Тема 15. Вчення про з’єднання кісток. Класифікація, види з’єднань. З’єднання між хребцями. Хребтовий стовп в цілому. Вигини хребтового стовпа. Грудна клітка в цілому.

1. Актуальність теми. Знання вікових особливостей, аномалій розвитку і з’єднань кісток має важливе значення для лікарів багатьох фахів у їхній медичній практиці.

2. Конкретні цілі. Скласти класифікацію з`єднань. Проаналізувати план будови та класифікацію суглобів. Пояснити види з’єднань хребтового стовпа, грудної клітки. Знати вигини хребтового стовпа, час їх формування. Знати форми грудної клітки в залежності від конституції людини. Знати аномалії розвитку і патологію хребтового стовпа, грудної клітки.

3. Базові знання, вміння, навички (міждисциплінарна інтеграція):

- з курсу біології: філогенез кісткової системи філогенез кісткової системи та системи з’єднань;

- з курсу анатомії: знати відділи скелету хребта;

- для подальшого вивчення тем: лікарям усіх спеціальностей, особливо невропатологам, нейрохірургам, травматологам, стоматологам для розуміння розвитку етапів захворювань у клінічній практиці.

4. Матеріали для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Теоретичні питання до заняття:

1. Класифікація з'єднань кісток по розвитку, будові і функції.

2. Класифікація безперервних з'єднань кісток.

3. Що таке синдесмозы і які з'єднання до них відносяться?

4. Напівсуглоб. Особливості будови, приклади.

5. Що таке диартрозы? Основні елементи суглобів.

6. Допоміжні елементи суглобів.

7. Що таке внутрішньосуставні хрящі, їх види?

8. Класифікація суглобів по кількості вісей руху (біомеханічна класифікація).

9. Класифікація суглобів за формою суглобових поверхонь.

10. Класифікація суглобів по кількості суглобових поверхонь: простій, складний, комплексний і комбіновані суглоби.

11. Схема опису суглобів.

12. Хребетний стовп, його відділи, вигини. Функції хребетного стовпа, його вигинів.

13. Назвати і показати основні частини реброво-хребцевого суглоба.

14. Назвати і показати види рухів у реброво-хребцевому суглобі.

15. Назвати і показати основні частини грудинно-ребрового суглоба і види рухів.

16. Назвіть, які кістки обмежують стінки та верхній і нижній отвори грудної клітки.

17. Назвати форми грудної клітки залежно від типів статури, практичне значення.

18. Назвати кісткові орієнтири на грудній клітці для підрахунку хребців і ребер.

4.2. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: робота з вологими препаратами, муляжами, вирішення тестових завдань та ситуаційних задач з бази «Крок-1»

4.3.Зміст теми заняття. З'єднання (зчленування) кісток - articulаtio. Розвиток. На 6-7-му тижні між хрящовими моделями кісток відбувається концентрація мезенхіми. Далі розвиток з'єднань кісток іде двома шляхами:

1. утворення з мезенхіми фіброзної або хрящової тканини (розвиток неперервного з'єднання кісток);

2. розрідження мезенхіми (розвиток перервного з'єднання кісток).

Класифікація:

І. Неперервне з'єднання - синартроз (synarthrosis):

1.1. Фіброзне з'єднання (articulаtio fibrosa):Синдесмоз (syndesmosis) - з'єднання кісток за допомогою зв'язок і мембран; шво (sutura) - з'єднання кісток черепа; вклинення (gomphosis) – зубоальвеолярне з'єднання.

1.2. Хрящове з'єднання (articulаtio cartilaginea) - синхондроз (synchondrosis): постійне; тимчасове;

ІІ. напівсуглоб (hemiarthrosis), симфіз - лобковий сим­фіз - неперервне хрящове з'єднання, э щілина у міжлобкового диску (зустрічається лише у 40 відсотків жінок) - це лише особливість диску, а не порожнина.

