муляжах аналізувати поверхи черевної порожнини, лінії на передній черевній стінці. Визначити: порожнину очеревини, сумки, зв’язки, чепці, брижі, синуси, канали, закутки. Вивчити топографію верхнього поверху черевної порожнини.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція):

- з курсу біології: філогенез травної системи;

- з курсу анатомії: онтогенез травної системи;

4. Матеріали для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Теоретичні питання до заняття:

1. Очеревина, її будова, листки, порожнина очеревини?

2. Заочеревинний простір, його значення?

3. Похідні очеревини?

4. Покажіть зв'язки печінки, шлунку, селезінки, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози.

5. Яке значення має чепцевий отвір. Показати на препарати і назвати стінки цього отвору?

6. Топографія верхнього поверху очеревини

7. Охарактеризуйте межі середнього і нижнього поверхів очеревини?

8. Назвіть органи черевної порожнини, що покриті очеревиною, інтраперитонеально, мезоперитонеально, екстраперитонеально.

9. Яка різниця між черевною порожниною і очеревинною порожниною?

10. Покажіть зв'язки печінки, шлунку, селезінки, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози.

11. Яке значення має чепцевий отвір. Показати на препарати і назвати стінки цього отвору?

12. Покажіть на препараті брижі тонкої кишки.

13. Розкажіть і покажіть складки очеревини.

14. Як покриті очеревиною органи малого таза у чоловіків?

15. Назвіть заглибини очеревини малого таза у чоловіків та жінок.

16. Функції очеревини?

17. Розкажіть основні методи дослідження внутрішніх органів людини

4.2. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: робота з вологими препаратами, муляжами, вирішення тестових завдань та ситуаційних задач з бази «Крок-1»

4.3. Зміст теми заняття.

Очеревина (реritoneum) – серозна оболонка, яка вистилає стінки черевної порожнини і покриває органи. Очеревина характеризується високою чутливістю, в ній зосереджені велика кількість нервових клітин, які утворюють поверхневе нервове сплетіння. Черевна порожнина (саvitas abdominales) обмежена зверху діафрагмою, спереду та з боків - м'язами живота, ззаду - поперековими хребцями, квадратними м'язами попереку і клубово-поперековими м'язами.

Виділяють два листки: парієтальний і вісцеральний, між ними знаходиться щілиноподібний простір (порожнина очеревини). Порожнина очеревини (саvum реritonei) являє собою складну систему, щілиновидних просторів, заповнених незначною кількістю серозної рідини, яка зволожує поверхню серозної оболонки.

Порожнина очеревини у чоловіків цілком замкнута. У жінок є зв'язок з зовнішнім середовищем за допомогою отворів маткових труб, які відкриваються в очеревинну порожнину. Другим кінцем труби відкриваються в порожнину матки.

Відношення органів до очеревини:

• інтраперітонеально (шлунок, селезінка, тонка кишка, сліпа, поперечна, сигмоподібна, верхня третина прямої);

• мезоперітонеально (печінка, висхідна, низхідна ободові кишки, середня третина прямої кишки);

• екстраперітонеально (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нижня третина прямої кишки).

Зв’язки очеревини:

• серпоподібна, вінцева, права і ліва трикутні, кругла, венозна зв’язки печінки;

• печінково-ниркова;

• печінково-дванадцятипала;

• печінково-шлункова;

• шлунково-діафрагмальна;

• шлунково-селезінкова;

• шлунково-ободова;

• підвішуюча дванадцятипалу кишку (зв’язка Трейца).

Чепці:

• малий чепець: утворений печінково-дванадцятипалою і печінково-шлунковою зв’язками ;

• великий чепець: шлунково-ободова зв’язка: 2 листка йдуть вниз до входу в малий таз, потім підіймаються догори, приєднуються до брижи поперечної кишки і йдуть до задньої стінки черевної порожнини.

Брижі:

• брижа тонкої кишки (за винятком дванадцятипалої);

• брижа апендикса;

• брижа поперечної ободової кишки;

• брижа сигмоподібної кишки.

Утворення паріетальної очеревини:

• складки передньої стінки: серединна пупкова (облітерований урахус), присередня (вміщує пупкову артерію), бічна (вміщує нижні епігастральні артерії і вени);

• ямки передньої стінки: надміхурова, присередня пахвинна, бічна.

Поверхи черевної порожнини:

1. Верхній поверх – між діафрагмой і брижем поперечної ободової кишки.

