При внутрибольничных пневмониях, отличающихся тяжелым течением, показана комбинированная терапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.

Возможна ступенчатая терапия в назначении антибактериальных препаратов. Лечение начинают с внутривенного введения, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) возможен переход на пероральное применение антибиотика.

Антибактериальная терапия лицам старше 60 лет назначается в обычных дозировках, за исключением случаев уменьшения доз при наличии почечной недостаточности.

Рекомендуется раннее подключение противогрибковых препаратов.

При влажном кашле препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ.

Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (иммуноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.

Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только раньше, чем у молодых, но и имеет более выраженный характер, а ведущую роль в ее развитии играет нарушение использования кислорода, поступающего в ткани. В связи с этим ингаляции в пожилом возрасте должны сочетаться со средствами, стимулирующими тканевое дыхание (витаминные и витаминно-микроэлементные комплексы).

ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направлена на восстановление нарушенного механизма дыхания и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхательные упражнения активизируют кровообращение в легких, уменьшают в них застойные явления, способствуют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.

Бронхиальная астма (ба). Хобл

Для достижения контроля БА и ХОБЛ у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но и его родственников и близких (что особенно важно) необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, в том числе ингаляторами.

Следует отметить, что эффективность образовательных программ в астматических школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей, трудностей в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т. д. Приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости – на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха.

Пожилые пациенты часто не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора приводит к тому, что ингаляционные средства, в том числе глюкокортикоиды, используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывают системные побочные эффекты, преимущественно увеличение ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения. Поэтому у пожилых людей особенно актуально применение спейсера. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон-Эко Легкое Дыхание, Саламол-Эко Легкое Дыхание), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора.

Большинству пожилых больных БА показана комплексная индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля БА и ХОБЛ предпочтение следует отдавать ИГКС. Ингаляционные агонисты β₂-адренорецепторов пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) можно добавлять к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИГКС, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.

Большинству больных показано многолетнее применение ингаляционных ГКС. Вместе с тем количество пожилых больных БА в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза – стероид-индуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.

Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости β₂-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).

Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные побочные эффекты, вероятность которых с возрастом увеличивается.

Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек). При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т. д.) их дозу можно уменьшить за счет комбинации с антихолинергическими препаратами (атровент), которые признаны альтернативными бронхолитиками для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения БА и ХОБЛ пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.

Трудности в лечении, возникающие при наличии сочетанной патологии

Наиболее распространена в пожилом возрасте патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи часто вынуждены решать вопрос, как лечить таких больных. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным БА и ХОБЛ. И наоборот, препараты для лечения БА и ХОБЛ могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.

При применении β-адреноблокаторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что у больных БА, ХОБЛ может представлять непосредственную угрозу для жизни.

Ингибиторы АПФ могут вызывать сухой кашель даже у больных, не страдающих БА и ХОБЛ. Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным БА, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни. Необходимо тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты данной группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы.

β₂-Агонисты признаны наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения БА, ХОБЛ. При правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенного эффекта и не усугубляют имеющиеся нарушения сердечного ритма. Но при увеличении дозы препарата стимулируются и β₁-рецепторы сердца, что сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема.

В настоящее время для лечения АГ у пожилых пациентов с БА и ХОБЛ препаратами первого ряда признаны антагонисты кальция. Возможно использование антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА).

У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими являются артралгии, а основным средством лечения – НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях необходимо тщательное наблюдение за больным при назначении этих препаратов.

Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных БА и ХОБЛ предполагает:

– исключение из терапии некоторых препаратов (например, неселективных β-адреноблокаторов);

– тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных β-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;

– последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.

Рак легкого

Известно, что при старении человеческого организма развивается вторичная иммунная недостаточность. Поэтому в пожилом и старческом возрасте злокачественные новообразования возникают значительно чаще, чем у молодых людей. Снижение защитных сил организма влияет и на особенности клинической картины новообразований: длительное время заболевание может носить скрытый (бессимптомный) характер, ему свойственно вялое развитие патологических процессов. Опухоль «маскируется» под другие болезни пораженных органов: бронхит, пневмонию и другие. Поэтому важной рекомендацией для пожилых людей является своевременное обращение к врачу даже при «незначительных» симптомах. Главное в этой ситуации – не пропустить онкологическое заболевание, ведь фактор времени играет весьма серьезную роль в результатах лечения.

