ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГЙИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

MOCKBA-200

6кровоизлияния гипоксического генеза, а также сочетанные ишемические и негеморрагаческие поражения ЦНС.

В данном руководстве представлены стандарты ведения больных с церебральной ишемией, риском развития внутрижелудочкового кровоизлияния и развившимся кровоизлиянием. Стандарты состоят из описания модели пациента (диагностических критериев), стандарт обследования и наблюдения, протоколов лечения и формуляров назначения лекарственных средств, а также данных по прогнозу.

L Церебральная ишемия I степени (легкая)

Рубрикации по МКБ - Р 91

1.1. Модель пациента

Нозологическая модель больного

Раздел
Нозологическая форма	Церебральная ишемия
Стадия (степень)	Первая степень
Фаза заболевания	Острый период
Окяадшеки» забмтмши	Огеутегарэт

Критерии - признаки, определяющие модель пациента.:

Клиническая симтоматика: Возбуждение и/или угнетение ЦНС (не более 7 суток). Характерны широко открытые глаза, с редким миганием, нормальная или сниженная двигательная активность, оживленный рефлекс Моро, отсутствие судорог, нормальные функции ствола мозга.

Факторы риска развития:

Отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, патология беременности и родов, не приводящая: к тяжелому страданию плода.

При кардиотокографии во время беременности: все показатели в пределах нормы при нормальном мозговом кровотоке 4). Возможны умеренные признаки острой гипоксии плода в родах. Легкая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Ангар на первой минуте 6-7 баллов, с быстрой нормализацией к пятой минуте до 8 и более баллов).

Церебральная ишемия I степени более характерна, дня доношенных детей и недоношенных массой более 2000г. Лабораторные показатели:

Умеренный метаболический ацидоз, исчезающий вскоре после рождения. Нормальные показатели центральной гемодинамики (среднее АД = гестационвый возраст в неделях +5), ЧСС 120-140 в 1 мин, гематокрит 45- 55%.

Допллерометрия: У доношенных детей - церебральный кровоток в пределах нормы

Нейросонография

При рождении - без изменений, иногда - киста в сосудистом сплетении.

В первые три года жизни - без патологии

Церебральная сцинтиграфия:

Без изменений

Патофизиологическая характеристика:

Нестойкие органные изменения в виде перераспределения потока крови в легких:, почках, сердце, мозге, надпочечниках, пищеварительном тракте и др. При этом в метаболически активной зоне мозга может отметаться дефицит кислорода, увеличение парциального напряжения углекислоты, снижение рН, а также накопление в крови молочной кислота.

1.2. Стандарт обследования:

Глюкоза крови в течение первых трех суток ежедневно, при наличии гипогликемии - каждые 2-4 часа до стойкой нормализации показателя. Гематокрит

Оптимальный объем исследований:

Биохимическое исследование крови: глюкоза, кальций, магний. Нейросонография.

1.3. Протокол лечения новорожденного с церебральной ишемией первой степени.

•1. Рекомендации по общему ведению:

Не противопоказано совместное пребывание с матерью, грудное «вскармливание, профилактическая вакцинация. 2. При умеренной выраженности симптомов - лечения не требуется, .4. При выраженной гипервозбудимости - применение фенобарбитала.

Профилактика геморрагической болезни новорожденного.

Коррекция гипогликемии

Коррекция гипоокальциемии

Коррекция гипомагниемии

Коррекция полицитемии

». Профилактика церебральной ишемии: Профилактика асфиксии новорожденного (акушер, анестезиолог), адекватное проведение первичной реанимации (в соответствии с приказом МЗ РФ )

.Наблюдение невропатолога: Профилактические осмотры с той же частотой, что и для здоровых детей.

1.4. Формуляры лечения новорожденного с церебральной ишемией первой степени.

1. Фенобарбитал - противосудорожный барбитурат

Основное фармакотералевтическое действие ~

противосудорожное, в малых дозах - успокаивающее.

Показание: повышение нервно-рефлекгорной

возбудимости, судорожный синдром

.Дозы . при гипервозбудимости - 5мг на кг, в три приема, внутрь.

Противопоказание - почечная и печеночная недостаточность.

