12.1. Уход за трахеостомой

Трахеостома

Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естествен­ное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухолях гортани, голосовых связок трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия де­лается экстренно.

К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсо­единена дыхательная аппаратура, с помощью которой проводится принудительная вентиляция легких.

Трахеостома может быть временной и постоянной.

Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая операция трахеосто-мии, как до, так и после операции боятся задохнуться. Поэтому очень важно рас­сказать пациенту как о ходе операции, так и о его состоянии после операции. И сам пациент, и члены его семьи должны понимать, что после операции он не смо­жет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания. Он будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи долж­ны научиться уходу за ней.

Если трахеостома будет временная, следует особенно подчеркнуть это при беседе с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз.

280

Проходимость трахеостомы поддерживается с помощью трахеостомической трубки (рис. 12.1). Трахеостомию осуществляет только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с помощью те­семок, завязывающихся вокруг шеи. Существует много типов трубок, но в основ-

ном они делятся на две группы.

1. Если трахеостома временная, применяется пластиковая трубка (рис. 12.2) с широким внутренним диаметром. Такая трубка применяется также в том случае, если пациенту предстоит, или уже проводится, лучевая терапия (например, при раке гортани). Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает воз­можность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке.

Рис. 12.1. Положение трахеос- Рис. 12.2. Пластиковая трахеостомическая трубка

томической трубки с несдувающейся манжетой

2. Металлическая трубка применяются при постоянных трахеостомах. Она со­стоит из трех частей (рис. 12.3):

• внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, кото­ рыми она привязывается вокруг шеи;

З а п о м н и т е ! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и за­креплены узлом.

• проводника (направляющего устройства) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;

• внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания.

Некоторые модели внутренних трубок прикрепляются к внешней трубке фик­саторами или винтами (запор-флажок), но обычно безопаснее такая трубка, кото­рая просто вставляется во внешнюю трубку так, чтобы ее легко можно было из­влечь, или выкашлять, если она закупорилась.

В определенных случаях предпочитают именно металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю ка­нюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе при кашле, или даже во время про­мывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фикси­руют тесемками на шее. Без нее наружная трубка также может выскочить из тра-хеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии, поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю — промывает сестра (а в домашних условиях — пациент) в соответствии с принятыми технологиями.

281

Рис. 12.3. Металлическая трахеостомическая трубка

Уход за трахеостомой в стационаре

Общие принципы ухода в послеоперационном периоде при трахеостомии Всегда нужно помнить, что воздух, поступающий в трахею, не нагревается, не увлажняется, не очищается от примесей как это обычно происходит, когда воздух проходит через нос и верхние дыхательные пути. В связи с этим человек с трахе-остомой оказывается более подвержен инфекции.

/. Профилактика инфицирования дыхательных путей должна проводиться пос­тоянно. Она заключается в следующем:

а) обеспечить увлажнение дыхательных путей с помощью внешнего источника подогретого увлажненного воздуха — это позволяет уменьшить риск загустевания секрета;

б) осуществлять уход за полостью рта, поскольку там скапливаются слюна и слизь, а на губах могут образовываться трещины. Для этого:

• бережно отсасывать слизь из ротоглотки;

•осматривать губы, язык, полость рта;

•очищать полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе;

•смазывать губы увлажняющим кремом;

в) менять каждые 24 ч все оснащение, используемое для вентиляции легких, •заменять любое упавшее на пол оборудование, использующееся для ухода

за трубкой; •удалять жидкость, образующуюся в результате конденсации в дыхательной ап­паратуре. (Не сливать эту воду о б р а т н о в увлажнитель!);

г) поддерживать адекватный уровень питания. Пациент с трахеостомической трубкой может глотать и принимать пищу через

рот. Некоторые специалисты считают, что во время приема пищи следует разду­вать манжетку для профилактики аспирации. Другие полагают, что раздутая ман­жетка сужает пищевод и затрудняет глотание. В любом случае состояние манжеты во время еды определяет врач.

282

//. Обеспечение адекватного уровеня вентиляции и оксигенации:

а) поворачивать и перемешать пациента каждые 2 ч для улучшения вентиля­ ции легких;

б) оценивать ЧДД;

в) перемещать пациента в положение для постурального дренажа, сочетая его с похлопыванием по грудной клетке и вибрационным массажем (по назначению врача).

III. Обеспечение пациенту безопасности и комфорта:

A. Многие трахеостомические трубки имеют манжету, позволяющую:

• обеспечивать герметичность дыхательных путей при проведении вентиляции легких;

• предупредить аспирацию пищи во время еды; В связи с этим следует:

а) регулярно осматривать состояние манжеты;

б) регулярно оценивать, надежно ли фиксирована трубка;

в) менять тесемки, если они загрязнились или порвались и стали короче;

Б. Рядом с постелью пациента, которому введена трахеостомическая трубка, должен находиться расширитель трахеи, позволяющий быстро открыть трахеосто-му, если трахеостомическая трубка выпала.

B. Нужно уменьшить ощущение потери, переживаемое пациентом:

- поскольку пациент с трахеостомической трубкой не может говорить, необходимо: •договориться с ним о способе коммуникации (кивок головы, «да», «нет», жест, блокнот и ручка и т. д.);

• разговаривать с пациентом и уточнять у него понимание им цели и хода каж­ дой проводимой процедуры;

•чаще ориентировать его во времени и пространстве (при необходимости);

• побуждать членов семьи разговаривать с пациентом (для пациента в данном случае возможно только вербальное общение);

•пациент должен иметь возможность быстро вызвать персонал;

• чаще говорить пациенту, что он вновь сможет разговаривать после удаления трубки (если она поставлена временно), или его обучат разговаривать (при постоянной трахеостоме).