1.3. Кісткове з'єднання (articuldtio ossea) – синостоз (synostosis).

II. Перервне з'єднання - діартроз (diarthrosis).

Перервним з'єднанням є суглоб.

Суглоб (articuldtio, s. arthron) - це орган, який має основні та допоміжні елементи.

Основні елементи (обов'язково присутні в кожному суглобі): суглобові поверхні (faсіes articulаris); суглобовий хрящ (cartilаgo articulаris); суглобова капсула (cаpsula articulаris); суглобова порожнина (cаvitas articulаris); синовіальна рідина (synovia).

Допоміжні елементни (можуть бути в суглобі, а можуть і не бути): суглобовий диск (discus articulаris); суглобовий меніск (meniscus articulаris); суглобова губа (labrum articulare); зв'язка (ligamentum) - позакапсульна; капсульна; внутрішньокапсульна.

Суглоби поділяються (класифікуються) на 4 типи:

I. Простий суглоб (articulаtio simplex) - одна пара суглобових поверхонь.

II. Складний суглоб (articulаtio composita) - дві і більше пар суглобових поверхонь.

3. Комплексний суглоб (articulаtio complexa) – суглобова порожнина розділена диском або меніском на частини (поверхи, відділи).

4. Комбінований суглоб (articulаtio combinаta) - анатомічно окремі суглоби спільно виконують рух.

Залежно від форми суглобових поверхонь, розрізняють наступні форми (види) суглобів:

1. Блокоподібний суглоб (ginglymus).

2. Спіральний суглоб (articulаtio spiralis).

3. Циліндричний суглоб (articulаtio trochoidea).

4. Еліпсоподібний суглоб (articulаtio ellipsoidea).

5. Виростковий суглоб (articulаtio bicondylаris),

6. Сідлоподібний суглоб (articulаtio sellаris).

7. Кулястий суглоб (articulаtio spheroidea).

8. Чашоподібний суглоб (articulаtio cotylica).

9. Плоский суглоб (articulаtio plana).

За функцією розрізняють: одноосьовий суглоб - рухи відбуваються навколо 1-ї осі (форми 1-3); двоосьовий суглоб - рухи відбуваються навколо 2-х осей (форми 4-6); триосьовий суглоб - рухи відбуваються навколо 3-х осей (форми 7-9).

План вивчення суглоба:

Назва суглоба (укр. і лат.).

Основні елементи суглоба: суглобові поверхні, суглобовий хрящ, суглобову капсулу.

3. Допоміжні елементи суглоба

4. Тип суглоба.

5. Форма суглоба.

6. Функція суглоба (продемонструвати на скелеті і на живій людині (можна на собі), які рухи навколо яких осей і в яких площинах відбуваються).

Можливі рухи: згинання (flexio) і розгинання (extensio) - переважно навколо фронтальної осі у сагітальній площині; відведення (abductio) і приведення (adductio) - переважно навколо сагітальної осі у фронтальній площині; обертання (rotаtio) - переважно навколо вертикальної осі у горизонтальній площині.

З'єднання кісток тулуба (articulationes trunci)

З'єднання хребців:

1.1. Тіла хребців з'єднуються неперервно за допомо­гою міжхребцевих дисків (discus intervertebralis), а також передньої поздовжньої зв'язки (ligamentum longitudinale anterius), яка йде по передній поверхні тіл хребців і запо­бігає перерозгинанню хребта, і задньої поздовжньої зв'язки (ligamentum longitudinale posterius), яка йде по задній по­верхні тіл хребців і запобігає надмірному згинанню хребто­вого стовпа. Міжхребцевий диск - це волокнисто-хрящова пластинка, на периферії якої є фіброзне кільце (anulus fibrosus), а у центрі - драглисте ядро (nucleus pulposus). Внаслідок еластичності диску (ядро пружинить) хребтовий стовп амортизує при ходьбі та бігу.

2. Дуги хребців з'єднуються неперервно за допомо­гою жовтих зв'язок (ligamenta flаva).