В ньому знаходяться: шлунок, печінка, жовчний міхур, селезінка.

Сумки верхнього поверха:

• печінкова, обмежена зліва серпоподібною зв’язкою, містить праву частку печінки і жовчний міхур;

• передшлункова, обмежена праворуч серпоподібною зв’язкою, містить ліву частку печінки, шлунок, селезінку;

• чепцева, розташована позаду від малого чепця і шлунка.

Чепцевий отвір, сальниковий отвір (foramen epiploicum s. Winslovi), через який можна проникнути в щілиновидний простір позаду шлунка і малого чіпця - чепцеву сумку (bursa omentalis), обмежений:

• спереду – печінково-дванадцятипалою зв’язкою;

• позаду – печінково-нирковою зв’язкою;

• зверху – хвостатою часткою печінки;

- знизу – верхньою частиною дванадцятипалої кишки.

Основними функціями очеревини є:

- вироблення та всмоктування серозної рідини;

- бар'єрні (серозно-гематолімфатичного бар'єру волокнистого типу і серозно-гематолімфaтичного бар'єру клітинного типу).

Середній поверх розташований між брижем поперечної ободової кишки та входом в малий таз. В ньому знаходяться: тонка кишка, сліпа кишка, ободова кишка, сигмоподібна кишка.

Канали:

- правий бічний канал: при переході очеревини зі стінці на висхідну ободову кишку;

- лівий бічний канал: при переході очеревини зі стінці на низхідну ободову кишку.

Синуси:

- правий брижовий (замкнутий);

- лівий брижовий (сполучається з тазом).

Заглибини:

- верхня і нижня дванадцятипалокишкові;

- верхня і нижня клубово-сліпокишкові;

- засліпокишкова;

- міжсигмоподібні.

Нижній поверх – відповідає порожнині малого тазу. В ньому знаходяться: пряма кишка, сечовий міхур, матка.

У чоловіків у порожнині малого тазу очеревина утворює одну заглибину між сечовим міхуром і прямою кишкою (ехсаvatiо rectovesicalis), а у жінок є дві заглибини - між сечовим міхуром і маткою (ехсаvаtіо vesicouterina) і між пря­мою кишкою і маткою (ехсаvаtіо rectouterina), або Дугласів простір.

Області передньої стінки живота.

• епігастріум, права і ліва підреберні області;

• пупкова область, права і ліва бічні;

• лобкова, права і ліва пахвинні.

Основними методиками дослідження внутрішніх органів є рентгеноскопія та рентгенографія. Крім цього приміняються томографія, рентгенокімографія для реєстрації рухів органів. Без контрастування вивчаються порожнини носа, навколоносові пазухи, зуби, каміння жовчного та сечового міхура.

Контрастування порожнистих органів проводять водним розчином сірчанокислого барію (травний тракт), водними розчинами органічних сполук йоду (жовчні, сечові, статеві шляхи). Також приміняють кисень, повітря для введення в порожнисті органи.

При вивченні на рентгенограмах зубів відмічають вікові та індивідуальні особливості, стан коренів, коронок, альвеолярних відростків. При вивченні протоків слинних залоз проводять сіалографію.

Для дослідження глотки найбільш доступними є нижня частина рото глотки та гортаноглотка. Форма глотки лійкоподібна, звужена донизу, контури чіткі. Після проходження контрастної маси видні ямки надгортанника та грушоподібні кармани.

Стравохід досліджують в косих положеннях. На знімку він має вид інтенсивної повздовжньої тіні. У стравоході чітко просліджуються три фізіологічні звуження.

Шлунок досліджують в прямій проекції.

В дванадцятипалій кишці розрізняють цибулину, та всі відділи. Контуруються складки слизової оболонки.

Порожня та клубова кишки виглядають у виді петель. Контури чіткі з дрібною зазубреністю за рахунок складок слизової. Товста кишка заповнюється контрастом через 3-22 години, сліпа – 3-4 години, висхідна – 5-6, поперечна ободова – 10-12, в сигмоподібній накопичуються калові маси.

Печінка без контрастування має інтенсивну, однорідну, неправильної форми, чітку тінь.

Контрастування жовчних протоків має назву – холангіографія. При непрямій йодні препарати вводяться через рот. При прямій проводиться ін’єкція в печінку або жовчний міхур через черевну стінку, або при операціях

прямо в протоки.

Матеріали для самоконтролю.

Ситуаційні задачі:

1. Пострадавшему с колотой раной передней стенки желудка оказывается хирургическая помощь. В какое образование полости брюшины попало содержимое желудка?

