№1.

1.Ймовірний термін вагітності 38-39 тиж., ПМП 3900г.( вираховуємо, перемноживши ОЖ і ВДМ.)

2.Враховуючи ПМП ~3900г при тазовому передляганні рекомендований кесарів розтин у плановому порядку.

3.Щоб визначити положення, позицію плода використовуємо І, ІІ прийоми Леопольда: в умові задачі – повздовжнє положення,І позиція ,задній вид.

Серцебиття плода вислуховуємо зліва вище пупка.

Тазове передлежання плоду.

№2

1. Передбачувана дата пологів – 01.10.12р. ( визначаємо віднявши від дати ОМ 3 місяці і додаєм 7 днів).

Допологова відпустка – 23.07.12р.-видається в 30 тижнів вагітності.

-. 23.07.12р.

-. 23.07.12р.

2. Термін вагітності на час огляду 26тиж.

3. Визначення обводу живота і висоти стояння дна матки.

Мета: Динамічне спостереження за прогресуванням вагітності.

Взяти необхідний інструментарій. Сантиметрова стрічка.

1)Положення вагітної.

Вагітна лежить на спині з оголеним животом, витягнутими ногами.

2)Вимірювання обводу живота.

Визначають найбільший обвід живота сантиметровою стрічкою: ззаді на рівні бокових кутів ромба Міхаеліса, а спереді на рівні пупка.

3).Висоту стояння дна матки

Визначають правою рукою, фіксують кінець сантиметрової стрічки на верхньому краї середини симфізу, ребром кисті лівої руки натягують сантиметрову стрічку по білій лінії живота через пупок до дна матки. В одному і другому випадку на сантиметровій стрічці знаходять шукану величину.

4)Інформативні дані.

Обвід живота: у 32 тижні вагітності – 80-85 см, у 36 тижнів вагітності – 90 см, у 40 тижнів вагітності – 96-100 см.

№3.

1. Вагітність 39 тиж. Пологи І, І період пологів.

Тактика акушерки: направити вагітну до пологового будинку.

2. Про початок пологів свідчить поява регулярних переймоподібних болей по 20-25 сек,з проміжками 8-10 хв., відкриття шийки матки 4 см..

Є три періоди пологів : І-розкриття шийки матки,

ІІ-народження плоду або потужний період,

ІІІ-народження посліду.або послідовий.

1. За шкалою Бішопа шийка матки - «Зріла» : 6 балів.

3.Зрілість шийки матки за шкалою Бішопа оцінюють за показниками:

1. Консистенція шийки матки

2. Довжина шийки матки

3. Прохідність шийкового каналу

4. Положення шийки матки щодо провідної осі тазу.

№4.

1. Вагітність ІІ, 39-40 тижнів. Пологи ІІ, І період пологів.

Початок І періоду: поява регулярних переймоподібних болей тривалістю не менше 20 сек. і проміжками не більше 10 хв.;

Кінець І періоду : повне відкриття шийки матки.

Початок ІІ періоду: повне відкриття шийки матки приєднання потуг.

Кінець ІІ періоду: народження дитини.

Початок ІІІ періоду : народження дитини

Кінець ІІІ періоду: народження посліду.

2.Не має відомостей про серцебиття плода.

3. Госпіталізувати в індивідуальний пологовий зал і виконувати при­значення лікаря.

Пологи на даному етапі вести консервативно.

4.Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання :

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання складається з чотирьох моментів.

Перший момент - згинання голівки та опускання її в площину входу в малий таз.

Внаслідок цього згинання голівка проходить через таз найменшим обводом, який проходить через малий косий розмір і дорівнює 32 см.

Другий момент - внутрішній поворот голівки; він здійснюється при переході її з широкої у вузьку частину малого таза.

Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, і обличчя - до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого - у прямий розмір виходу тазу.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій - через лівий косий розмір тазу.

Третій момент - розгинання голівки в площині виходу.

Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу тазу. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя.

Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого тазу, причому поперечний розмір плічок вступає в один з косих розмірів входу в малий таз.

