Iнструментальнi методи дослiдження.

• Урографічні методи (обзорна рентгенографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, цистографія);

• Ультразвукова ехографія;

• Комп'ютерна томографія (КТ);

• Магнітно-резонансне дослідження (МРД) та магнітно-резонансна ангіографія (МРА);

• Радіоізотопні дослідження;

• Ангіографія нирок.

Обзорна рентгенографія органів черевної порожнини

Найбільш стара методика візуалізації видільної системи. Завдяки цій методиці можна отримати наступну інформацію:

• Кістки: зміни, характерні для ниркової остеодистрофії, метастази;

• М'які тканини: зникнення контуру поперекового м'язу або зовнішнього контуру нирки;

• Кальцифікація: нирковий конкремент, камінці або пухлина сечоводів, сечового міхура.

Екскреторна урографія

Дослідження сечовивідних структур нирок, сечоводів і сечового міхура дає найкращу просторову орієнтацію у порівнянні з іншими методами.

Ретроградна пієлографія

• Виявлення дефектів наповнення, які не були виявлені при екскреторній урографії;

• Селективні цитологічні дослідження і посіви;

• Додаткова візуалізація обструкції, особливо визначення довжини ділянки обструкції і контрастування сечоводу нижче ділянки обструкції;

• Діагностика пошкодження сечоводу.

Цистогафія. Нисхідна цистоуретрографія

• Діагностика пузирно-сечовідного рефлюксу;

• Діагностика стриктур сечоводів;

• Діагностика клапанів сечоводів;

• Діагностика нетримання сечі;

• Діагностика пузирно-піхвових, пузирно-кишечних рефлюксів;

• Дослідження сечовивідної системи після травматичного ушкодження тазу.

Ультразвукова ехографія

Є ефективним першочерговим діагностичним методом дослідження сечовивідної системи

Комп'ютерна томографія (КТ)

• Діагностика щільних утворень, особливо при підозрі на злоякісну пухлину, дозволяє виявити поширеність пухлини, ураження лімфатичних вузлів, стадію захворювання.

• КТ є методом вибору при травмах нирок.

• Ефективно візуалізуються периренальний, параренальний простір, ретроперитонеальні структури, зокрема наднирники.

Магнітно-резонансне дослідження

• Оцінка поширеності гіпернефроми в ниркові вени або нижню порожнисту вену (КТ та УЗД – сумнівні результати).

• Визначення стадії перехідно-клітинного раку, який поширився на дно тазу.

• Дослідження ретроперитонеального простору.

Радіоізотопні дослідження

• Визначення функції нирок, зокрема швидкість клубочкової фільтрації та ефективний нирковий плазмотік, у випадку ниркової недостатності.

• Визначення функції кожної нирки окремо.

• Діагностика реноваскулярної гіпертензії шляхом дослідження ниркового кровотоку за допомогою 99mTc ДТПК (диетилентетраамінопентаоцитової кислоти) до та після введення інгібітору АПФ (каптопрілу). Чутливість та специфічність методу – 90%.

• Диференційна діагностика обструктивного та необстуктивного гідронефрозу.

• Оцінка стану ниркових трансплонтантів.

Ангіографія нирок

• Діагностика реноваскулярної гіпертензії.

• Доопераційне дослідження донорської нирки.

• Дослідження ниркового трансплонтанту (виявлення оклюзії або стенозу ниркової артерії).

• Діагностика тромбозу ниркових вен.

Цистоскопія

Показання:

• пiдозра на камiнцi сечового мiхура,

• стеноз отвору сечоводу та уретероцеле,

• дивертикул сечового мiхура;

• виявлення додаткового отвору при подвоєннi нирки та сечоводу;

• стiйка гематурiя.

Протипоказання:

• гострi дизуричнi явища;

• стрiктури уретри.