A * Преджелудочную сумку

B Сальниковую сумку

C Печёночную сумку

D Левый мезентериальный синус

E Правый мезентериальный синус

2. Робітник звернувся за допомогою у лікарню з травмою живота. Півд час операції хірург виявив пошкодження задньої стінки шлунка. Через який отвір чепцевої сумки лікар обстежив задню стінку шлунка?

А. Чепцевий.*

В. Печінковий.

С. Підшлунковий.

D. Очеревний.

E. Брижовий.

3. Чоловік 40 років госпіталізований у хірургічне відділення з діагнозом – розрив селезінки. У якому анатомічному утворі буде накопичуватись кров?

А. Чепцевій сумці.

В. Печінковий.

С. Передшлунковій сумці.*

D. Прямокишково-міхуровій заглибині.

E. Правому бічному каналі.

4. У жінки 28 років виявлена позаматкова вагітність. У яку заглибину або простір очеревини можливе попадання рідини?

А.прямокишково-маткова; *

В.міхурово-маткова;

С.правий брижовий синус;

D. лівий брижовий синус;

E. міхурово-прямокишковий.

5. Для уточнення діагнозу жінці необхідно провести пункцію Дугласового простору (прямокишково-маткова заглибина). Де потрібно провести прокол стінки піхви?

1. задня частина склепіння;*

2. передня частина склепіння;

3. права бічна частина склепіння;

4. ліва бічна частина склепіння;

5. передня стінка піхви.

6. Юнака 18-ти років доставлено в лікарню з ознаками внутрішньої кровотечі. Під час гри в футбол отримав удар в ділянці лівого підребер’я. Ушкодження якого з органів, що проектуются в дану ділянку, може спричинити сильну кровотечу.

A *D. Lien

B Cauda pancreatis

C Fundus ventriculi

D Flexura coli sinistra

E Ren sinistra

7. До лікарні доставлено пораненого вогнепальною зброєю з сильною кровотечею. При огляді хірургом установлено, що кульовий канал пройшов через передню стінку живота, склепіння шлунка і вийшов на рівні ІХ ребра по лівій серединній пахвинній лінії. Який орган постраждав разом з пораненням шлунка?

A *Селезінка

B Ліва нирка

C Підшлункова залоза

D Поперечна ободова кишка

E Ліва частка печінки

8. При ревизии полости брюшины у больного по поводу перитонита обнаружен ограниченный гнойник у корня брыжейки сигмовидной кишки. В каком образовании брюшины находится гнойник?

A * Межсигмовидная ямка

B Правый брыжеечный синус

C Правый боковой канал

D Левый боковой канал

E Левый брыжеечный синус

9. Жінку госпіталізовано в клініку з симптомами гострого живота. При обстеженні виникла підозра на позаматкову вагітність. Яке з анатомічних утворень таза необхідно пропунктувати для підтвердження вірного діагнозу?

A *Excavatio rectouterina

B Excavatio vesicouterina

C Excavatio rectovesicalis

D Fossa ischiorectalis

E Processus vaginalis peritonei

10. Больному поставлен диагноз: панкреатит. В какой области передней стенки живота можно пропальпировать воспаленный орган?

A *Эпигастральной и левом подреберье

B Эпигастральной и правом подреберье

C Левой боковой

D Пупочной

E Правой боковой

11. У больной 53-х лет в результате тупой травмы живота диагностирован разрыв печени. В каком образовании полости брюшины соберется излившаяся кровь?

A * Прямокишечно-маточном углублении

B Пузырно-маточном углублении

C Правом брыжеечном синусе

D Сальниковой сумке

E Левом брыжеечном синусе

12. У жінки 28 років виявлена позаматкова вагітність, яка ускладнилася розривом маткової труби. У який простір очеревини можливе попадання крові?

A *Прямокишково - матковий

B Міхурово - матковий

C Правий брижовий синус

D Лівий брижовий синус

E Міжсигмовидний синус

Рекомендована література.

1. В.Г.Ковешников «Анатомія людини» Луганськ, 2005, Т.2, -с 78-87.

2. М.Р.Сапин «Анатомия человека» , Москва, «Медицина», 1986, Т.2, -с.53-59.

3. М.Г.Привес «Анатомия человека» , С.П. издательство «Гиппократ», 1998, -с. 288-292.

4. Синельников Р.Д. Атлас «Анатомия человека» , Т.2, -с. 97-114.