На тазовому дні плечики здійснюють внутрішній поворот, подібно до повороту голівки плода. Закінчивши поворот, плечики встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей поворот плічок передається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції - до правого, при другій - до лівого.

Переднє плечико вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка фіксації - місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудному відділі і першим народжується заднє плечико, потім задня ручка. Після народження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народження яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

№5

1. Вагітність,10-11 тижнів. Ревматизм, активна фаза. 2. а) детальний збір анамнезу ;

в) загальне об'єктивне обстеження і вимірювання АТ, температури тіла;

с) перкусія, аускультація легень і тонів серця;

d) огляд і пальпація колінного суглоба;

е) спеціальне об'єктивне акушерське дослідження: огляд шийки матки за допомогою дзеркал, мазок на мікрофлору, бімануальне дослідження, визначення ознак вагітності ранніх тер­мінів.

Необхідні заходи :а) бесіда з елементами деонтології;

в) направлення на консультацію до гінеколога, ревматолога і кардіолога;

с) ведення документації.

3. Алгоритм практичної навички : Вимірювання зовнішніх розмірів тазу.

Необхідний інструментарій	Тазомір,кушетка	Звернути увагу
Підготовчий етап	-привітатися з пацієнткою -відрекомендуватися -запитати,як до неї звертатись -пояснити мету маніпуляції -отримати згоду -провести гігієнічне миття тук
І.Підготовка пацієнтки ІІ.Етапи алгоритму (Послідовність дій) ІІІ.Завершальний етап	1.Пропоную жінці прилягти на кушетку на спину,випроставши ноги і звільнивши низ живота від одягу. 2.Стаю праворуч від пацієнтки. 3.Беру тазомір таким чином,щоб великий, вказівний та середній палець утримували ґудзики газоміра. 4.Розміщаю ґудзики на предньоверхніх остях клубових кісток ,вимірюю розмір Distantia Spinarum. 5.Розміщаю ґудзики газоміра на най віддаленіших точках гребенів клубових кісток,вимірюю розмір Distantia cristarum. 6. Розміщую ґудзики тазоміра на найвіддаленіших точках великих вертлюгів стегнових кісток, вимі-рюю розмір Distantia trochanterica. 7.Для вимірювання акушерської конюгати пропоную жінці змінити положення: повернутись на лівий бік і зігнути нижню ногу в суглобі 8.Розміщую один ґудзик тазоміра на верхньо-зовнішній точці симфізу.а другий –у ділянці надкрижової ямки,вимірюю Conjugata externa. 9.Допомагаю пацієнтці підвестись з кушетки. 10.Тазомір і кушетку обробляю дезінфікуючим розчином. 11.Одержані дані записую у відповідний документ.	Розмір в нормі 25-26 см. Розмір в нормі 28-29 см. Розмір в нормі30-31cм. Розмір в нормі 20-21см.

№6

1. Вагітність ІІІ, 6-7 тижнів. Обтяжений акушерський і соматичний анам­нез. Гіпертонічна хвороба І—II ст.

2. а) Збір анамнезу:опитування;

в) загальне об’єктивне обстеження, включаючи вимірювання артеріального тиску на обох руках, підраху­нок пульсу;

с) Спеціальне акушерське обстеження:

-огляд зовнішніх статевих органів;

- огляд шийки матки за допомогою дзеркал;

- мазок на мікрофлору;

- бімануальне обстеження, визначення ознак вагітності ранніх тер­мінів. Необхідні заходи:

а) враховуючи екстрагенітальну патологію необхідна госпіталізація до ЦРЛ для визначення подальшої тактики;

в) направлення на лабораторне дослідження і на консульта­цію до суміжних фахівців; кардіолога;

с) медико-генетична консультація.

3. Демонструють «Огляд посліду на цілісність та наявність додаткових часточок.»

Техніка виконання.

Після народження посліду, його потрібно ретельно оглянути, щоб переконатись у цілості плаценти і оболонок.

З цією метою плаценту розкладають на столику або підносі материнською поверхнею вверх і уважно оглядають всю плаценту, одну дольку за другою.