IV. Соблюдение специальных мер предосторожности при необходимости не­ медленного удаления трубки:

а) наблюдать за признаками дыхательной недостаточности, охриплостью голо­ са, стридорозным дыханием;

б) оценивать адекватность кашлевого и рвотного рефлекса;

в) учитывать, что после удаления трубки через разрез сможет проходить воздух;

г) через стому можно проводить отсасывание слизи, но следует помнить, что частый отсос замедляет заживление стомы.

В первые несколько часов отсасывание слизи из дыхательных путей через тра-хеостому проводится достаточно часто (в первые несколько часов возможно через каждые 5 мин). Необходимость отсасывания можно определить по шуму воздуха, входящего через трахеостомическую трубку. Если дыхание шумное, а частота пульса и дыхания превышает норму, необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы провести отсасывание слизи.

Если пациент в сознании, он может подать знак, что он нуждается в отсасыва­нии. При появлении любых признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, сер­дцебиение) нужно немедленно сообщить врачу и провести отсасывание слизи че­рез трахеостому (если трубку пластиковая и внутренняя канюля отсутствует).

Если слизь заполнила внутреннюю канюлю металлической трубки и ее не уда­ется очистить отсасыванием, внутреннюю канюлю извлекают, что открывает дыха­тельные пути. Если слизь густая, внутреннюю канюлю промывают и сразу же ста­вят на место, поскольку наружная трубка может также быстро закупориться. Если несмотря на эти меры пациент становится синюшным, следует тут же вызвать вра­ча. Пациенту, у которого выделения откашливаются хорошо, отсасывание потре-

283

буется реже. Количество слизи постепенно уменьшается, и в конце концов паци­ент может несколько часов обойтись без отсасывания. Даже при минимальных выделениях, пациент испытывает тревогу и нуждается в постоянном наблюдении.

Уход за трахеостомой и отсасывание слизи должны осуществляться с исполь­зованием стерильных перчаток и катетера. Внутреннюю трубку периодически ме­няют на стерильную (использованную трубку очищают, дезинфицируют и стерили­зуют). При отсасывании слизи всегда есть риск повредить слизистую оболочку трахеи. Чтобы уменьшить этот риск, диаметр отсасывающего катетера должен быть мень­ше (наполовину) диаметра трахеостомической трубки. Электроотсос должен рабо­тать в режиме 100—120 мм рт. ст. Катетер должен заменяться каждые 24 ч. Емкос­ти, в которые отсасывается содержимое трахеи, подлежат очистке и дезинфекции.

Пластиковая трахеостомическая трубка, не имеющая внутренней канюли, очи­щается отсасыванием слизи с помощью электроотсоса.

Для этого, надев стерильные перчатки, из пакета вначале извлекают ту часть катетера, которой он присоединяется к электроотсосу, затем ту, которая будет введена в трахеостомическую трубку. Перед введением катетер смазывают стерильным гли­церином. Затем вводят на глубину 20—30 см, включают электроотсос (давлением не выше 25 мм рт. ст.). Хотя отсасывание должно быть произведено тщательно и полностью, сестра должна помнить, что пока катетер находится в трахее, пациент не может нормально дышать. Правило гласит — не продолжать отсасывание доль­ше, чем сестра может спокойно задержать свое собственное дыхание.

Если трубка случайно выскочила, сразу же вводят расширитель трахеи и раз­водят бранши, чтобы удерживать трахею открытой. Пациенту нужно сказать, что ему ничего не угрожает и попросить лежать спокойно, так как беспокойные движения могут вызвать одышку и усилят тревогу.

Катетер для отсасывания можно смачивать стерильной водой. У пациента с тра-хеостомой отсасывание обычно стимулирует кашель. Если пациент кашляет, кате­тер нужно извлечь, потому что его присутствие в трахее ее закрывает, и пациент должен применить дополнительное усилие, чтобы откашляться через небольшое пространство между катетером и трубкой. При кашле держите наготове салфетки для сбора слизи, которая может выбрасываться с силой через трубку.

Если слизь густая и трудно удаляется, можно понемногу влить (накапать) в трубку 5—15 мл стерильного физиологического раствора непосредственно перед отсасыванием.

Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить отсасывание доль­ше 10—15 с за один раз и пациент должен отдыхать 1—3 мин между отсасывания­ми. По назначению врача между отсасываниями вводится 100-процентный кисло­род. Если выделения мешают дышать, отсасывание производится чаще.

За пациентом ведется наблюдение для обнаружения таких признаков гипок­сии как тахикардия, брадикардия или экстрасистолия.

Как только пациент почувствует себя хорошо, нужно дать ему блокнот и ка­рандаш, чтобы он мог общаться с персоналом.

Обучение пациента уходу за трахеостомой

Пациентов, которых должны выписать с поставленной трубкой, еще в стацио­наре обучают ухаживать за трубкой и менять ее. Для обучения уже через несколь­ко дней после операции понадобится зеркало.

Пациентов, которые выписываются домой с поставленной трахеостомической трубкой, помимо обучения, обеспечивают необходимыми письменными инструкциями, как самим ухаживать за собой.

Уход за трахеостомической трубкой в домашних условиях