2.Профилактика геморрагической болезни новорожденного проводится введением викасола

Викасол - синтетический аналог витамина К, применяется как антигеморрагическое средство.

Форма выпуска_~викасол 1% ампулы по 1 мл. Показа кие - профилактика геморрагической болезни новорожденных

Показания: повышенная свертываемость крови. Дозировка. - по указанным показаниям - 0,1 мл/кг однократно, внутримышечно.

При гипогликемии (<2,0ммоль/л) ~ внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 6-8мг/кг/мин.

При гипокальциемии (<2,0ммонь/л) - внутривенное введение глюконата кальция.

Кальция глюконат - предназначен для восполнения

потребности в кальции

Форма выпуска - кальция глюконат 10% в ампулах по 10,0 Показания – гипокальциемия, аллергические заболевании, для уменьшения проницаемости сосудов. Противопоказания: склонность к тромбозам, повышенное содержание кальция в крови

Д0за:. при гипокальциемии у новорожденных - 1-2 мл/кг.

При гипомагниемия (<0,74ммоль/л) - внутримышечное введение магния сульфата.

. Магния сульфат - при парентеральном введении оказывает

успокаивающее действие на ЦНС

Форма выпуска - Сульфат магния 25% в ампулах по 10мл.

Показания- гипомагниемия

Дозировка - 0,1- 0,2мл/кг внутримышечно

При полицигемии (венозный гематокрит 65-70%) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 20-40мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через 6 часов. При наличии клинической симптоматики или гематокрите >70% показана частичная обменная транфузия.

.Прогноз:

Раннее неонатальное развитие

- транзигорные неврологические расстройства не более 4-7 дней.

Отдаленный прогноз (первые три года жизни)

- психомоторное развитие в пределах возрастной нормы

2. Церебральная ишемия II степени (средней

тяжести)

2.1. Модель пациента

Нозологическая модель больного		10
| Раздел	Наименование
< Нозологическая форма	Церебральная ишемия
Стадия заболевания (степень)	Вторая степень
Фаза заболевания	Острый период
'

Клиническая симптоматика:

Угнетение ЦНС и/или возбуждение (более 7 дней); судороги; внутричерепная гипертензия; вегетативно-висцеральные нарушения. Факторы риска развития:

Патологическое течение беременности, неоднократная угроза прерывания, осложнения родов, ведущие к острой гипоксии плода.

При кардиотокографии плода отмечается значительное страдание плода на фоне выраженного снижении или отсутетвия фето-плацентарного кровотока за счет вазапареза сосудов, ухудшения маточно- плацентарного кровотока При этом компенсаторно увеличивается мозговой кровоток плода.

Нередка острая гипоксия плода в родах.

Легкая или среднетяжелая асфиксия новорожденного (оценка по шкале Алгар на первой минуте 4-7 баллов, на пятой минуте - 6- 8 баллов)

Лабораторные показатели:

Метаболический ацидоз (рН <7,2), гипоксия и гиперкапния с

последующей нормализацией и сохранением показателей КОС и газового

состава крови в пределах РН -7,35-7,45, раС02 35-45 мм.рт.ст; раСо2 60-

80мм.рт.ст.

Нормальные показатели центральной гемодинамики (среднее, АД = гестационный возраст в неделях +5), ЧСС 120-140 в 1 мин, гематокрит 45- 55%. Возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, почек.

Допплерометрия:

У доношенных - увеличение всех скоростей мозгового кровотока,

особенно диастолической (в 1,5 раза), снижение индекса резистентности церебральных сосудов (в 13 раза), т.е. к вазопарезу: Vcp> 1500см/мин; ИР<0,65, но >0,55. Возможны признаки гипоперфузии в средней мозговой артерии у доношенных и передней мозговой артерии у недоношенных.

Нейросонография:

Повышение эхогенности в (перивентрикулярная ишемия - ПВИ) - у недоношенных, у доношенных - субкортикальная локализация гиперэхогенности.

Церебральная сцинтиграфия:

У детей с очаговой симптоматикой (моногемипарез, фокальные

судороги, синдром внутричерепной гипертензии) -

При продолжающейся кислородной недостаточности

кислорода в тканях мозга, церебральный кровоток наступает гипоксический отек .