Особливо уважно потрібно оглянути краї плаценти. Краї повинні бути гладенькі, материнська поверхня плаценти покрита сірою блискучою оболонкою (децидуальна оболонка матки, яка інтимно зрослась з материнською поверхнею плаценти і з нею народилася), для виявлення додаткових дольок плаценти і цілості оболонок, плаценту повертають плодовою поверхнею вверх і ретельно оглядають краї плаценти, звертаючи увагу, чи за межі плаценти не виходять судини між амніоном і хоріоном, і не обриваються (це буде свідчити про наявність додаткової дольки, що залишилася в порожнині матки). Для виявлення цілості оболонок краї їх розриву беруть пальцями, розправляють так, щоб відтворити яйцеву камеру, в якій був плід з водами .

№7

1.Вагітність. Обтяжений соматичний анамнез . Хронічний пієлонефрит,

ст. загострення.

2: План обстеження: а) вимірювання температури тіла, артеріального тиску, пульсу;

в) вислуховування серцебиття плода;

Необхідні заходи: а) викликати лікаря;

в) зібрати сечу для загального аналізу;

с) рекомендувати колінно-ліктьове положення вагітній;

d) введення медикаментів за призначенням лікаря :

спазмолітичних, знеболювальних, жарознижуючих засобів, антибіотиків.

3.Алгоритм : «Вимірювання діагональної кон,югати» :

Алгоритм дії	Послідовність виконання
І. Підготовчий етап. 1) Підготовка пацієнтки до дослідження	1. Привітатися з пацієнткою. 2. Назвати себе. 3. Запитати, як звертатися до неї. 4. Пояснити доцільність проведення маніпуляції. 5. Отримати згоду на проведення маніпуляції. 6. Запропонувати звільнити сечовий міхур та лягти на гінекологічне крісло на пелюшку. 7. Обробити зовнішні статеві органи антисептиком.
2) Підготовка всього необхідного до дослідження	1.Провести гігієнічну антисептику рук. 2. Надягнути стерильні рукавички.
ІІ. Послідовність виконання навички	Вказівний і середній пальці вводять у піхву, безіменний і мізинець згинають. Введені у піхву пальці фіксують на крижовому мисі, а ребро долоні впирається в нижній край лобкового симфізу. Після цього вказівним пальцем другої руки позначають місце стикання руки, яка досліджує, з нижнім краєм лобкового симфізу. Не забираючи вказівного пальця від позначеної точки, руку, що в піхві, виймають і вимірюють тазоміром або сантиметровою стрічкою за допомогою асистента відстань від верхівки середнього пальця до точки, що стикається з нижнім краєм лобкового симфізу.
ІІІ. Заключний етап.	1. Рукавички, марлеві серветки, корнцанг покласти у дезінфікуючий розчин. 2. Пелюшку покласти у мішок з брудною білизною. 3. Гінекологічне крісло протерти дезінфікуючим розчином

№8.

1. Вагітність ІІ, 40 тижнів. Пологи ІІ, ІІ період пологів. Змішане тазове передлежання. Дистрес плода в пологах.

2. Оперативне розродження — витягання плода за ніжку.

3. Демонструють біомеханізм пологів при тазовому передляганні.

Біомеханізм пологів.

Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія - міжвертельна.

Встановлення сідниць, міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.

1. момент-внутрішній поворот сідничок.

Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.

2. момент-бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі.

Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.

3. момент- внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зовнішній поворот тулуба.

4. момент-бокове згинання хребта в шийно-грудному відділі.

Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу.

5. момент-внутрішній поворот голівки.

Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном.

6. момент-згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.

№9

1. Вагітність IV,38тижнів. Пологи ІV, ІІ період пологів. Сідничне передлежання плода.

2. Надання класичної ручної допомоги при тазовому передлежанні.

3. Демонструють «Методику класичної ручної допомоги:»

При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги:

1)Звільнення плечового поясу

• однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції - до правого стегна);

• вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

• вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила „вмивальний” рух;

• передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;

• захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180^o;

• спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом;

• звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини

2)Звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель

• підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя акушера;

• розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;

• використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;

• вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини;

• роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;

• обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

№10

1. Вагітність 40тижнів. Пологи, ІІ період пологів. Плоскорахітичний таз. Клінічно вузький таз.

