1. Расспрос больного

а) общие сведения о больном.

б) жалобы больного; детализация жалоб.

в) анамнез настоящего заболевания — anamnesis morbi.

г) расспрос об общем состоянии больного и о состоянии отдельных органов и систем: общее состояние, нервная система, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, печень, селезенка, мочеполовая система, органы чувств, опорно-двигательный аппарат.

д) анамнез жизни больного — anamnesis vitae. Местность. Жилище. Питание. Вредные привычки. Условия труда. Период половой зрелости. Ранее перенесенные болезни. Семейный анамнез.

2. Объективное исследование

Общий вид больного. Общее состояние. Сознание. Выражение лица. Рост. Вес. Телосложение. Упитанность. Положение больного. Температура тела. Кожа, видимые слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфатические узлы. Опорно-двигательный аппарат. Голова. Шея. Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система. Органы пищеварения; полость рта; исследование живота. Мочеполовая система. Нервная система. Органы чувств.

3. Дополнительные исследования

а) лабораторные исследования.

б) рентгенологическое исследование.

в) инструментальное исследование.

г) функциональные методы исследования.

4. Температура больного за время наблюдения

5. Клинический разбор больного

Разбор жалоб больного, данных расспроса и объективного исследования.

Анализ и синтез собранных данных о больном.

Диагноз основного заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Этиология и патогенез данного заболевания. Прогноз.

6. Дневник курации

Исход заболевания. Оценка трудоспособности больно го при выписке из клиники (больницы).

Инструктаж больного.

Эпикриз.

Подпись куратора.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

(Пояснение к составлению учебной амбулаторной записи)

Дата, час и мин. обращения.

Жалобы — записываются со слов больного. Их можно уточнять и дополнять по ходу беседы и осмотра пациента. Если пациент без сознания или не в состоянии говорить, запись осуществляется со слов родных, свидетелей или доставивших его.

Анамнез травмы или заболевания.

1. В случае травмы:

Дата и час травмы.

1. Пострадавший доставлен спустя____ (часов, минут) после травмы (заболевания).

2. Сознание на месте травмы было утрачено, сохранено.

Эти два пункта особенно важны для больных с политравмой и в коме, с травмой чере­па и мозга, внутричерепной гематомой, а также при острых хирургических заболеваниях («острый живот», острая кишечная непроходимость, ущемление грыжи, почечная колика, острая задержка мочи и т.д.).

Обстоятельства травмы (обязательно указать – на производстве, в быту).

В отношении связи с производством — записываем ответ на этот вопрос со слов больного.

Признать окончательно травму связанной с производством или не признать — это задача уже не фельдшера, а администрации предприятия.

Механизм травмы: ка­та-; авто-; рельсовая; минно-взрывная; огнестрельная; ножевое(ые) ранение(я), побои; прочие.

Представление о возможных повреждениях дают часто обстоятельства травмы, записанные со слов больного или свидетелей.

Эти пункты позволяют оценить травматогенез.

Если боль­ной избит хулиганами, найден на рельсах, упал с высоты, сбит машиной или побывал в автомо­бильной аварии, то у него могут быть всевозможные повреждения головы, груди, позвоночника, живота, таза, конечностей, поэтому необходимо провести и записать тщательное хирургическое обследование пострадавшего, строго придерживаясь алгоритма обследования.