Бiопсiя нирок є додатковим i завершальним діагностичним методом у комплексному обстеженні хворих з захворюваннями сечовидільної системи. Використовується тільки в тих випадках, коли на основі клінічних, лабораторних, рентгенологічних i радіоізотопних даних не вдається встановити характер процесу або виникає об'єктивна необхідність в уточненні клінічного діагнозу даними про морфологію ниркової паренхіми.

ОСНОВНI СИНДРОМИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК I СЕЧОВИДIЛЬНИХ ШЛЯХIВ

Сечовий синдром

Характеризується протеїнурією, гематирією (еритроцитурією), лейкоцитурією, циліндрурією та іншими патологічними змінами сечі, зумовленими ураженням нирок і (або) сечовидільних шляхів.

Нефротичний синдром

Характеризується поєднанням масивної протеїнурії (понад 3,5 г/добу), гіпо- і диспротеїнемії, набряків і (не завжди) гіперліпідемії.

Синдром ниркових набряків

Найчастіше при захворюваннях нирок зустрічається два варіанти набряків:

• нефротичний;

• нефритичний.

Синдром порушення артеріального тиску

Ниркова еклампсія (ангіоспастична енцефалопатія) – ускладнення при нефритичному синдромі внаслідок різкого підвищення внутрішньочерепного тиску, набряку мозку, порушенням мікроциркуляції. Проявляється сильним головним болем, блювотою, короткочасною втратою свідомості, судомами, сопором, глибокою мозковою комою.

Больовий та дизурічний синдроми

“Нейрогенний сечовий міхур”

Варіанти з урахуванням рефлекторної активності і адаптаційної здібності детрузора:

І. Гіперрефлекторний сечовий міхур:

а) неадаптивний, б) адаптивний.

ІІ. Гіпорефлекторний сечовий міхур.

Рефлюкс

Ступені міхурово-сечовідного рефлюксу:

І - закид контрастної речовини тільки в дистальні ділянки сечоводів;

ІІ - закид контрастної речовини в сечоводи, миски без дилатації і ураження форніксів;

ІІІ - помірне розширення сечоводів та мисок;

ІV - виражене розширення сечоводів та мисок;

V - мегауретер і виражена гідронефротична трансформація нирки.

Ниркова недостатність характеризується порушенням фільтраційно-концентраційної, екскреторної та інкреторної функції нирок.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) - поліетіологічний синдром, зумовлений швидким, множинним, потенційно зворотнім порушенням основних функцій нирок, внаслідок розладу внутрішньониркового кровотоку, виникнення гострого канальцевого некрозу та олігоанурії.

Клінічні симптоми: олігурія та анурія, головний біль, анорексія, нудота, блювота, судоми, спрага, артеріальна гіпертензія.

Хронічна ниркова недостатність

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – наявність ознак ураження нирок та/або зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) 60 мл/хв. впродовж 3-х і більше місяців незалежно від їх причини. Основним показником стадії ХХН є величина ШКФ, яка точно та просто характеризує функціональний стан нирок.

