I. Подготовка к процедуре

Пациент должен:

2. Вымыть руки.

3. Приготовить для промывания:

284

а) стерильные салфетки — 4 шт.;

б) этиловый спирт 70 °;

в) ершик;

г) мыльный раствор (для его приготовления можно использовать жидкое мыло).

II. Выполнение п р о ц е д у р ы

2. Встать перед зеркалом.

3. Отвести запор-флажок наружной трахеостомической трубки в положение «вверх».

4. Взять «ушки» внутренней трахеостомической трубки большим и указатель­ным пальцами и плотно зафиксировать их в руке.

5. Другой рукой (также большим и указательным пальцами) зафиксировать плас­тинку наружной трахеостомической трубки с обеих сторон.

6. Извлечь за «ушки» в направлении «от себя» дугообразным движением внут­реннюю трахеостомическую трубку из основной (наружной) трубки.

7. Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку и отмыть ее от корок и слизи ершиком в емкости с мыльным раствором.

8. Промыть внутреннюю трахеостомическую трубку под проточной водой.

2. Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку салфеткой, смоченной 70-градусным этиловым спиртом.

3. Просушить внутреннюю трахеостомическую трубку стерильной салфеткой.

III. Окончание п р о ц е д у р ы

2. Фиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки большим и ука­зательным пальцами правой руки.

3. Ввести в отверстие наружной трубки внутреннюю трахеостомическую трубку, фиксируя ее (перевести замок-флажок в положение «вниз»).

4. Вымыть руки.

Нужно посоветовать пациенту во время прогулки в зимний период наклады­вать на отверстие трубки двухслойную марлевую повязку, а в летний период такую повязку следует увлажнять водой.

Существует и более простой способ ухода за трахеостомической трубкой. На­пример, можно дать пациенту и/или его близким такую письменную инструкцию по промыванию трубки в домашних условиях:

2. Подготовьте отдельную небольшую емкость, в которой можно кипятить воду, и отдельный маленький ершик.

3. Вымойте руки.

4. Налейте теплую воду в глубокую чашку (стакан).

5. Смешайте в ней чайную ложку питьевой соды и 120 мл теплой кипяченой воды.

6. Снимите повязку, закрывающую отверстие трубки.

7. Извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте ее под проточной водой.

8. Обмакните ершик в содовый раствор и тщательно вычистите трубку внутри (пока не удалите всю слизь).

9. Тщательно промойте трубку под проточной водой.

10. Высушите трубку, положив ее на кусок марли (бинта).

2. Смажьте внешнюю поверхность этой трубки небольшим количеством гли­церина (смочив глицерином марлевую салфетку). Встряхните ее хорошенько пе­ред тем как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы в ней не осталось следов глице­рина (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель).

3. Смените повязку, закрывающую трубку.

4. Один раз в день кипятите в кастрюле, предназначенной только для этого, два ершика (один запасной) и чашку в течение 5 мин. Заверните их после кипяче­ния в чистую ткань и держите готовыми до следующего раза.

Пациентов инструктируют принимать пищу спокойно, не разговаривая и не смеясь. Они обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг шеи, но когда они привы-

285

кнут к трубке и появится уверенность, можно прикрыть трубку воротником и гал­стуком. В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который поз­воляет разговаривать. Эту трубку можно носить в течение дня, пока есть необхо­димость вербального общения. На ночь ее меняют на обычную трубку.

12.2. Уход за стомами кишечника (рис. 12.4—12.6)

Илео-, колостома

Когда выделение испражнений через прямую кишку невозможно, в том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие. Илеостому — отверстие в об­ласти подвздошной кишки делают, например, при неспецифическом язвенном ко­лите, острой кишечной непроходимости, различных травмах и др.

Во время операции — илеостомии — конец здоровой подвздошной кишки вы­водится на поверхность живота и фиксируются там с формированием нового от­верстия для выведения содержимого кишечника. Илеостома может быть как вре­менной, так и постоянной. Обычно ее располагают в правой нижней части живота.

При колостомии открытый коней здорового участка толстой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и фиксируют там, образуя новый выход для шлаков. При этом пищеварительный тракт, также как и при илеостомии, продолжает рабо­тать нормально.

Стома может быть одно-, двуствольная или петлевая, пристеночная или хоботком.

Колостома — отверстие в области восходящей ободочной или сигмовидной кишки может быть как временной, так и постоянной.

Временную колостому делают в результате травмы кишечника (огнестрельное ранение, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях, острой кишечной непроходимости). Постоянную колостому делают при опухолях обо­дочной и прямой кишки и других тяжелых заболеваниях толстой кишки, нарушаю­щих выведение фекалий.