Ни для кого не является секретом, что в народе достаточно широко распространено мнение о фатальности рака. К сожалению, это ошибочное мнение отпугивает пациентов от обращения в лечебные учреждения традиционной медицины. Больные сами себе устанавливают диагноз и занимаются самолечением. В итоге болезнь прогрессирует и теряется драгоценное время. Только медицинские работники могут правильно трактовать симптомы, поставить диагноз и начать своевременное лечение!

Современная онкология позволяет выбрать достаточно легко переносимое лечение, увеличивающее продолжительность жизни и улучшающее качество жизни у пожилых пациентов. Накоплен большой опыт благополучного хирургического лечения пациентов, перешагнувших и седьмой, и восьмой десяток лет жизни. Около 90 лет существует лучевая терапия опухолей, в основе которой лежит способность ионизирующего излучения подавлять рост и убивать злокачественные клетки. Химиотерапия заявила о себе около 50 лет назад. В настоящее время используется большое количество современных противоопухолевых препаратов как с лечебной, так и профилактической целью. При правильном подборе препарата и дозы даже пациенты старше 85 лет переносят лечение хорошо.

Необходимо проводить профилактическую работу о вреде курения, т.к. свыше 90% больных раком легкого – злостные курильщики. Современные фильтры сигарет не улавливают бензпирен, микроэлементы, нередко радиоактивные: магний, медь, свинец, кобальт, стронций и др. Курильщиков можно сравнить с ходячим музеем канцерогенных веществ. Особенно большой вред приносят современные табачные изделия низкого качества, выброшенные в большом количестве на рынок России и запрещенные к употреблению, например, в США. По оценке Комитета экспертов ВОЗ табачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет одну из наибольших опасностей для здоровья людей! Отказ от курения привел бы к снижению онкологической заболеваемости на 40%.

Организация ухода за гериатрическими пациентами с заболеваниями органов дыхания

Уход за пациентами с заболеваниями органов дыхания в домашних условиях включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при многих заболеваниях других органов и систем организма. Например, при заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры, проводятся все элементы ухода за лихорадящим пациентом (температурный мониторинг, обильное питье, контроль сердечно-сосудистой деятельности и т. д.); при длительном пребывании больного в постели профилактика пролежней, обеспечение гигиенических процедур.

Уход за такими больными осуществляют родственники пациента под контролем фельдшера ФАПа.

Можно выделить некоторые специфические аспекты деятельности фельдшера в работе с пациентами с легочной патологией:

• пациент должен соблюдать щадящий режим;

• необходимо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции. С этой целью проводится полоскание рта после приема пищи, у тяжелобольных – протирание полости рта тампоном, смоченным 1%-ным раствором перекиси водорода, соды;

• длительное пребывание пожилых больных в постели ухудшает условия вентиляции легких. В связи с этим рекомендуется придавать возвышенное положение, перемещать больного с одного бока на другой и как можно раньше сажать его в постели;

• необходимо регулярно проветривать помещение, рекомендовать прогулки на свежем воздухе; если есть одышка, проводить оксигенотерапию;

• кашель – один из ведущих симптомов заболеваний органов дыхания, поэтому фельдшер должен:

а) обучить пациента и его родственников «культуре кашля»;

б) дать информацию об этом симптоме в доступной, понятной форме, объяснить, что кашель – это рефлекс, необходимый для очищения дыхательных путей. Влажный (продуктивный) кашель восстанавливает их свободную проходимость, что имеет большое значение для нормализации дыхания. Сухой (непродуктивный) кашель не только бесполезен, но и вреден для организма: он утомляет больного, мешает его отдыху, может быть болезненным.

• Если у больного кашель: при сухом кашле пытаться его подавить или уменьшить (возвышенное положение, горячее питье, грелка на грудную клетку при отсутствии противопоказаний).