2. Кесаревий розтин.

3. 12 принципів грудного вигодовування.

12 Принципів грудного вигодовування

1.) Наявність в письмовій формі політики підтримки грудного вигодовування і регулярне доведення його положень до відома усіх медичних працівників закладу, вагітних, матерів та членів їх родин.

2.) Систематичне навчання медичного персоналу щодо впровадження політики (плану дій) підтримки грудного вигодовування.

3.) Впровадження в практику сучасних методів підготовки сім’ї до народження дитини.

4.) Допомога матерям успішно розпочати раннє грудне вигодовування.

5) Навчання вагітних, матерів та членів їх родин як годувати грудьми та як зберегти лактацію у складних ситуаціях, в тому числі, якщо вони тимчасово відокремлені від свої дітей.

6.) Підтримка виключно грудного вигодовування до шестимісячного віку дитини за винятком випадків, зумовлених медичними та соціальними показаннями, і продовження грудного вигодовування до 1 року і більше із своєчасним введенням пригодовування.

7). Забезпечення цілодобового спільного перебування матері з дітьми та участі матері (членів родини) у здійсненні догляду за дитиною.

8.) Заохочення матерів до грудного вигодовування за вимогою дитини за відсутності медичних проти показів.

9.) Відмова від використання у дітей, які знаходяться на грудному вигодовуванні сосок, пустушок чи інших середників, які імітують материнські груди.

10). Створення груп підтримки грудного вигодовування і направлення до них матерів.

11.) Дотримання міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока.

12.) Практика сімейних пологів (підготовка партнерів і допомога жінці під час пологів). Вільне відвідування породіллі (матері) і дитини у відділенні спільного перебування.

№11.

1. Вагітність ІІ, 35-36тижнів.Пологи ІІ, передчасні, І період.

2. Вислуховування серцебиття плоду кожні 15 хвилин, визначення тривалості перейм та пауз між ними щопівгодини, вимірювання АТ, пульсу, кожні 2 години ,температури тіла роділлі кожні 4 години, введення медикаментів за призначенням лікаря.

3. Демонструють визначення тривалості перейм і пауз між ними.

«Визначення тривалості переймів та пауз між ними»

Мета: Динамічне спостереження за перебігом пологової діяльності.

Необхідний інструментарій:Секундомір або годинник з секундною стрілкою.

Місце проведення : пологова зала.

	Послідовність виконання	Примітка
Підготовчий етап	1.Пропоную роділлі прилягти на функціональне ліжко і оголити живіт. 2.Проводжу гігієнічне миття рук. 3.Сідаю справа від роділлі.
Основний етап	1.Кладу руку на живіт роділлі в ділянці дна матки . 2.Визначаю час за секундоміром, протягом якого матка, яка була м’якою і розслабленою, стає твердою, скороченою. 3.За секундоміром визначаю час, протягом якого матка розслаблюється, стає м’якою .	Це буде перейма. Це буде пауза.
Заключний етап	1.Допомагаю жінці встати. 2.Гігієнічне миття рук. 3.Записую дані в документацію.

Діагностичні критерії: Перейми Паузи

- на початку пологів 20сек. 10 хв.

- в кінці 1-го періоду пологів 40-50 сек. 2-3 хв.

- в 2-му періоді пологів 50-55 сек. 2-1 хв.

№12

1. Вагітність ІІІ, 40тижнів.Пологи ІІІ, ІІ період пологів. Плоский плодовий міхур. Дистрес плода в пологах. Вторинна слабкість пологової діяльності.

2. а) Провести амніотомію: зняти плодові оболонки;

б) провести стимуляцію пологової діяльності в/в введенням окситоцину

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину(5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов'язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв. При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель . Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину

в) у разі відсутності від пологопосилення - закінчити пологи накладанням акушерських щипців.