Тема 19-20. З’єднання кісток поясу нижньої кінцівки. З’єднання кісток вільної нижньої кінцівки.

1. Актуальність теми. Знання вікових особливостей, аномалій розвитку і з’єднань кісток поясу та вільної нижньої кінцівки має велике значення для лікарів багатьох фахів у їх медичній практиці.

2. Конкретні цілі. Проаналізувати типи з’єднань поясу та вільної нижньої кінцівки . Скласти схему опису відповідних суглобів. .

3. Базові знання, вміння, навички (міждисциплінарна інтеграція):

- з курсу біології: філогенез кісткової системи філогенез кісткової системи та системи з’єднань;

- з курсу анатомії: знати відділи скелету поясу та вільної нижньої кінцівки ;

- для подальшого вивчення тем: лікарям усіх спеціальностей, особливо невропатологам, нейрохірургам, травматологам, стоматологам для розуміння розвитку етапів захворювань у клінічній практиці.

4. Матеріали для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Теоретичні питання до заняття:

1. Назвіть неперервні з’єднання тазу

2. Будова крижово-клубового суглобу

3. Будова лобкового симфізу, статеві особливості

4. Загальний план будови тазу

5. Будова малого тазу

6. Розміри великого тазу у жінок?

7. Розміри малого тазу у жінок?

8. Назвіть вікові та статеві особливості тазу

9. Будова кульшового суглоба

10. Назвати і показати основні частини колінного суглоба.

11. Назвати і показати внутрішньосуглобові допоміжні апарати колінного суглоба.

12. Назвати основні рухи в колінному суглобі і виконати їх.

13. Назвати і показати основні частини надп’ятково-гомілкового суглоба.

14. Назвати і показати основні частини анатомічних суглобів стопи.

15. Назвати і виконати основні рухи стопи.

16. Назвати і показати хірургічні суглоби стопи.

4.2. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: робота з кістковими та вологими препаратами, муляжами, вирішення тестових завдань та ситуаційних задач з бази «Крок-1»

4.3. Зміст теми заняття. 1. З'єднання тазового пояса (articulationes cinguli membri inferioris):

Неперервні з'єднання тазового пояса: затульна мембрана (membrаna obturatoria) – закриває затульний отвір і перетворює затульну борозну в одноімен-ний канал (canalіs obturatorius); крижово-горбова зв'язка (ligamentum sacrotuberalе); між крижовою кісткою та сідничим горбом, перетворює малу сідничу вирізку в малий сідничий отвір (foramen ischiаdicum minus); крижово-остьова зв'язка (ligamentum sacrospinаle) - між крижовою кісткою і сідничою остю, перетворює велику сідничу вирізку у великий сідничий отвір (foramen ischiаdicum mаjus);

Напівперервні з’єднання: лобковий симфіз (symphysis pubica) - хрящове з'єд­нання. Між лобковими кістками (їх симфізіальними поверхнями) розміщений хрящовий міжлобковий диск (discus іпterpubicus). Іноді у жінок цей диск має щілину.

Перервні з'єднання - парний крижово-клубовий суглоб (articulаtio sacroiliаca). Особливості основних елементів: суглобовими поверхнями є вушкоподібна поверхня крижової кістки та одноіменна поверхня клубової кістки. Допоміжні елементи: суглобовий диск; передні та задні крижово-клубові зв'язки (ligamenta sacroilidca ventrdlia et dorsdlia).

Тип суглоба - простий. За формою суглоб плоский. Функція: рухи обмежені.

2. З'єднання кісток вільної нижньої кінцівки (articulationes membri interioris liberi):

1. Кульшовий суглоб {articulаtio coxae). Особливості основних елементів: суглобовими поверхнями є кульшова западина і головка стегнової кістки. Допоміжні елементи: суглобова (кульшова) губа (labrum acetabulare) розміщена по краю кульшової западини, збільшує суглобову поверхню (конгруентність суглоба); зв'язка головки стегнової кістки (ligamentum capitis femoris) - внутрішньокапсульна, в цій зв'язці проходить артерія, яка кровопостачає головку стегнової кістки; поперечна зв'язка кульшової западини {ligamentum transversum acetdbuli) - внутрішньокапсульна, доповнює суглобову губу; клубово-стегнова зв'язка (ligamentum iliofemorаle); сідничо-стегнова зв'язка (ligamentum ischiofemorаle); лобково-стегнова зв'язка (ligamentum pubofemoralе)', коловий пояс {zona orbicularis).

