Лекція №10

Тема. Вузькі тази. Неправильні положення плода.

Жіночий таз умовно ділиться на дві частини: великий і малий таз. В акушерстві важливе значення має малий таз, оскільки він являє собою суцільне кісткове кільце і майже не змінює своїх розмірів під час пологів. Безпосередньо виміряти розміри малого таза неможливо, тому їх визначають, виходячи з розмірів великого таза.

Розрізняють анатомічно й функціонально вузький таз.

Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі розміри або хоча б один з них зменшений на 1,5-2 см і більше.

Діагноз «анатомічно вузький таз» ставлять на підставі вимірювання розмірів таза.

Поняття «анатомічно вузький таз» і «функціонально вузький таз» запроваджені М. С. Малиновським.

У випадках якщо зовнішні розміри тазу є нормальними, але пологи ускладнюються тими чи іншими невідповідностями, вживають термін «клінічно вузький таз».

Клінічно або функціонально вузький таз — це таз нормальних розмірів або анатомічно вузький таз, який чинить перешкоди для народження плода. Основною ознакою клінічно вузького тазу є невідповідність розмірів таза і передлеглої голівки плода. При цьому пологи через природні пологові шляхи неможливі.

Діагноз функціонально вузького таза ставлять під час пологів у тих випадках, коли є великий плід, знижена здатність голівки до конфігурації тощо, тобто утруднюється просування голівки через кісткове кільце малого таза. Певне значення у виникненні функціонально вузького таза має слабкість пологової діяльності.

Слід зазначити, що анатомічно і клінічно вузький таз не є тотожними поняттями. Анатомічно вузький таз не завжди може бути перешкодою для пологів, тобто функціонально вузьким тазом. Якщо звуження таза незначне - пологова діяльність добра, плід невеликих розмірів, голівка здатна до конфігурації, то пологи здебільшого завершуються сприятливо для матері й плода. При значному звуженні анатомічно вузький таз завжди буде вузьким і у функціональному (клінічному) відношенні.

Етіологія. На розвиток кісткової системи і процес формування тазу під час внутрішньоутробного розвитку плода можуть негативно впливати захворювання матері під час вагітності, її неповноцінне харчування (дефіцит білків, вітамінів, мікроелементів, фосфору, кальцію тощо). Формування також порушується при інфантилізмі, несприятливих умовах життя і перенесених захворюваннях у дитячому віці (рахіт, туберкульоз кісток і суглобів, особливо при ураженні хребта, кульшового і колінного суглобів), пухлин, переломах кісток таза, вивихах і неправильному зрощенні переломів нижніх кінцівок тощо.

Класифікація. Існує класифікація вузького таза за формою (СРС) та за ступенем звуження.

Класифікація вузького таза за ступенем звуження

Ступінь звуження таза визначають за величиною справжньої кон'югати. Розрізняють чотири ступені звуження таза:

1-й — розмір справжньої кон'югати дорівнює 11-9 см. Пологи здебільшого відбуваються самостійно.

2-й — розмір справжньої кон'югати становить 9-7,5 см. Пологи можливі, але часто виникають ускладнення і постає необхідність в оперативному розродженні.

3-й — справжня кон'югата досягає 7,5-5,5 см. Пологи при доношеному плоді неможливі. При живому доношеному плоді здійснюють операцію кесаревого розтину, а при мертвому — плодоруйнівну операцію.

4-й — розмір справжньої кон'югати становить менше, ніж 5,5 см (абсолютно вузький таз). Єдиний метод пологів — кесарів розтин.

При І і II ступенях анатомічно вузький таз у клінічному (функціональному) відношенні може бути вузьким або достатнім для проходження плода (залежно від величини плода, здатності голівки до конфігурації, активності родових сил). При III і IV ступенях анатомічно вузький таз завжди буде вузьким і в клінічному відношенні. Ці два ступені звуження в наш час трапляються рідко.

Діагноз вузького таза встановлюють на підставі анамнезу, огляду будови тіла, вимірювання таза, піхвового дослідження.

З анамнезу з'ясовують відомості про перенесені захворювання (рахіт, туберкульоз кісток, суглобів, переломи кісток таза, нижніх кінцівок тощо). Важливе значення для оцінки стану таза має акушерський анамнез і зокрема початок та ритм місячних, перебіг попередніх пологів, маса тіла новонародженого, тривалість пологів (зі слабкістю пологової діяльності, народження травмованих дітей), перенесені акушерські операції тощо.