• Если кашель влажный и выделяется в большом количестве, прежде всего нужно обеспечить пациента плевательницей и научить ею пользоваться. Мокрота должна свободно выделяться (ни в коем случае нельзя допустить застоя мокроты в легких и бронхах!). Это достигается специальным комплексом дыхательной гим­настики, созданием дренажного положения, приемом отхаркивающих средств;

• фельдшер обязан информировать пациента и его родственников о заболевании, так как дефицит знаний зачастую не только угнетает их, но и препятствует, мешает быть активными участниками лечебного процесса;

• при хронических заболеваниях особенно важно, чтобы фельдшер обучил родственников больного приемам контроля его состояния (например, подсчет ЧДД, использование пикфлоуметра) и оказанию неотложной помощи (правильной технике ингаляционной терапии, применению спейсеров).

• При бронхиальной астме нужно обучить больного ведению дневника самонаблюдения, где больной мог бы отражать изменения симптомов и динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более длительном мониторировании.

2. Особенности терапии заболеваний органов дыхания у гериатрических пациентов

До недавнего времени бытовало мнение о необходимости лишь симптоматического лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых и престарелых и о незначительном влиянии медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в этом возрасте.

Между тем, крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст пациента не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии, стенозирующему атеросклерозу магистральных артерий, нарушений ритма сердца. Более того, поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых выше, лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста.

Цели лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых:

• улучшение качества жизни,

• увеличение продолжительности жизни.

Самые частые сердечно-сосудистые заболевания у пожилых больных:

• Артериальная гипертония, в т.ч. изолированная систолическая артериальная гипертония.

• Сердечная недостаточность.

• Ишемическая болезнь сердца.

Артериальная гипертония у пожилых

Артериальная гипертония (АГ), по различным оценкам, встречается у 30-50% лиц старше 60 лет.

Пожилым необходимо измерять артериальное давление (АД) особенно тщательно, поскольку у них нередко обнаруживается «псевдогипертония». Причинами этого являются, как ригидность магистральных артерий конечностей, так и большая вариабельность систолического АД.

Кроме того, для пожилых больных характерны ортостатические реакции (из-за нарушений барорецепторного аппарата), поэтому настоятельно рекомендуется сравнение АД в положении больного лежа и сразу после перехода в вертикальном положение.

Из-за высокой распространенности АГ, особенно изолированного повышения систолического АД среди лиц пожилого возраста, это заболевание долгое время рассматривалось, как некое сравнительно доброкачественное возрастное изменение, активное лечение которого могло ухудшить самочувствие из-за чрезмерного снижения АД. Также опасались большего, чем в молодом возрасте, числа побочных эффектов лекарственной терапии. Поэтому врачи прибегали к снижению давления у пожилых только при наличии клинических симптомов (жалоб), связанных с повышенным АД.

Однако к началу 90-х годов XX века было показано, что регулярная длительная антигипертензивная терапия достоверно снижает риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений АГ – мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности. Но после постановки диагноза и принятого решения о лечении пожилого больного с АГ необходимо учесть ряд обстоятельств.

• Пожилые люди очень хорошо реагируют снижением АД на ограничение потребления соли и уменьшение массы тела.

• Стартовые дозы гипотензивных препаратов составляют половину обычной начальной дозы.

• Титрование дозы происходит медленнее, чем у других больных.

• Следует стремиться к постепенному снижению АД до 140/90 мм рт.ст. (при сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности целевой уровень АД – 130/80 мм рт.ст.).

• Необходимо учитывать исходный уровень АД, длительность гипертонии, индивидуальную переносимость снижения АД.

• Сопутствующее снижение диастолического АД у больных с изолированной систолической АГ не является препятствием для продолжения терапии.

• Тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы и их комбинации оказались эффективными с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пожилых больных с АГ.

• Показана эффективность антагонистов кальция дигидропиридиновых продленного действия (нифедипинов) и амлодипина. Длительность действия препаратов 24 часа, что способствует однократному приему в сутки и обеспечивает удобство в применении.

• Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора, по крайней мере, для двух категорий больных пожилого возраста с АГ: с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью; с сопутствующим сахарным диабетом.

Сердечная недостаточность у пожилых

В настоящее время хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает 1-2% населения развитых стран. Ежегодно хроническая сердечная недостаточность развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10% лиц в возрасте >75 лет.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной.

Крайне важное значение для успешного лечения ХСН у пожилых имеет своевременное выявление и устранение (коррекция) сопутствующих заболеваний, зачастую скрытых и малосимптомных (истощение, анемия, дисфункция щитовидной железы, болезни печени и почек, обменные нарушения и др.).