Останні чотири зв'язки вплітаються в суглобову капсулу. Коловий пояс розміщений перпендикулярно до трьох попе­редніх зв'язок, кожна з яких йде від відповідної частини тазової кістки. Тип суглоба - простий, За формою суглоб чашоподібний. Функція - триосьовий: навколо фронтальної осі відбувається згинання і розги­нання; навколо сагітальної осі - відзедення і приведення, навколо вертикальної осі - обертання; можливий також коловий рух.

2. Колінний суглоб (articulаtio genus). Суглобовими поверхнями є виростки стегнової кістки, верхні суглобові поверхні великогомілкової кістки, наколінок, наколінкова поверхня стегнової кістки.

Синовіальна мембрана капсули утворює складки. Найваж­ливіші з них:

• парні крилоподібні складки (plicae alаres), які починаються від наколінка і прямують у суглобову порожнину між стегновою, великогомілковою кістками і наколінком;

• непарна піднаколінкова синовіальна складка (plica synoviаlis infrapatellаris), яка починається від наколінка і прямує вниз до переднього міжвиросткового поля.

Колінний суглоб має також декілька синовіальних сумок (bursae synoviаles), розміщених між сухожилками м'язів. Деякі синовіальні сумки сполучаються зі суглобовою порожниною, збільшуючи її об'єм. Основні синовіальні сумки:

наднаколінкова (bursa suprapatellаris) - розміщена між стегновою кісткою і сухожилком 4-голового м'яза; глибока піднаколінкова сумка (bursa infrapatellаris profunda) - лежить між зв'язкою наколінка і великогомілко­вою кісткою; підколінний закуток (recessus subpopliteus) - під сухожилком підколінного м'яза; підсухожилкова сумка кравецького м'яза (bursa subtendinea m. sartorii) - знаходиться біля місця прикріплення сухожилка кравецького м'яза; підшкірна переднаколінкова сумка (bursa subcutаnea prepatellаris) - знаходиться на передній поверхні колінного суглоба на рівні наколінка.

Допоміжні елементи: медіальний меніск (meniscus mediаlis); латеральний меніск (meniscus lateralis). Медіальний меніск має півмісяцеву форму, латеральний - ширший, трикутної форми; поперечна зв'язка коліна (ligamentum transversum genus) - внутрішньокапсульна, з'єднує медіальний і латеральний меніски між собою; передня і задня схрещені зв'язки коліна (ligamenta cruciаta genus anterius et posterius) - внутрішньокапсульні; передня зв'язка йде від медіальної поверхні латерального виростка стегнової кістки до переднього між виросткового поля великогомілкової кістки, задня - від латеральної поверхні медіального виростка до заднього між виросткового поля; великогомілкова колатеральна зв'язка (ligamentum collaterаle tibiаle) - між медіальним надвиростком стегнової кістки і медіальним краєм великогомілкової кістки; малогомілкова колатеральна зв'язка (ligamentum collaterаle fibulаre) - від латерального надвиростка стегнової кістки до головки малогомілкової кістки; коса підколінна зв'язка (ligamentum popliteum obliquum) - між медіальним виростком великогомілкової кістки і латеральним виростком стегнової кістки; дугоподібна підколінна зв'язка (ligamentum popliteum arcuаtum) - йде від головки малогомілкової кістки і латерального надвиростка стегнової кістки до задньої поверхні великогомілкової кістки; зв'язка наколінка (ligamentum patellae) - між верхівкою наколінка і горбистістю великогомілкової кістки. Останні 5 зв'язок вплітаються в суглобову капсулу.

Тип суглоба -- комплексний. За формою суглоб виростковий. Функція - двоосьовий: навколо фронтальної осі відбувається згинання і розгинання; навколо вертикальної осі - обертання (при зігненому коліні).

2. Великомалогомілковий суглоб (articulаtio tibiofibulаris). Суглобовими поверхнями є малогомілкова суглобова поверхня великогомілкової кіст­ки і головка малогомілкової кістки.

Допоміжні елементи: - передня і задня зв'язки головки малогомілкової кістки (ligamenta capitis fibulae anterius et posterius) - вплітаються в капсулу суглоба.

Тип суглоба - простий. За формою суглоб плоский. Функція: рухи обмежені.

3. Між кістками гомілки є неперервні з'єднання (синдесмози):

• міжкісткова мембрана гомілки (membrаna interossea cruris); великомалогомілковий синдесмоз (syndesmosis tibiofibulаris), який складається з передньої та задньої великомалогомілкових зв'язок.

4. Гомілковостопний, або надп'ятково-гомілковий суглоб (articulatio talocrurаlis). Суглобовими поверхнями є нижня суглобова поверхня великогомілкової кістки, ме­діальна і латеральна кісточки, блок надп'яткової кістки. Допоміжні елементи: медіальна (дельтоподібна) зв'язка (ligamentum mediаle,s. deltoideum) - йде від медіальної кісточки до човноподібної, надп'яткової та п'яткової кісток; передня надп'ятково-малогомілкова зв'язка (ligamentum talofibulare anterius); задня надп'ятково-малогомілкова зв'язка (ligamentum talofibulare posterius); п'ятково-малогомілкова зв'язка (ligamentum calcaneofibulаre).

Тип суглоба - складний. За формою суглоб блокоподібний.

Функція - одноосьовий: навколо фронтальної осі відбу­вається згинання (стопа стає на пальці, п'ятка підіймається) і розгинання (стопа стає на п'ятку).

5. Поперечний суглоб заплесни (articulatio tarsi transversa) - суглоб Шопара - складається з двох частин:

• п'ятково-кубоподібного суглоба (articulatio calcaneocuboidea);

• надп'ятково-човноподібного суглоба (articulatio talonaviculаris).

Суглобовими поверхнями є суглобові поверхні п'яткової, кубоподібної, надп'яткової та човноподібної кісток.

Допоміжні елементи - зв'язки, серед яких особливо важ­ливою є роздвоєна зв'язка (ligamentum bifurcаtum). Остан­ня починається на п'ятковій кістці і поділяється на дві зв'язки: п'ятково-човноподібну (ligamentum calcaneonavi-culаre) і п'ятково-кубоподібну (ligamentum calcaneocuboideum). Роздвоєну зв'язку називають ключем Шопарівського суглоба, бо при розсіченні її суглоб розпадається. Тип суглоба - комбінований.

За формою суглоб п'ятково-кубоподібний плоский, а надп'ятково-човноподібний - кулястий.

Функція - одноосьовий: навколо сагітальної осі відбу­вається приведення (при цьому піднімається медіальний край стопи) і відведення (при цьому піднімається латераль­ний край стопи).

6. Заплесно-плеснові суглоби (articulationes tarsometatаrseae) - суглоби Лісфранка. Особливості основних елементів: суглобовими поверхнями є кубоподібна, клиноподібні кістки і основи плеснових кісток. Допоміжні елементи: тильні та підошовні заплесно-плеснові зв'язки (lіgаmenta tarsometatarsea dorsalia et plantaria); міжкісткові клино-плеснові зв'язки (ligamenta cuneometatаrsea interossea).

Тип - суглоби комбіновані. За формою вони плоскі. Функція - рухи обмежені.

7. Міжплеснові суглоби (articulationes intermetatаrseae). Суглобовими поверхнями є основи плеснових кісток. Допоміжні елементи: зв'язки.

Суглоби комбіновані, плоскі, рухи в них обмежені. Суглоби заплесна, заплесно-плеснові суглоби, міжплеснові суглоби формують тверду основу стопи. Кістки стопи, з'єд­нуючись між собою, утворюють п'ять поздовжніх склепінь і одне поперечне склепіння. Всі поздовжні склепіння почи­наються на п'ятковій кістці і проходять вздовж плеснових кісток, поперечне склепіння формується на рівні найвищих точок поздовжніх склепінь. Склепіння стопи втримуються зв'язками (пасивні "затяжки" склепінь стопи) і м'язами (активні "затяжки" склепінь стопи). При послабленні "за­тяжок" склепіння стопи опускаються і розвивається плоска стопа.

8. Плесно-фалангові суглоби (articulationes metatarsophalаngeae). Суглобовими поверхнями є головки плеснових кісток і основи проксимальних фаланг. Допоміжні елементи: зв'язки.

Кожний з цих суглобів простий, кулястий, триосьовий (рухи типові для кулястих суглобів).

9. Міжфалангові суглоби (articulationes interphаlangeae). Суглобовими поверхнями є блок проксимальної фаланги і основа середньої фаланги, блок середньої фаланги і основа дистальної фаланги. Допоміжні елементи: зв'язки.

Матеріали для самоконтролю.

Ситуаційні задачі.

1. Жінка похилого віку, госпіталізована з скаргами на різкий біль, набряк в ділянці правого кульшового суглобу, що з'явилася після падіння. При огляді: стегно приведене всередину, рухи в кульшовому суглобі порушені. Перелом, якої кістки або її частині визначив лікар?

A *шийка стегнової кістки

B тіло стегнової кістки

C виростки стегнової кістки

D лобкова кістка

E сіднича кістка

2. У больной 70 лет диагностирован перелом шейки левой бедренной кости с разрывом связки головки бедренной кости. Ветвь какой артерии повреждена?

A * Запирательной

B Бедренной

C Наружной подвздошной

D Нижней ягодичной

E Внутренней половой

3. У вагітної жінки 29 р., лікар-акушер визначив розміри таза. За допомогою циркуля була виміряна відстань між двома верхніми передніми клубовими остями. Який розмір великого таза був визначений?

A *distantia spinarum

B distantia cristarum

C distantia trochanterica

D conjugata vera

E conjugata anatomica

4. Чоловік 45 років, впавши на праве коліно, відчув різкий біль в суглобі. При огляді: сильний набряк на передній поверхні колінного суглоба, при рухах чутний хрускіт. Яка кістка пошкоджена?

A. Наколінок.

B. Шийка стегнової кістки.

C. Лівий надвиросток стегнової кістки.

D. Правий надвиросток стегнової кістки.

E. Головка малогомілкової кістки.

5. При медичному обстеженні у військкоматі у хлопця 18 років виявлено опускання головки таранної кістки, що привело до плоскостопості. Із слабкістю якої зв'язки стопи це пов'язано?

A. Підошовної клино-кубовидной зв'язки.

B. Таранно-човноподібної зв'язки.

C. Підошовної п’ятково-човноподібної зв'язки.

D. Міжкісткової клино-кубовидной зв'язки.

E. Роздвоєної зв'язки.

6. У хворого на цукровий діабет розвинулася волога гангрена стопи. Йому показана ампутація в ділянці поперечного суглоба передплесна (суглоба Шопара). Яку ключову зв'язку повинні пересікти хірурги для вичленення в даному суглобі?

A. Lig. talocalcaneum laterale.

B. Lig.cuneocuboideum dorsale.

C. Lig.bifurcatum.

D. Lig. mediеle.

E. Lig. talocalcaneum interosseum.

7. Дитина 6-ти років унаслідок падіння на гострий предмет, отримала травму м'яких тканин між мало- і великогомілкової кістками. Який вид з'єднання пошкоджений?

A. Зв'язка.

B. Шво.

C. Мембрана.

D. Джерельце.

E. Вбивання.

8. У спортсменів нерідко спостерігається пошкодження менісків колінного суглоба. При якому механізмі травми може відбутися розрив медіального і латерального менісків?

A. При розриві колатеральних зв'язок.

B. При розриві хрестоподібних зв'язок.

C. При пошкодженні зв'язок підколінної ямки.

D. При вивихах гомілки.

E. Розрив медіального меніска при ротації гомілки кнаружи, латерального, - кнутри.

Рекомендована література.

1. В.Г.Ковешников «Анатомія людини» Луганськ, 2005, Т.1, -с. 110-116, 166-168.

2. М.Р.Сапин «Анатомия человека» , Москва, «Медицина», 1986, Т.1, -с. 75-86.

3. М.Г.Привес «Анатомия человека» , С.П. издательство «Гиппократ», 1998, -с. 98-99, 104-107.

4. Синельников Р.Д. Атлас «Анатомия человека» , Т.1, -с. 150-151.