3. Остисті відростки з'єднуються неперервно міжостьовими зв'язками (ligamenta interspinalia), які виходять за межі остистих відростків і формують надостьову зв'язку (ligamentum supraspinale). В ділянці шиї остання потовщується і називається карковою зв'язкою (ligamentum nuchae).

4. Поперечні відростки з'єднуються неперервно міжпоперечними зв'язками (ligamenta intertransversaria).

5. Суглобові відростки з'єднуються перервно – за допомогою суглобів:

Міжхребцевий суглоб (articulatio intervertebralis). Особливості основних елементів: суглобовими поверхнями є нижній суглобовий відросток верхнього хребця і верхній суглобовий відросток нижнього хребця. Тип суглоба - комбінований. Форма суглоба - плоский.

Функція - суглоб триосьовий, найбільш рухомий шийний і поперековий відділи хребетного стовпа, де відбуваються всі можливі рухи.

Хребет, хребтовий стовп (соluтпа vertebralis)

Сукупність всіх хребців формує хребет, або хребтовий стовп. Сукупність хребцевих отворів формує хребтовий канал {canаlis vertebrаlis), в якому ле­жить спинний мозок. З розвитком дитини йде форму­вання вигинів хребта, а саме, коли дитина починає підіймати голову, формується вигин в шийному відділі хребта опуклістю вперед (шийний лордоз), коли дитина починає сидіти і ходити, формується вигин опуклістю впе­ред у поперековому відділі (поперековий лордоз), а в грудному та крижовому відділах залишається вигин опуклістю назад (кіфоз). Таким чином, форма хребта зумовлена вертикальним положенням тіла.

2. З'єднання ребер з грудиною:

- І ребро з грудиною з'єднується неперервно (синхондроз).

- II-VII ребра з грудиною з'єднуються перервно, утворюючи суглоби:

Грудинно-реберний суглоб (articulatio sternocostalis). Особливості основних елементів: суглобовими поверхнями є реберна вирізка і реберний хрящ. Допоміжні елементи: внутрішньосуглобова грудинно-реберна зв'язка (ligamentum sternocostale intraarticulare); променисті грудинно-реберні зв'язки (ligamenta sternocostalia radiata). Ці зв'язки формують мембрану грудини (membrana sterni). Тип суглоба - комбінований. Форма суглоба - плоский. Функція - суглоб триосьовий, але рухи обмежені.

III. З'єднання ребер між собою: ребра з'єднуються між собою неперервно зовнішньою та внутрішньою міжреберними мембранами (membranae inter-costales externa et interna).

IV. З'єднання ребер з хребтом: з'єднання ребер з хребтом (articulatio costovertebralis) перервне, складається з 2-х суглобів:

- Суглоб головки ребра (articulаtio capitis costae). Особливості основних елементів: суглобовими поверхнями є головка ребра та реберні ямки на тілі хребця. Допоміжні елементи: промениста зв'язка головки ребра (ligamentum capitis costae radiаtum); внутрішньосуглобова зв'язка головки ребра (ligamentum capitis costae intraarticulare). Тип суглоба - комбінований. За формою суглоб плоский. Функцію виконує з наступним суглобом.

- Ребернопоперечний суглоб (articulаtio costotransversаria). Особливості основних елементів: суглобовими поверхнями є горбок ребра та реберна ямка поперечного відростка.Допоміжні елементи: -ребернопоперечна зв'язка (ligamentum costotransversаrіит). Тип суглоба - комбінований. За формою суглоб плоский. Функцію виконує з попереднім суглобом, а саме відбувається обертання (підіймання та опускання) ребер навколо осі, проведеної через шийку ребра.

Форми грудної клітки. Загальний план будови: форма зрізаного конуса, верхня та нижня апертури, міжреброві простори, співвідношення передньо-заднього розмірів складає 2:3. Має стінки: передню, бічні, задню.

