Данные общего исследования.

ЧДД_____Пульс_____в 1 мин,_______________наполнения, АД_____мм рт. ст.

Частота дыхания, пульс, величина АД — доступные объективные показатели оценки состояния больного. Пульс можно сосчитать, если есть часы с секундной стрелкой. Изучение качества пульса больного может дать много, особенно у больного с сопутствующими заболеваниями сердца.

Очень важна частота пульса у больного с травмой мозга (нарастает брадикардия при внутричерепной гематоме).

Измерение артериального давления также очень важно, особенно у гипертоников!

Каждому больному, даже молодому, надо в случае травмы грудной клетки сделать электрокардиограмму. Она важна для выявления сопутствующего заболевания сердца, а также для постановки диагноза ушиба сердца у больного, упавшего с высоты, побывавшего в автомобильной аварии.

Температура__________, базальная__________.

Очень важный показатель в определении шока, разница между ректальной (базальной) температурой и подмышечной на 5^о свидетельствует о шоке.

Телосложение может быть обычным, гиперстеник, гипостеник, питание (рост, вес). Важно указать цифры, если больной их знает. Выглядит старше, моложе. Надо подчеркнуть: очень хорошо, если пожилой больной или старик выглядит моложе своих лет, и, наоборот, плохо, если он выглядит старше.

Кожа и слизистая. У больного с открытой и закрытой травмой может быть кровопотеря, поэтому важно г черкнуть цвет кожи и слизистых. У больного с синдромом сдавления груди бывает травматическая синюха из-за множества мелких кровоизлияний в кожу выше пояса, склеры у такого больного ярко-красные, отечные. При тяжелых травмах (наезд колеса большегрузной машины) могут быть большие отслойки кожи, которые очень меняют тактику лечения.

Надо описать и имеющиеся раны.

Необходимо описать форму раны, размеры ее, характер краев и углов.

Состояние внутренних органов. Границы сердца. Границы средостения. Тоны сердца. Описать их очень важно у больного с травмой груди, с ранением сердца, со средостенной эмфи­земой, с ателектазом легкого. Пальпировать сердечный толчок в пятом межреберье по среднеключичной линии надо обязательно, у больного с ножевым ранением сердца, когда может быть ранено сердце и может быть тампонада его.

Дыхание (ритмичность).Число в 1 мин, характер, данные перкуссии.

Если число дыханий 18—20 в минуту, то можно не волноваться за больного, у него тяжелой торакальной патологии нет, а если 28—30 дыханий в минуту, то непременно надо искать причину тахипное — то ли это гемоторакс, то ли пневмоторакс, то ли плеврально-пульмональный шок при множественном переломе их. Число дыханий в минуту — это даже более объективный показатель, нежели ман­ные перкуссии и аускультации, тем более, что при перкуссии и аускультации врачи-терапевты допускают ошибки.

Перкуссия часто неинформативна при подкожной эмфиземе — везде слы­шен коробочный звук. Перкуссия не в полной мере информативна у тяжелого лежачего больно­го. Надо признаться, что мы, хирурги, и не имеем должного опыта перкуссии, поскольку каждо­дневно ею не занимаемся.

Аускультация. Она очень важна при оценке состояния легких плевральных полос­тей. Конечно, если нет подкожной эмфиземы.

Если Вы приучите себя аускультировать больных с травмой груди, то часто будете находить и пневмоторакс, и гемоторакс, и ателек­таз, и пневмонию. Кстати, если тяжелобольного не повернешь, чтобы проперкутировать сза­ди, то фонендоскоп можно всегда подсунуть между спиной больного и постелью.

Кровохарка­ние — симптом повреждения легкого, симптом сдавления груди, симптом тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Подкожная эмфизема. Симптом повреждения легочной ткани, висцеральной и париетальной плевры. Быстро нарастающая подкожная эмфизема — симптом клапанного напряженного пневмоторакса.

Пальпация ключицы, ребер (хрящевые порции), реберных дуг.

Ощупывание ребер имеет важное значение в диагностике их переломов. Ребер всегда сло­мано больше, чем мы видим это на рентгеновском снимке. Поэтому локальная боль при пальпа­ции ребра говорит о переломе его. Еще большее значение имеет пальпация хрящевых порций ребер и реберных дуг. Надо приучить себя к неторопливой пальпации ребер при травмах груди.

Пульс на артериях обеих рук при травме груди.