Временная колостома обеспечивает возможность ликвидации последствий травмы, позволяя обойти прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие уби­рается и восстанавливается естественный способ выделения испражнений.

При наличии постоянной колостомы восстановление обычного способа выде­ления испражнений невозможно.

Колостому выполняют на различных отделах толстой кишки: слепой, восходя­щей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной, слепой.

По статистике постоянные стомы кишечника составляют 6 7 % , временные — 3 3 % .

Предоперационная подготовка

Когда врач сообщает пациенту о вероятной необходимости наложения стомы, немедленная реакция — «остолбенение» или неверие в это (отказ поверить). Неза­висимо от того, будет стома временной или постоянной, большинство людей с трудом воспринимают эту информацию без волнения, и это естественно. Человек стано­вится унылым, замкнутым и подавленным, узнав о необходимости операции по наложению стомы.

Удаление любой части тела влечет за собой ощущение утраты, потери. Чело­век, которому предстоит операция по наложению стомы, испытывает печаль и скорбь в связи с предстоящей потерей части тела. Переживание потери сопровождается отрицанием, гневом, депрессией и т. д. Изменение образа тела может вызвать чувства вины, стыда или отвращения к самому себе. Обычно формирование стомы счита­ется калечащей операцией несмотря на то, что для некоторых операция может быть облегчением или освобождением от хронической боли, поноса, а иногда даже спа­сением от смерти. Независимо от того, какую реакцию выражают пациенты, им тре­буется время и поддержка посторонних, чтобы преодолеть свои чувства.

Уже перед операцией пациент нуждается в консультировании и обучении: он

286

Однокомпонентный закрытый

Двух компонентный закрытый

Существует несколько различных типов калоприемников: однокомпонентный, двухкомпонентный, прозрачный, матовый, с фильрами и без фильтров.

Однокомпонентные калоприемники имеют мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее адгезивное кольцо в составе единого цельного блока.

Двухкомпонентные калоприемники состоят из мешочка, ко­торый прикрепляется к клеящейся пластине, выполняющей функцию «второй кожи».

Миникалоприемник

Используется в течение короткого времени

Колпачок

для стомы

Закрывает стому, однако не имеет емкости

Рис. 12.4.

Однокомпонентный дренируемый

Двухкомпонентный дренируемый

Все устройства для сбора выделений из илеостомы отно­сятся к типу дренируемых калоприемников, поэтому по мере необходимости их можно опорожнять. Существует несколько различных типов калоприемников для илеостомы: одноком­понентный и двухкомпонентный, прозрачный и матовый.

собой

Однокомпонентные калоприемники представляют мешочек с клеящейся лечебной пластиной.

Двухкомпонентные калоприемники состоят из отдельного мешочка, который прикрепляется к пластине, выполняющей функцию «второй кожи».

Колпачок для стомы

Миникалоприемник используется в течение короткого вре­мени (например, для занятий спортом).

Рис. 12.5.

287

Вывод поперечного участка толстой кишки на поверхность кожи живота с формированием временной стомы

Поперечно-ободочная кишка

^^ ^^^^^^^^^ ^^ Нисходящая кишка

Восходящая кишка

Тонкая кишка

Вывод нисходящей кишки на поверхность живота с формированием постоянной стомы

Рис. 12.6.

должен знать обо всем, что с ним будет происходить после операции (эту инфор­мацию пациенту дает врач).

Нужно помочь пациенту, его семье и друзьям определить свои чувства и реак­ции в отношении предлагаемой операции, оценить его знания об операции, а так­же реакцию на информацию, которую дал врач. Каждому человеку важно знать, что означает операция наложения стомы и какое предполагается поведение пациента. У многих людей сложилось неправильное представление. Достоверная информа­ция может уменьшить страх перед стомой.

Предоперационная подготовка пациента, которому предстоит наложение сто-мы, должна включать:

• простое объяснение с рисунками анатомии пищеварительного тракта;

• объяснение цели операции:

• участки, которые должны быть удалены;

• вид предполагаемой стомы;

• влияние на функцию кишечника;

• определение терминов: стома, колостома (или илеостома), калоприемник;

• описание ощущений, которые будет испытывать пациент после операции стомы;

• перспективы жизни со стомой;

• информация стоматерапевта и сестры после операции по уходу за стомой как в больнице, так и дома.

Кроме того, в обязанности сестры входит маркировка — выбор места для сто-мы, которая проводится с помощью маркировочной пленки «Комбигезив — систе­ма» фирмы «КонваТек» .

При выборе сестрой места для стомы пациент должен понимать важность и смысл этой процедуры.