Пожилым больным с ХСН назначают ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики, β-адреноблокаторы, спиронолактон, как препараты, доказано улучшающие выживаемость и качество жизни.

При наджелудочковых тахиаритмиях на фоне ХСН эффективен дигоксин. При необходимости лечения желудочковых аритмий на фоне ХСН предпочтение следует отдавать амиодарону, поскольку он в минимальной степени влияет на сократимость миокарда. При тяжелых брадиаритмиях на фоне ХСН (синдром слабости синусового узла, внутрисердечные блокады) следует активно рассматривать возможность имплантации кардиостимулятора, который нередко существенно облегчает возможности фармакотерапии.

Ибс у пожилых

Лечение больных ИБС должно быть комплексным, дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, наличия осложнений. Его основными принципами у людей пожилого и старческого возраста являются:

• преемственность медикаментозного лечения, включающего антиишемические, антитромбиновые и антитромбоцитарные средства, фибринолитики;

• ранняя госпитализация с непрерывным ЭКГ-контролем при первых признаках риска развития острого коронарного синдрома (продолжительный дискомфорт или боли в грудной клетке, наличия изменений га ЭКГ и т.п.);

• коронарная реваскупяризация (восстановление проходимости поврежденной артерии) с помощью тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования;

• улучшение обменных процессов в миокарде, ограничение зоны ишемического повреждения и некроза;

• предупреждение аритмий и других осложнении острого коронарного синдрома;

• ремоделирование левого желудочка и сосудов.

Основу медикаментозной терапии стенокардии составляют нитраты. Эти препараты улучшают соотношение между доставкой кислорода сердечной мышце и его потреблением за счет разгрузки сердца (расширяя вены, уменьшают приток крови к сердцу и, с другой стороны, расширяя артерии, уменьшают постнагрузку). Кроме того, нитраты расширяют нормальные и пораженные атеросклерозом коронарные артерии, увеличивают коллатеральный коронарный кровоток и угнетают агрегацию тромбоцитов. Нитроглицерин, в связи с быстрым разрушением в организме, можно принимать при продолжающемся приступе стенокардии через 4-5 минут, а при повторном – через 15-20 минут.

Назначая препарат впервые, нужно изучить его влияние на уровень артериального давления: появление у больного слабости, головокружения обычно укалывает на значительное снижение его, что небезразлично для лиц, страдающих выраженным коронаросклерозом. В начале нитроглицерин назначают в небольших дозах (1/2 таблетки, содержащей 0,5 мг нитроглицерина). При отсутствии эффекта эту дозу повторяют 1-2 раза. Больным с приступами стенокардии и сниженным артериальным давлением одновременно с нитроглицерином подкожно вводят кордиамин или мезатон в небольшой дозе.

Нитраты пролонгированного действия наиболее показаны больным стенокардией напряжения с дисфункцией левого желудочка, бронхиальной астмой, заболеваниями периферических артерий. Для сохранения эффективности повторный прием препарата рекомендуется не ранее, чем через 10-12 часов. Нитраты продолжительного действия могут повышать внутриглазное и внутричерепное давление, поэтому их не применяют у больных глаукомой.

Антиангинальным действием обладают β-адреноблокаторы за счет влияния на кровообращение и энергетический обмен в сердечной мышце. Они замедляют частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и сократительную способность миокарда. Препараты данной группы снижают частоту приступов стенокардии, способны предупредить развитие инфаркта миокарда и внезапную смерть. В гериатрии чаще используются селективные β-адреноблокаторы: атенолол по 25 мг 1 раз в сутки, бетаксолол (локрен) по 5 мг в сутки и др., обладающие избирательностью действия и простотой применения. Ограничениями к применению β-адреноблокаторов являются: выраженная сердечная недостаточность, атриовентрикулярные блокады, брадикардия, недостаточность периферического артериального кровообращения, ХОБЛ и бронхиальная астма, сахарный диабет, выражения дислипидемия, депрессия.