Пульс на одной руке может отсутствовать при повреждении дуги аорты или ее ветвей. Декомпенсированной ишемии обычно не бывает из-за хорошего коллатерального кровообращения.

Шумы под сонными артериями. Они прослушиваются у больного при повреждении дуги аорты. Поэтому их надо пытать­ся найти у больного с тяжелой травмой груди.

Язык. Если влажный, это хорошо. Если сухой — больной тяжелый. У него не компенсированная гиповолемия, у него перитонит.

Живот. Очень важно написать, участвует ли брюшная стенка в дыхании, может ли больной втя­нуть и надуть брюшную стенку, есть или нет напряжение мышц живота. Последний симптом ис­ключительно важен в диагностике повреждения полого органа. Это первый симптом начинаю­щегося перитонита, когда еще можно спасти больного. Надо уметь пальпировать живот — руки должны быть теплыми, хирург пальпирует всей ладонью, а не кончиками пальцев. При легком давлении ладонью он определяет деревянистое напряжение мышц передней брюшной стенки.

Печеночная тупость. Один из первых по значимости симптомов сохранности полых органов. При повреждении полого органа печеночная тупость исчезает за счет выхождения воздуха из желудка или кишечника и накопления его под диафрагмой. При закрытой травме груди и живота и при разрыве диафрагмы и повреждении паренхимы легкого воздух из плевральной полости через разрыв

диафрагмы попадает в живот и накапливается под диафрагмой. Печеночная тупость сужается или вовсе исчезает.

Укорочение перкуторного звука в отлогих местах. Бывает при скоплении в животе жидкости (крови). Это укорочение появляется, если крови более литра. При перекладывании больного с одного бока на другой тупость смешается в

ту сторону, на которой лежит больной.

Кишечные шумы. Сохранность перистальтики говорит о благополучии в животе. Наоборот, ее отсутствие свидетельствует о катастрофе — разрыве полого органа.

Симптомы раздражения брюшины. Свидетельствуют о начавшемся перитоните.

Пульсация на бедренных артериях (обязательно при закрытой травме живота и переломах костей таза). Отсутствие пульсации на бедренных артериях при сохраненном пульсе на руках говори о нарушении кровотока выше бифуркации аорты. Это может быть тромбоз, который наступав вследствие отрыва в момент травмы атеросклеротической бляшки.

Пульсация периферических артерий поврежденной конечности.

На ноге пальпируют бедренную, подколенную артерию тыла стопы и заднюю большебер цовую артерию. В норме у 15 % людей пульс на тыльной артерии стопы не пальпируется. Но в норме не бывает, чтобы пульса не было одновременно на тыльной артерии и задней большеберцовой артерии. На верхней конечности следует в первую очередь пальпировать лучевую артерию, если на ней пульс отчетливый, то можно не искать пульсацию артерии в локтевом сгибе и подключичную. Пальпируя пульс, надо сравнивать его качество на поврежденной и здоро­вой конечности. При тяжелом шоке пульсация на артериях дистальных отделов конечностей может не определяться. Не определяется и артериальное давление. По выведении из шока, когда артериальное давление начинает определяться, появляется и пульс. Надо непременно найти его и на поврежденной конечности.

Температура кожи стоп (кистей). Определяется тылом кисти. Она всегда одинаковая на здоровой и поврежденной конеч­ности. Однако если есть нарушения магистрального артериального кровотока, то дистальные отделы холодные по сравнению со здоровой стороной.

Кожная чувствительность периферического сегмента поврежденной ко­нечности. Проверяется иглой. При этом изучаются регионы чувствительности основных магистраль­ных нервов.

Объем активных и пассивных движений (ишемическая контрактура).

Принимается во внимание отсутствие движений, не объясняемое повреждением костей.

Пальцевое исследование прямой кишки (обязательно при переломах таза).

Кровь на пальце говорит о повреждении прямой кишки. Можно пропалышровать через рану и костные отломки таза.

Мочеиспускание. Самостоятельное, моча выведена катетером, характер мочи. Любому больному, могу­щему получить политравму (избиение, сбит машиной, побывал в автомобильной аварии, упал с высоты), особенно при переломах костей таза, следует предложить в приемном покое помо­читься. Если он это сделать не может, то надо выпустить мочу резиновым катетером.

Моча мо­жет быть соломенно-желтого цвета, прозрачная. Если есть данные за возможное повреждение почек, необходимо мочу оставить на микроскопию. Наличие в ней свежих эритроцитов гово­рит о повреждении почек.