Сестра учитывает:

• вид операции, определенной врачом, а следовательно, вид стомы;

• физическое состояние, ловкость рук, интеллектуальный уровень (нужно пред­видеть, сможет ли пациент сам обслуживать себя);

• пациент должен видеть стому в положении стоя;

• стома не должна находиться над костными выступами, в естественных складках,

288

Рис. 12.7

289

около пупка, в области старых шрамов и рубцов: место для стомы должно быть плоским; •увеличение массы тела пациента после операции (возможность восстанов­ления нормального пищеварения!); •образ жизни, работу, любимые занятия.

Выбрав место для предполагаемой стомы к коже приклеивают маркировочную пленку, после чего проверяют, не мешает ли она при перемене положения паци­ента.

Без этой предварительной маркировки довольно часто оказывается невозможным в последующем применение калоприемника.

Послеоперационный уход

Перевязочные сестры или стоматерапевты осуществляют наблюдение за сто-мой после операции.

Нужно регулярно осматривать стому, чтобы оценить ее цвет и обеспечить целост­ность линии шва между стомой и кожей. Красный цвет кишки означает ее жизнес­пособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит темной.

Сразу же после операции через стому начинает выделяться слизь — в течение первых 24—48 ч серознокровянистая. По мере того, как возвращается функция кишечника, из кишечника (через стому) начнут выделяться газы. При всех стомах фекальное отделяемое вначале жидкое. В зависимости от локализации стомы из­меняется характер отделяемого (могут наблюдаться признаки нарушения водного баланса, раздражение кожи, см. таблицу).

Локализация	Подвздошная	Восходящая	Поперечная	Сигмовидная
	кишка	ободочная кишка	ободочная кишка	кишка
Тип	От жидкого до	От жидкого до	Мягкое	От жидкого до
отделяемого,	пастообразного	мягкого		сформировав-
консистенция				шегося стула
Нарушение	Наблюдать за	То же	Может	Обычно не
водного	признаками		возникнуть	является
баланса	обезвоживания при сильном поносе		при поносе	проблемой
Раздражение	Легко возникает	То же	Может возник-	То же
кожи	из-за пищевари­тельных ферментов		нуть из-за сопри­косновения с ис­пражнениями
Другие	Закупорка	Пролапс	Пролапс	Пролапс
осложнения	пищей Пролапс	Стриктура	Стриктура	Стриктура Запор

Важный компонент ухода за стомой — защита кожи.

Фекальное отделяемое может очень сильно раздражать кожу вокруг стомы. Фирма «КонваТек», являющаяся одним из мировых лидеров в области производства из­ делий для стомированных больных (пациентов с илео-, коло- и уростомами), вы­ пускает специальные липкие пластины, изготовленные из нераздражающих кожу компонентов. Она держится на теле пациента до 7 дней, при наложении легко разглаживается, не образуя изгибов, представляет собой как бы «вторую кожу». К этой пластине надежно прикрепляется сборный мешочек, пред­ отвращая таким образом вытекание содержимого.

Кроме того, кожа вокруг колостомы обрабатывается лекарственными средствами (по назначению врача), которые не только защищают ее от соприкосновения с фе­калиями, но и оказывают противовоспалительное действие. Так, Стомагезив-паста

290

(«КонваТек») является дополнительным средством защиты и лечения кожи, а так­же улучшает прилипание пластины к телу .

В послеоперационном периоде в лечебном учреждении проводится:

• подбор соответствующих средств ухода за стомой в домашних условиях;

• обучение пациента и при необходимости родственников их использованию;

• информирование пациента и его родственников о том, где и как они будут получать или приобретать изделия (пластины, сборные мешочки, пасту);

• обеспечение современными средствами ухода за стомой (в период пребы­вания в стационаре);

• наблюдение стомированного пациента (состояние кожи, стомы и т. д.);

• регистрация пациента в стомакабинете для дальнейшего регулярного наблю­ дения.

Подбор средств ухода за стомой.

Выбор калоприемника, обучение обращению с конкретным видом калоприем-ника проводит сестра (стоматерапевт). Она же дает рекомендации по использова­нию в будущем других видов калоприемников.

Калоприемники бывают различного устройства: мешочки — прозрачные и ма­товые, однократного и многократного использования. На цветной вкладке представ­лены различные виды калоприемников и их характеристики.

Хорошо подобранный калоприемник защищает кожу, в нем помещаются испраж­нения, он соответствует изгибам тела, позволяет без помех наклоняться, незаме­тен и не пропускает запаха.

_I

Запомните! Выбор подходящего для конкретного пациента калоприемника — решающий компонент для реабилитации.