Антагонисты кальция являются сильными дилататорами коронарных и периферических артерий. Препараты данной группы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают реологические свойства крови (уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, увеличивают фибринолитическую активность плазмы). Данные препараты показаны пациентам с наличием ишемической болезни мозга, гиперлипидемии, сахарного диабета, хронических обструктивных заболеваний легких, психических нарушений. При тахиаритмиях и диастолической форме сердечной недостаточности часто применяют верапамил (суточная доза 120 мг на 1-2 приема).

Ингибиторы АПФ обладают сосудорасширяющим действием, приводят к ремоделированию не только сердца, но и сосудов. Данный эффект чрезвычайно важен, так как, уменьшая гипертрофию миокарда, можно увеличить коронарный резерв и снизить риск развития таких сердечно-сосудистых заболеваний как внезапная смерть (в 3-6 раз), инсульт (в 6 раз). Восстановление сосудистой стенки замедляет развитие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Ингибиторы АПФ способствуют уменьшению секреции альдостерона, увеличению выделения натрия и воды, снижению легочного капиллярного давления и конечного диастолического давления в левом желудочке. Они увеличивают продолжительность жизни и физическую работоспособность. Особыми показаниями к применению ингибиторов АПФ являются: проявления сердечной недостаточности, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, высокая активность ренина плазмы.

К периферическим вазодилататорам, применяемым при ИБС у лиц пожилого возраста, относится молсидомин, снижающий тонус венул и, таким образом, преднагрузку на сердце. Препарат улучшает коллатеральный кровоток и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Может использоваться для купирования (сублингвально) и для предупреждения приступов стенокардии (внутрь по 1-2-3 раза в день).

У больных коронарной недостаточностью, страдающих сахарным диабетом, нельзя резко снижать уровень сахара в крови. Необходима особая осторожность в уменьшении количества углеводов в пище и' назначении инсулина; в противном случае может возникнуть гипогликемия, которая отрицательно действует на обменные процессы в сердце.

Для профилактики и лечения коронарной недостаточности в гериатрической практике большое значение имеют рациональная организация труда, двигательная активность в целесообразном объеме, режим и рацион питания, отдых и т.д. Рекомендуются лечебная гимнастика, прогулки и другие виды активного отдыха. Эти мероприятия показаны даже в тех случаях, когда их проведение возможно только при условии предварительного приема антиангинальных препаратов.

Общими принципами лечения больных в острый период инфаркта миокарда являются: ограничение работы сердца, облегчение и снятие боли или удушья, психического стресса, проведение терапии с целью поддержания функции сердечно-сосудистой системы и устранения кислородного голодания организма; предупреждение и лечение осложнений (кардиогенный шок, аритмия сердца, отек легких и др.).

При проведении обезболивающей терапии у больных пожилого возраста следует учитывать повышенную чувствительность к наркотическим анальгетикам (морфин, омнопон, промедол), способных в больших дозах вызвать угнетение дыхательного центра, гипотонию мышц. Для усиления обезболивающего эффекта и уменьшения побочного действия их сочетают с антигистаминными препаратами. При угрозе угнетения дыхательного центра прибегают к введению кордиамина. Целесообразно сочетать анальгетики (фентанил) с нейролептическими препаратами (дроперидол). При инфаркте миокарда эффективен наркоз смесью закиси азота (60%) с кислородом (40%). Его действие потенцируют небольшие дозы морфина, промедола, омнопона, галоперидола (1 мл 0,5 % раствора внутримышечно).

Целесообразно применение в комплексной терапии при инфаркте миокарда у людей пожилого и старческого возраста гепарина и фибринолитических средств (актилизе) с некоторым снижением их доз и при особо тщательном контроле за уровнем АЧТВ, протромбинового индекса крови, временем свертываемости и анализом мочи (наличие гематурии).

В первые дни острого инфаркта миокарда больной, безусловно, должен соблюдать строгий постельный режим. По указанию врача медсестра может повернуть его на бок. Мочеиспускание и акт дефекации производятся в постели. Нужно разъяснить больному опасность активного изменения положения, недопустимость пользования туалетом. Необходимо следить за функцией кишечника, так как при постельном режиме часто наблюдаются запоры. Для профилактики задержки стула необходимо включение в пищевой рацион фруктовых соков с мякотью (абрикосового, пepсикового), компотов из кураги и изюма, запеченных яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. Прием легких слабительных средств растительного происхождения (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральным вод может использоваться для борьбы с запорами.