Моча может быть интенсивно окрашена кровью — макрогематурия. Обычно такая моча бывает при разрыве слизистой мочевого пузыря и при тяжелом поврежде­нии почек. При введении катетера можно получить очень немного мочи цвета мясных помоев. Это бывает при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.

При введении катетера можно не получить совсем мочи. Тогда следует сделать пробу с наполнением пузыря — ввести по катетеру 400—500 мл раствора фурацилина. Если выльется раствора меньше, чем введено, значит, мо­чевой пузырь разорван внутрибрюшинно.

Катетеризировать мочевой пузырь при переломах костей таза металлическим катетером недопустимо.

У больно­го в состоянии шока необходимо оставить мягкий катетер в мочевом пузыре для изучения по­часового диуреза.

Позвоночник: деформации. Определяется сглаженность поясничного желоба над поврежденным сегментом позво­ночника.

При грубом повреждении позвоночника могут быть видны выстоящий остистый от­ломок и кифотическая деформация позвоночника. Нагрузка по оси на голову дает боль в месте повреждения. Пальпация позволяет определить выстояние остистого отростка сломанного позвоночника и локальную боль. Надо под пальпируемым отростком поставить чернилами крестик, чтобы рентгенолаборант сделал снимок с центрацией луча на этот крестик (сломан­ный позвонок).

Неврологическое исследование. Сознание в момент травмы — терял, не терял, если терял, то на сколько минут, часов (со слов родственников).

Иногда потеря сознания бывает столь кратковременной, что больной не отмечает ее и говорит, что сознание не терял. Бывает травма мозга и даже внутричерепная гема­тома и без потери сознания.

О случившемся (помнит, не помнит). Ретроградная амнезия свидетельствует о травме мозга. Конфигурация черепа и лицевого скелета.

При переломах лицевого скелета и сопровождающих их больших кровоизлияниях, поте­ках могут быть большие деформации лица без тяжелой травмы мозга.

Кровь и ликвора из уха. Говорят о переломе основания черепа через среднюю черепную ямку. При этом может быть отмечен симптом «озерца» — больной лежит на здоровом боку, и в ухе скапливается желтое озерцо ликвора, в центре может быть кровь. Может быть симптом «двойного пятна» — больной лежит на стороне перелома, и вокруг уха на подушке или простыне появляется ликворное желтое пятно, в центре оно окрашено кровью.

Кровоизлияние.

• Вокруг глаз — при ударах по носу оно появляется сразу. При переломах основания черепе через переднюю черепную ямку оно появляется на второй день после травмы, нарастает.

• Крово­излияние в области сосцевидного отростка (за ухом) — яркий симптом перелома основания че­репа через среднюю черепную ямку.

Черепно-мозговые нервы.

Обоняние (I). Зрение (II), иннервация зрачков и глазодвигательных мышц (III, IV, VI) Чувствительность лица (V). Корнеальные рефлексы (V, VII). Жевательная мускулатура (V). Мимическая мускулатура (VII). Слух (VII). Вкус (I). Глотание, глоточный рефлекс (DC, X). Мягко нёбо. Язык (XII).

Двигательно-рефлекторная сфера.

Объем активных движений. Сила мышц (по пятибалльной системе). Рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпорадиальный, верхние брюшные, средние, нижние, коленные, ахилловы, патологические рефлексы. Мышечный статус. Чувствительная сфера.

Оболочечные симптомы: ригидность мышц шеи, симптом Кернига, симптом Брудзинского.

Представленные симптомы по нервному статусу в полной мере позволяют описать его у больного с травмой черепа и мозга.

Специальный статус.

Здесь описываются признаки переломов и вывихов.

Диагноз при первичном осмотре.

Это диагноз всех повреждений. На первое место при первичном осмотре больного ставится с мое опасное для жизни повреждение. Если повреждений несколько и два или более из них сами себе могли бы стать причиной нетрудоспособности больного, то диагноз начинается словом «политравма» или словом «множественная травма», «сочетанная травма», «комбинированная травма».

Заполнение данной истории

• дисциплинирует вас,

• заставляет при всяком переломе и вывихе исключить возможность повреждения сосуда,

• при каждом переломе таза исключить возможность повреждения мочевого пузыря и прямой кишки,

• при переломах ребер всякий раз исключить или подтвердить повреждение легкого,

• полно записать нервный статус на больного с травмой черепа и мозга.