Під час об'єктивного обстеження жінки звертають увагу на зріст (при зрості 145 см і менше таз часто буває вузьким), будову тіла, відсутність наслідків ушкоджень кісток таза і нижніх кінцівок, форму і розміри ромба Міхаеліса, форму живота, променевозап'ястковий індекс (індекс Соловйова).

Форма живота. При звуженні таза голівка не може вставитися у площину входу, і тому в першовагітних з пружною передньою черевною стінкою живіт гострокінцевий, у повторновагітних — відвислий.

Форма і розміри ромба Міхаеліса. За нормальної будови і розмірів таза ромб має правильну форму. Вертикальний розмір дорівнює 11 см (що відповідає розміру справжньої кон'югати), поперечний — 11 см.

Рис. 10.1. Ромб Міхаеліса:

1 — остистий відросток V поперекового хребця;

2 — клубовий гребінь;

3 — задня верхня ость;

4 — верхівка крижової кістки

При загальнорівномірнозвуженому тазі ромб витягнутий у довжину(верхній і нижній кути гострі, бічні — тупі), при плоскорахітичному — верхня половина менша від нижньої, верхній кут тупий. У разі наявності косозміщеного таза форма ромба неправильна, він асиметричний.

Променевозап`ястний індекс (індекс Соловйова) визначають за допомогою вимірювання обводу руки в ділянці променевозап'ясткового суглоба У нормі він дорівнює 14-16 см. При нижній межі індекса кістки таза тонкі, при верхній межі — товсті. За допомогою цього індекса можна вирахувати величину справжньої кон'югати. Якщо індекс Соловйова менший 14 см, тоді від зовнішньої кон'югати віднімають 8 см, якщо більший 16 см, слід відняти 10 см.

Вимірювання розмірів таза дає можливість визначити форму та тип зву -ження.

Таз вимірюють тазоміром. Зовнішні розміри таза:

Dіstantia spinarum — вимірюють між передньо-верхніми остями клубових кісток, становить 25-26 см.

Distantia cristarum — вимірюють між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28-29 см.

Distantia trochanterica — вимірюють між найвідцаленішими точками великих вертелів стегнових кісток, становить 30-31 см.

Прямий розмір таза — зовнішня кон'югата — вимірюють від середини зовнішньо-верхнього краю лобкового зчленування до надкрижової ямки, дорівнює 20-21 см.

Для визначення величини справжньої кон'югати від зовнішньої слід відняти 9 см.

Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному дослідженні від середини нижнього краю симфіза до миса (рис. 10.2). В нормі ця відстань становить 12,5-13 см.

Рис. 10.2. Вимірювання діагональної кон'югати

Для визначення величини справжньої кон'югати від діагональної слід відняти 1,5-2 см.

Справжня кон 'югата, або акушерська кон`югата(conjugate vera) – прямий розмір площини входу в малий таз – відстань від крижового мису до точки, що найбільш видається на внутрішній поверхні верхнього краю лобкового симфізу.

Її можна визначити також за ромбом Міхаеліса. Вона відповідає величині вертикальної діагоналі ромба.

У разі підозри на звуження таза, слід провести додаткові виміри, а саме — виміряти прямий та поперечний розміри площини виходу з таза. У разі підозри на косозміщений таз слід виміряти його косі та латеральні кон'югати.

Додаткові розміри таза:

• бокові кон 'югати— розмір від передньоверхньої ості до задньоверхньої ості тієї самої клубової кістки. У нормі вони дорівнюють 14,5-15 см. При плоскому тазі вони зменшуються;

• косі розміри — це відстань між передньо-верхньою остю правої клубової кістки і задньо-верхньою остю лівої клубової кістки таза і навпаки. У нормі ці розміри однакові й дорівнюють 20-21 см. При косозміщеному тазі вони різні;

• прямий розмір виходу з таза — відстань від верхівки куприка до середини нижнього краю лобкового симфізу. В нормі він дорівнює 9 см, а за рахунок розгинання куприка досягає 11-11,5 см;

• поперечний розмір виходу з таза — відстань між сідничними горбами — 11 см.

Піхвове дослідження. При піхвовому дослідженні й досягненні мису визначають діагональну кон'югату, місткість таза, наявність деформацій, екзостозів тощо. За величиною діагональної кон'югати визначають справжню.

Слід застосовувати ультразвукове дослідження, за допомогою якого отримують також інформацію про розмір істинної кон'югати, форму таза, величину голівки плода, різновид передлежання. Знаючи форму та розміри таза, можна передбачити перебіг пологів та планувати їх ведення.