Кровотечі у третьому періоді пологів

У III періоді пологів кровотечі можуть бути зумовлені аномаліями прикріплення плаценти — щільним її прикріпленням та прирощенням.

Щільне прикріплення плаценти — ворсини хоріона проникають у базальний шар ендометрія.

Прирощення плаценти — ворсини хоріона проникають за межі базального шару ендометрія.

При частковому щільному прикріпленні (прирощенні) плаценти виникає кровотеча за відсутності ознак відшарування плаценти.

Надається наступна допомога: якщо крововтрата досягла 300 мл і триває, необхідно випустити катетером сечу, перевірити наявність ознак відшарування плаценти і якщо вони позитивні, видалити послід зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентера, Креде — Лазаревича).

Якщо видалити послід зовнішніми прийомами не вдалось, слід видалити його рукою (під знеболюванням).

Знеболювання в цих умовах можна провести шляхом уведення 2 мл 50% розчину анальгіну разом із 2 мл 1% розчину димедролу та 1 мл 1% розчину промедолу.

Одночасно вводять утеротонічні засоби (внутрішньовенно 1 мл метил-ергометрину чи окситоцину 5-10 ОД).

Медсестра повинна володіти операцією ручного відокремлення плаценти.

При повному щільному прикріпленні (прирощенні) плаценти відсутні ознаки відшарування плаценти протягом півгодини і більше, кровотечі немає. У таких випадках також необхідно проводити ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.

Слід пам'ятати, що при щільному прикріпленні плаценти вона відділяється рукою без особливих зусиль, а коли є прирощення плаценти, спроби відшарування її рукою безуспішні і супроводжуються сильною кровотечею. У такому випадку слід негайно припинити спробу відшарування, викликати лікарську бригаду. Деякі автори рекомендують, не виводячи руки з матки, притиснути відшаровану ділянку плаценти до стінки матки з метою зменшення крововтрати.

До приїзду лікарської бригади необхідно зробити венопункцію, налагодити переливання кровозамінників (якщо є кровотеча), у присутності чергового лікаря будь-якої спеціальності слід розпочати переливання крові. Тим часом організувати виклик резервних донорів. В усіх випадках істинного прирощення плаценти слід видаляти матку.

Кровотечі у післяпологовому періоді

Причиною кровотечі у ранньому післяпологовому періоді найчастіше буває гіпотонія (атонія) матки чи гіпофібриногенемія. Іноді кровотечу можуть спричинити розриви м'яких тканин родового каналу, а також дефекти посліду (затримка в матці часток плаценти чи оболонок). Щоб виявити причину кровотечі, необхідно перш за все ретельно оглянути послід та родові шляхи. Якщо є розриви м'яких тканин родового каналу, їх потрібно зашити.

Пологовий травматизм матері

Під час пологів часто виникають ушкодження промежини, піхви, шийки матки, а іноді навіть матки.

Розриви промежини, вульви і піхви виникають у результаті перерозтягнення тканин у період зганяння плода найчастіше під час прорізування голівки. Сприяють цьому ригідність тканин, стрімке прорізування голівки, розгинальні передлежання, неправильний захист промежини, а також оперативні втручання (акушерські щипці, ретракція плода за тазовий кінець).

Розрізняють три ступені розриву:

• І ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше, ніж 2 см), м'язи промежини залишаються цілими.

• II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м'язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.

• ІІІ ступінь — крім розривів шкіри та м'язів промежини, відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки—повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини:

• синюшність шкіри промежини;

• набряк та своєрідний блиск промежини з наступною блідістю шкіри.

Лікування проводить лікар акушер-гінеколог. Розриви промежини зашивають одразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики й антисептики та загальнохірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину, зіставляють однорідні тканини з обов'язковим знеболенням).

Розриви промежини І—II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн). При накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви, шкіру промежини застосовують полігліколеву нитку.

Розриви III ступеня зашивають під наркозом. Стінку прямої кишки ушивають вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервними швами ушивають задню стінку піхви, окремими швами — ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці — окремі шви на шкіру промежини.

Післяопераційний догляд за швами. Сідати породіллі не рекомендується протягом 2-3 тижнів після пологів.

При розриві промежини І—II ступеня протягом 4-5 діб при значають рідку їжу. На 4-й день роблять очисну клізму, на 5-й — знімають шви.

При розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5-6 днів після операції; для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони. На 7-й день дають послаблювальні й знімають шви. Загальний догляд за раною такий же, як і при І та II ступенях розривів.

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо-піхвову клітковину.

Діагностичні критерії:

• кровотеча зі статевих шляхів;

• діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.

Лікування проводить лікар акушер-гінеколог. Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран.

Гематома зовнішніх статевих органів та піхви

Діагностичні критерії:

• при огляді — пухлиноподібне утворення синьо-багрового забарвлення;

• при гематомі вульви — великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;

• гематоми піхви частіше виникають у нижніх відділах;

• найчастіше є симптомом недіагностованого у пологах розриву матки;

• при невеликих за розміром гематомах немає суб'єктивних відчуттів;

• при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з'являється відчуття тиску, розпирання, пекучий біль, при лабораторному дослідженні — ознаки анемії;

• при інфікуванні гематоми спостерігається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), у крові — лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.

Лікування. За невеликих та не прогресуючих у розмірах гематом, відсутності ознак інфікування: ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання 2-подібним швом або обшивання гематом безперервним швом, антибактеріальна терапія.

За великих за розміром гематом:

• стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах .

• при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Недоцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми — розтинання, дренування, призначення антибіотиків.

Розриви шийки матки виникають з тих же причин, що й розриви промежини. Вони виникають по боках шийки, частіше ліворуч.

Розрізняють три ступені:

І ступінь - довжина розриву не більше ніж 2 см;

II ступінь - більше, ніж 2 см, але не доходить до склепіння;

III ступінь - розрив доходить до склепіння піхви або переходить на неї.

Лікування. Ретельне зашивання шийки необхідне для запобігання кровотечі, профілактики інфекції, а також виворотів (ектропіон) шийки матки.