Кровопотеря. Надо всегда помнить, что у больного с закрытой травмой скелета бывает кровопотеря. Поэтому примерный объем кровопотери и степень шока следует указать в диагнозе. Это дисциплинирует вас в отношении постановки диагноза шока и проведения заместительной инфузионной терапии.

Примерная оценка величины кровопотери и тяжести шока при переломе

Локализация пере­лома	Величина кровопотери	Кровопотеря в % к ОЦК	Шоковый Индекс	Шок
Предплечье	До 0,5 литра	До 10 % ОЦК	0,5	ТШ 0-1
Таз переднее полукольцо	До 1 литра	20 % ОЦК	1,0	ТШ 0-2
Плечо	До 1 литра	20 % ОЦК	1,5	ТШ 0-2
Голень	До 1,5 литров	20-30 % ОЦК	2,0	ТШ 0-2
Бедро	1,5—2,5 литра	30-40 %		ТШ 2-3
Таз заднее полукольцо	До 3 литров	50 % ОЦК		ТШ 3-4
Примерная оценка величины кровопотери и тяжести шока при ранении
Площадь раны, определяемая ла­донью	Величина кровопотери	Кровопотеря в % к ОЦК	Шоковый Индекс	Шок
1 ладонь	Небольшая	До 10 % ОЦК	0,5	ТШ 0-1
2 ладони	Средняя	20% ОЦК	1,0	ТШ 2
3—5 ладони	Большая	40% ОЦК	1,5	ТШ 3
Более 3 ладоней	Огромная	50 % ОЦК	2,0	ТШ 4

ПРИЛОЖЕНИЯ

Методики обследования в хирургии – иллюстративные материалы

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Методика выполнения осевых нагрузок по оси кости

для выявления симптомов перелома

Осевые нагрузки на плечевую кость для выявления абсолютных признаков перелома:

• Крепитации костных отломков

• Патологической подвижности

Измерение длины плеча

Пальпация угла лопатки

для определения её подвижности

Симптом «Выдвижного ящика» при повреждении коленного сустава

Определение боковых движений в коленном суставе

Определение баллотирования надколенника

Обнаружение головки малоберцовой кости

Поперечное сдавление таза для выявления перелома костей таза

Определение ротационных движений тазобедренного сустава

Определение симптома Троянова-Тренделенбурга

Определение длины бедра

ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ЕЁ ОРГАНЫ

Топографические области грудной клетки спереди и сзади.

А — передняя поверхность;

Б — задняя поверхность.

а – переднее – срединная область;

б – б — передне-верхняя область (правая, левая);

в – в —передне-нижняя область (правая, левая);

г — задне-срединная область

д — д₁— задне-верхняя область (правая, левая);

е — е₁ — задне-нижняя область (правая, левая).

Сравнительное изуче­ние величины грудной железы по уровню сосков и нижней границы;

Деление на секторы.

а — верхне-наружный сектор;

б — нижне-наружный сектор;

в — верхне- внутренний сектор;

г — нижне-внутренний сектор.

Определение подвижности опухоли грудной железы

а - при опущенной руке;

б - при отведённой руке

Взятие кожи в складку для выяс­нения связи ее с подлежащими тканями.

Схема развития открытого пневмоторакса и ателектаза лёгкого

Положение больного при выполнении плевральной пункции. При помощи шприца м\с создаёт отрицательное давление в банке

Опасности при пункциях:

а – инфицирование плевры при пункции абсцесса лёгких

б – инфицирование полости сустава при прохождении иглы через параартикулярную флегмону

ЖИВОТ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Топография кровоснабжения кишок

Топография органов брюшной полости

Зоны болевой чувствитель­ности при поколачивании

брюшной стенки по Раздольскому.

а — зона желудка;

б – зона желчного пучыря;

в — зона слепой кишки;

г — аппендикуляр­ная зона;

д — почечная зона;

е — яичниковая зона.

Схема распределения перкуторного звука.

а — при невздутом кишечнике; б — при вздутом кишечнике; в — при свободном воздухе в полости брюшины

Симптом Курвуазье-Терье.

А — отрицательный; Б — положительный.

а — печеночный проток;

б —пузырный проток;

в — общий желчный проток;

г — двенадцатиперстная кишка;

д—желчный пузырь;

е — поджелудочная железа.

Полулунное пространство Траубе

а — печень; б — селезенка

Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине и на правом боку.

Болевые точки при заболеваниях желчных путей.