Класифікація ХХН, характеристика стадій ХХН

Стадія	Характеристика факторів	ШКФ (мл/хв./1,73м2)	Рівень креатиніну плазми (ммоль/л)	Рекомендації
ХХН-І	Ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ.	> 90	< 0,123	Діагностика та лікування основного захворювання.
ХХН-ІІ	Ураження нирок з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) з помірним зниженням ШКФ.	60-89	0,123-0,176	Діагностика та лікування основного захворювання. Застосування препаратів для сповільнення темпів прогресування ХНН.
ХХН-ІІІ	Ураження нирок з ХНН із середнім ступенем зниження ШКФ.	30-59	0,177-0,352	Оцінка швидкості прогресування ХНН та застосування препаратів для сповільнення її темпів. Лікування ускладнень.
ХХН-ІV	Ураження нирок з ХНН із значним ступенем зниження ШКФ.	15-29	0,353-0,528	Діагностика та лікування ускладнень. Підготовка до НЗТ.
ХХН-V	Ураження нирок з термінальною ХНН.	< 15	> 0,528	НЗТ та лікування ускладнень.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Яка з формул є найбiльш точною в розрахунках добової кiлькостi сечi у дітей:	1. 1500×(S/1,73м2), де S-площа тiла дитини* 2. 600+100(n–1), де n-вік дитини в роках 3. 100×(n+5), де n-вік дитини в роках 4. 800–(50×n), де n-вік дитини в роках 5. 700+(50×n), де n-вік дитини в роках
2. Що із зазначеного можна виявити методом екскреторної урографії?	1. аномалії будови нирок* 2. пухлину заочеpевинного пpостоpу 3. захвоpювання судинної системи ниpок 4. мiхурово-сечоводний рефлюкс 5. все перелічене
3. Величина клубочкової фiльтрацiї у дiтей першого року знижена у зв'язку з:	1. малими розмiрами клубочкiв 2. кубічний епітелій капсули клюбочка 3. низьким гiдростатичним тиском 4. все перелічене* 5. нічого з переліченого
4. Для діагностики міхуровісечовідного рефлексу у дітей слід провести:	1. оглядову рентгенографію 2. ультразвукове дослідження сечового міхура 3. цистоскопію 4. фікційну цистографію* 5. екскреторну урографію
5. У дитини в 10 рокiв в нормі кiлькiсть сечовипускань за добу становить:	1. 3-4 разів 2. 1-2 разів 3. 5-7 разів* 4. 8-9 разів 5. 10-12 разів
6. Хронічна ниркова недостатність діагностується у дітей у випадку:	1. зниження кліринсу креатиніну менше 60 мл/хв 3 місяці* 2. зниження кліринсу креатиніну менше 20 мл/хв 3 місяці 3. підвищення рівня креатиніну сироватки більше 110 мкмоль/л 4. при наявності поліурії у дитини 5. при наявності анурії у дитини
7. Застою сечi у дiтей раннього вiку сприяє особливiсть сечоводiв:	1. добрий розвиток еластичної тканини 2. вiдносно менша довжина 3. вiдносно вузький просвiт 4. велика кількість вигинiв* 5. добрий розвиток м’язової тканини
8. За допомогою проби Зимницького визначають:	1. кількість формених елементів в сечі 2. аномалії будови нирок 3. функціональний стан нирок* 4. все перелічене 5. нічого з переліченого
9. Вiдносна щiльнiсть сечі в межах 1030 та вище називається:	1. гіперстенурію* 2. гіпостенурією 3. ізостенурія 4. ніктурія 5. поліурія
10. Пальпацію нирок можна провести за методом:	1. Образцова-Стражеско 2. Ізраеля 3. Боткіна 4. все перелічене* 5. нічого з переліченого

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Вік - 6 років. Дитина хворіє впродовж 0,5 року. Мають місце значні набряки на обличчі, у поперековій ділянці, статевих органів. Шкірні покриви бліді, сухі, відмічається гепатомегалія. Загальний аналіз сечі: питома вага – 1030, білок - 10,5 г/л, циліндри гіалінові, восковидні у великій кількості. Біохімічний аналіз крові: Загальний білок - 40 г/л, холестерин - 9,4 ммоль/л, загальні ліпіди - 14,0 ммоль/л. Проведіть інтерпретацію отриманих параклінічних даних. При яких станах виникають знайдені зміни?

2. Вік - 5 років. Дитина хворіє впродовж 1,5 роки. Скарги на слабкість, головний біль, блідість шкіри, наявність набряків на обличчі, гомілках. Загальний аналіз сечі: питома вага 1010, білок - 10,5 г/л, лейкоцити - 4-5 в полі зору, еритроцити - 3-4 в полі зору. Проба за Зимницьким: питома вага від 1006 до 1009, переважає нічний діурез. Біохімічний аналіз крові: Загальний білок - 58 г/л, холестерин - 8,68 ммоль/л, сечовина - 18,4 ммоль/л, креатинін - 130 мкмоль/л. Які зміни можна знайти при параклінічному обстеженні хворого?