Умовні лінії зовнішньої поверхні:

- передня серединна;

- пригруднинна;

- груднинна;

- середньоключична;

- передня пахвова;

- середня пахвова;

- задня пахвова;

- лопаткова;

- прихребтова;

- задня серединна.

Умовні лінії використовуються при визначенні границь серця, легенів.

Відрізняють наступні види грудної клітки:

• астенічний (доліхоморфний тип) – грудна клітка плоска, довга, підребровий кут гострий, експіраторна;

• нормостенічний (мезоморфний тип) – грудна клітка циліндрична, підребровий кут до 90 градусів;

• гіперстенічний (брахіоморфний тип) – грудна клітка бочкоподібна, коротка, кут більше 90 градусів, інспіраторна.

Форми грудної клітки впливають на нормальне розміщення та границі легень, серця.

Аномалії кісток тулуба.

1. Гібус (горб) – патологічний кіфоз (частіше туберкульозного походження).

2. Сколіози – бокові вигини, частіше всього набуті.

3. Асиміляція атланта, люмбалізація, сакралізація, спіна біфіда.

4. Класифікація аномалій грудної клітки:

• вроджені аномалії – чіткої класифікації не мають;

• внаслідок захворювань: рахіт – «реброві крила», «куряча грудь», «грудь чоботаря»; бронхіальна астма, емфізема – бочкоподібна грудь;

• професійні порушення: бочкоподібна грудь у склодувів, оперних співаків.

Матеріали для самоконтролю.

Ситуаційні задачи.

1. У пацієнта діагностовано компресійний перелом поперекового хребця. При цьому різко збільшилась кривизна лордозу поперекового відділу хребта. З ушкодженням якої зв’язки може супроводжуватись така зміна кривизни хребтового стовпа?

A *Передня поздовжня зв’язка

B Задня поздовжня зв’язка

C Жовта зв’язка

D Клубово-поперекова зв’язка

E Міжостиста зв’язка

2. При рентгенологічному обстеженні у дитини 7 років виявлено шийне ребро. Це:

А. Норма.

Б. Патологія.

В. Вада розвитку.*

Г. Варіант розвитку.

Д. Посттравматичне утворення.

3.У пацієнта діагностовано компресійний перелом поперекового хребця. При цьому різко збільшилась кривизна лордозу поперекового відділу хребта. З ушкодженням якої зв’язки може супроводжуватись така зміна кривизни хребтового стовпа?

A *Передня поздовжня зв’язка

B Задня поздовжня зв’язка

C Жовта зв’язка

D Клубово-поперекова зв’язка

E Міжостиста зв’язка

4.Під час проходежння медкомісії у пацієнта 25 років виявлен патологічний тип грудної клітки. При цьому поперечні розміри зменшені, а грудина виступає вперед. Визначити тип грудної клітки.

A *Килевидная грудная клетка

B Воронкообразная грудная клетка

C Плоская грудная клетка

D Цилиндрическая грудная клетка

E Бочкообразная грудная клетка

5. У хворого необхідно зробити пункцію порожнини плеври. В якій частині міжреберного простору провести голку?

A * В нижній частині міжреберного простору, по верхньому краю ребра.

B Посередині міжреберного простору на рівній віддалі від країв сусідніх ребер.

C У верхній частині міжреберного простору, по нижньому краю ребра.

D У задній частині міжреберного простору, по нижньому краю ребра.

E В передній частині міжреберного простору, посередині віддалі між краями сусідніх ребер

Література.

1. В.Г.Ковешников «Анатомія людини» Луганськ, 2005, Т.1, -с. 123-129,.

2. М.Р.Сапин «Анатомия человека» , Москва, «Медицина», 1986, Т.1, -с. 98-104.

3. М.Г.Привес «Анатомия человека» , С.П. издательство «Гиппократ», 1998, -с. 82-99, 124-127.

4. Синельников Р.Д. Атлас «Анатомия человека» , Т.1, -с. 156-161.