Прежде чем обучать пациента уходу за стомой и применению калоприемника, нужно учесть, что он нуждается в помощи для психологической адаптации к ново­му образу тела. Эту помощь может оказать и специально подготовленная сестра, но в некоторых случаях требуется помощь психотерапевта.

Большинство людей (не только пациентов, но и их близких) не хотят сразу же смотреть на стому. Ни в коем случае не следует их принуждать. Нужно очень де­ликатно способствовать тому, чтобы они посмотрели на нее тогда, когда проявят интерес.

При подборе средств ухода за стомой нужно учитывать:

• прогноз пациента, то есть его врачебный диагноз и степень радикальности операции;

• конституцию пациента, так как форма, общий размер изделия должен соот­ветствовать контурам тела;

•локализацию стомы, ее размер и форму: вид, размер изделия должны выби­раться индивидуально (одно- или двухкомпонентные изделия), стартовые или готовые отверстия, различные типы пластин;

•характер отделяемого из стомы: в зависимости от этого выбирают дрениру­емый или недренируемый мешок;

•социальную адаптированность пациента, в том числе возраст и интеллект (на­пример, для пожилого пациента с тремором рук главный критерий выбора изделия — простота его использования);

• физические возможности пациента, ловкость рук: при наличии у него выра­женных физических недостатков (артрит, гемиплегия) нужны изделия с гото­выми отверстиями;

• стиль жизни: имеется широкий ассортимент изделий для разных случаев. Не­которым пациентам нужно комбинировать разнообразные изделия и компо­ненты в зависимости от того, работает пациент или нет. Если работает, нуж­но учитывать, где и кем, его увлечения, жизненные условия, семейное поло­жение.

291

Обучение пациента уходу за стомой

Осуществляя уход за стомой, нужно оценить готовность пациента к периоду обучения. Необходимо и словами, и мимикой выражать пациенту сопереживание по поводу его нынешнего состояния.

Планируя содержание обучения, предусмотрите все проблемы, связанные с удов­летворением различных фундаментальных потребностей:

• нормально выделять продукты жизнедеятельности; •адекватно питаться;

•обеспечивать безопасность в повседневной жизни;

• чувствовать поддержку семьи и друзей;

•чувствовать поддержку при освоении навыков ухода за стомой;

• быть психологически адаптированным к стоме;

• иметь возможность удовлетворить все другие потребности.

Нужно обучить пациента этапам смены калоприемника и обязательно дать ему письменные инструкции перед выпиской из стационара. Обычно требуется 3—4 «урока». Во время первого «урока» пациент наблюдает за этапами процедуры, которые выпол­няет сестра. Она сообщает ему, что стома «не чувствует» прикосновения и что красный цвет свидетельствует о ее хорошем состоянии. Нужно ответить на все вопросы, ин­тересующие пациента (если вопросы находятся в рамках сестринской компетенции).

На втором «уроке» пациент помогает подготовить калоприемник, очистить кожу и установить чистый калоприемник в центре вокруг стомы. На третье «уроке» он уже меняет калоприемник под наблюдением сестры.

Некоторым пациентам может понадобиться больше практики, в этом случае пла­нируют больше занятий.

Перед выпиской пациенту необходимо иметь запас мешочков и липких пластин.

_I

Запомните! На основании Постановления Правительства РФ № 890 от 30.06.94 г. стомированные пациенты имеют право на получение калоприем-ников и пластин к ним бесплатно.

В Москве приказом Комитета Здравоохранения открыт кабинет реабилитаци­онной помощи стомированным пациентам (тел. (095)299-94-01). Работает также Ассоциация стомированных больных.

План обучения пациента уходу за с т о м о й (илео-, коло-, уростомой) может быть с л е д у ю щ и м :

Проблемы	Цели	Сестринские вмешательства
1. Не обладает достаточными навыками ухода за стомой.	1. Обладает необходимыми навыками ухода за стомой без посторонней помощи до выписки из стационара.	1. Предоставить необходимые письменные рекомендации. 2. Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами. 3. Дать возможность выразить любые свои беспокойства, сомнения, страхи Дать искренние ответы и разъяснения по всем вопросам. 4. Рекомендовать пациенту пользоваться ванной, при необходимости сходить в туа­ лет или заменить емкость (калоприемник, мешок для сбора мочи). 5. Рекомендовать и поощрять участие в уходе членов семьи (при условии согласия пациента). 6. Записывать количество мочи/кала (по назначению врача).

Результаты обучения нужно регистрировать в протоколе к плану обучения.

292

Отделение Палата

ФИО пациента

Врачебный диагноз

Время начала реализации плана

Время окончания реализации плана