4. Формуляры лечении новорожденного с церебральной ишемией второй степени.

При гипервозбудимости фенобарбитал применяется в дозе 5мг/кг, разделенной на три приема, внутрь (подробнее - см раздел «Церебральная ишемия 1ст».

При судорожном синдроме препаратом выбора является фенобарбитал.

Доза насыщения 10-20мг/кг внутримышечно или внутривенно. При необходимости дополнительно вводят 5- 10 мг/кг, не превышая суточную дозу 40мг/кг, Поддерживающая доза - 5мг на кг в 2.-3 приема. При синдроме угнетения - пирацетам 20% в дозе 100-150мг/кг.

Пирацетам - группа ноотропных препаратов Основное фармакотерапевтическое действие положительное действие на обменные процессы и кровообращение мозга. Повышает устойчивость тканей мозга при гипоксии.

Форма выпуска - Пирацетам 20% в ампулах по 5мл.

Противопоказания - острая почечная недостаточность

Побочные явления - диспептические расстройства (при приеме внутрь), явления возбуждения.

4. Профилактика геморрагической болезни новорожденного проводится введением вихасола 1% - 0,1мл/кг однократно, внутримышечно (подробнее - см раздел «Церебральная ишемия 1ст».

При гипогликемии (<2,2ммоль/л) - внутривенное введение 10% глюкозы 2 мл/кг отруйно, затем капельно со скоростью 6-8мг/кг/мин.

При гипокальциемии (<2,2ммоль/'л) - внутривенное введение 10% глюконата кальция 1,0мл/кг (подробнее. - см раздел «Церебральная ишемия 1ст».

7.1При гипомагниемии (<0,74ммояь/л) - внутримышечное введение 25% сернокислой магнезии 0,2мл/кг (подобнее - см раздел «Церебральная ишемия 1ст».

При полицитемии (венозный гематокрит 65-70%) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 20-40мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через 6 часов. При наличии клинической симптоматики или гематокрите >70% показана частичная обменная трансфузия

Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики

* При артериальной гипотензии вследствие гиповолемии - коррекция объема циркулирующей крови с использованием препарата инфукол 6% или свежезамороженной плазмы.

Инфукол - препарат гидроксиэтилированного крахмала, предназначенный для плазмозамещения. Показания - гиповолемия

Дозировка - 10-15мл/кг, вводится внутривенно капельно

.• При артериальной гипотензии вследствие снижения сократительной активности миокарда - внутривенное введение допамина в дозе 2-4-6мкг/кг/мин

Допамии (дофамин) - кардиотонический препарат, биогенный амин, предшественник норадреналина. Фармактерапевтическое действие: Повышает сопротивление периферических сосудов, систолическое артериальное давление, сердечный выброс, уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает клубочковую фильтрацию.

Введение следует начинать с малых доз (1мкг/кг/мин) и, под контролем АД и других показателей гемодинамики, подбирать индивидуально. Превышение оптимальных доз допамина может привести к артериальной гипертензоии, и, соответственно - возникновению и прогрессированию

внутрижелудочкового кровоизлияния. Особенную осторожность следует проявлять при введении допамина детям с экстремально малой массой тела. Относительные противопоказания - наличие свежего

внутрижелудочкового кровоизлияния, повышение мозгового кровотока, нарушения свертывании крови и клинические проявления кровоточивости. Показания - нарушения внутрипочечной гемодинамики, снижение сократительной активности миокарда. Противопоказания артериальная гипертензия.,

повышение мозгового кровотока. При гипоперфузии мозга (Vcp менее 500 см/мин длительнее, чем 24 часа) при нормальном сердечном выбросе показано назначение пирацетама 20% в дозе 200-500мг/кг.

« Вазотропная терапия (трентал, кавентон) проводится в раннем восстановительном периоде. Прогноз:

Транзиторная ишемия более 24 часов. Раннее постнатальное развитие:

Транзиторные неврологические нарушения продолжительностью 7-14-21 день.

Отдаленный прогноз

При транзторном повышении перивентрикулярной зхогенности прогноз благоприятен

Возможны минимальные мозговые дисфункции ( синдром дефиците внимания с гипс- или гиперактивностью, речевые дисфункции, нарушения сна и др.)