Важная роль принадлежит медицинскому персоналу в обеспечении психического покоя больному. В каждом отдельном случае решается вопрос о посещениях, передаче писем и телеграмм, о возможности приема тех продуктов питания, которые приносят больному.

В первые дни острого инфаркта миокарда, особенно при наличии боли в сердце, больному дают несколько небольших порций (по 1/4-1/3 стакана) легко усваивающейся пищи. Ограничивают потребление поваренной сопи (до 7 г) и жидкости. Не следует принуждать больного есть.

В последующие дни назначают протертый творог, паровые котлеты, овощи и фрукты в виде пюре при резко сниженной энергетической ценности и ограничении жидкости (600-800 мл). Не следует давать сладостей и блюд, вызывающих вздутие живота, который отрицательно влияет на функцию сердца. Питание должно быть дробным. Энергетическую ценность увеличивают по мере улучшения состояния больного: постепенно, за счет продуктов, содержащих полноценные белки (мясо, рыба в отварном виде) и углеводы (каши, черный хлеб, сырые протертые фрукты и др.).

При благоприятном течении болезни со 2-й недели происходит замещение некротизированного участка сердца соединительной тканью – рубцевание. К концу второй недели наступает период клинической стабилизации с относительным восстановлением кровообращения. Исчезают признаки выраженной сердечной и сосудистой (резкой гипотензии) недостаточности, уменьшаются или исчезают приступы стенокардии, прекращаются тахикардия и аритмия, нормализуется температура тела, наблюдается положительная динамика на ЭКГ.

В случаях легкого течения инфаркта миокарда отменяют строгий постельный режим постепенно, чтобы исключить возможность развития коллапса или сердечной недостаточности при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное. Частичное изменение постельного режима (разрешают сидеть в удобном кресле), однако, не означает, что больному можно вставать и ходить по комнате.

С отменой строгого постельного режима постепенно вводят элементы двигательной активности, лечебную физкультуру (ЛФК).

В то же время необходимо соблюдать большую осторожность в определении объема физических упражнений, начиная, как правило, с малых нагрузок и постепенно увеличивая интенсивность физических упражнений под контролем функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения следует немедленно прекращать, если появляются неприятные ощущения или чувство усталости.

Организация ухода за гериатрическими пациентами с заболеваниями органов кровообращения

Провести беседу с больным и его родственниками о соблюдении диеты с ограничением соли и жидкости, обучить правилам измерения АД и пульса, дать рекомендации по ведению дневника с результатами полученных данных, контролировать ежедневный прием препаратов, назначенных лечащим врачом.

При наличии признаков ХСН обеспечить контроль водного баланса путем подсчета количества выпитой и выделенной жидкости; можно регулярно взвешивать больного.

Обучить пациента приемам оказания самопомощи при неотложных состояниях (гипертонический криз, боли в сердце и т. д.).

Фельдшер должен ограничить физическую активность пациента (в разумных пределах), рекомендовать достаточный отдых и сон. Положение в постели с приподнятым изголовьем способствует улучшению дыхания. Необходимо помнить, что при лечении больных пожилого и старческого возраста с проявлениями сердечной недостаточности следует избегать длительного постельного режима, так как у таких пациентов легко возникают пролежни, флебиты, пневмонии, воспалительные процессы в мочевыводящих путях, запоры. Для профилактики этих осложнений необходимо проводить активную дыхательную гимнастику, ЛФК, массаж, но с учетом общего состояния больного.

Фельдшеру важно знать, какие из наблюдаемых им больных получают сердечные гликозиды (дигоксин и др.), так как их передозировка чревата серьезными осложнениями: вначале у больных снижается аппетит, появляется тошнота, а иногда и рвота, затем – головная боль, головокружение, нарушение ритма сердечной деятельности.

Важно грамотно организовать гигиенические мероприятия тяжелым и ослабленным пациентам, а также контролировать физиологические отправления (обучить родственников).

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Особенности лечения пневмонии у лиц ПиСВ.

2. Особенности лечения бронхиальной астмы, ХОБЛ у лиц ПиСВ.

3. Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц ПиСВ.

4. Особенности лечения сердечной недостаточности у лиц ПиСВ.

5. Особенности лечения ИБС у лиц ПиСВ.