3. Вік 3 роки. Дитина ні на що не скаржиться, оформляється в дитячий заклад. Аналіз сечі за Нечипоренко: Лейкоцити - 2 000/мл, еритроцити - 1000/мл. Інтерпретуйте аналіз.

4. Вік 6 років. Дитина занедужала гостро, скарги на підвищення температури до 38С, біль у животі, слабкість, зниження апетиту, дизурію. Аналіз сечі за Адіс-Каковським: Лейкоцити - 6400000 / л, еритроцити - 1000000 / л. Бактеріурія більше 300 000. Інтерпретуйте аналіз. Для яких захворювань характерні ці зміни?

5. Вік 7 років. Занедужав гостро, фебрильна температура, біль у животі, дворазова блювота, часте сечовиділення, позитивний справа симптом Пастернацького. Загальний аналіз сечі: Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1012. Реакція – лужна. Білок - сліди. Епітелій - плоский у великій кількості. Лейкоцити – 40-60 у полі зору. Еритроцити незмінені – 3-4 у полі зору. Бактерії - велика кількість. Інтерпретуйте аналіз.

6. Вік 8 років. Три тижні тому дитина хворіла на скарлатину. Загальний аналіз сечі: Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1024. Реакція – кисла. Білок - 2,17 г/л. Епітелій - плоский 2-3 у полі зору. Лейкоцити - 5-8 у полі зору. Еритроцити змінені - 40-60 у полі зору. Циліндри - гіалінові, зернисті. Проба за Зимницьким: коливання питомої щільності від 1002 до 1020, превалює нічний діурез. Інтерпретуйте аналіз. Для яких захворювань характерні ці зміни?

7. Вік 4 роки. Два тижні тому перехворів на ангіну, скарги на млявість, пастозність шкіри на гомілках, головний біль, АТ 130/80 мм рт.ст. Загальний аналіз сечі: Колір - «м'ясних помиїв». Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1026. Реакція – кисла. Білок - 1,2 г/л. Епітелій нирковий 2-3 у полі зору. Лейкоцити - 5-10 у полі зору. Еритроцити змінені - до 20 у полі зору. Циліндри - гіалінові, еритроцитарні. Інтерпретуйте аналіз. Для яких станів характерні ці зміни?

8. Вік 6 років. Скарги на біль, що рецидивує, у животі, періодичну блювоту, біль у суглобах. Спадковість - обтяжена, у батька дитини - жовче- і сечокам'яна хвороба. Загальний аналіз сечі: Прозорість – мутна. Відносна щільність – 1016. Білок – сліди. Епітелій - плоский 2-5 у полі зору. Лейкоцити - 5-10 у полі зору. Еритроцити незмінені - 1-2 у полі зору. Солі - багато уратів. Для яких станів характерні знайдені зміни в аналізі сечі?

Література.

Основна:

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 2000. – 928с.

2. Наказ МОЗ України №436 від 31.08.2004 «Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності «Дитяча нефрологія».

3. Наказ МОЗ України №365 від 20.07.2005 «Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності «Дитяча нефрологія».

4. Нечитайло Ю.М., Макарова О.В., Мельничук Л.В. Видільна система дитини: навчальний посібник / За ред. проф. Ю.М.Нечитайла. – Чернівці: БДМУ, 2005. – 56 с., іл.

5. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К., 1999. – С. 170-179, 421-428.

6. Іванов Д.Д. Вибрані питання дитячої нефрології К.”Ходак” 2003.-140 с.

7. Возианов А.Ф., Майданник В.Г. и др. «Основы нефрологии детского возраста».- К.: Книга плюс, 2002 – 348 с.

Додаткова:

1. Майданник В.Г. Основи клінічної діагностики в педіатрії. – К., 1998. – 213 с., іл.

2. Практикум з пропедевтичної педіатрії з доглядом за дітьми / За ред. В.Г.Майданника, К.Д.Дуки. – К.: Знання України, 2002. – 234с.

Методичну розробку склав: