10. Проблемы диагностики детей с нарушениями по "пограничному" типу при помощи проективных методов

10.1 .Клинико-психологические особенности "пограничного ребенка" (Borderline child)

Начиная примерно с середины 50-х годов в психологии Я начинает активно разрабатываться тематика пограничных личностных расстройств. В фокусе интересов исследователей — проблема диагностики, генеза и психотерапии этой личностной психопатологии. По характеру исследуемого объекта и используемым методам можно говорить о данных, полученных преимущественно при психоаналитической 'работе с детьми (М. Klein (1952); М. Mahler (1975), D. Winnicott (1956) и др.), и данных, полученных путем психоанализа взрослых (Fairbairn W. (1954), Kernberg О. (1984), Kohut H. (1971) и др.). Специфика работы с детьми, сильная включенность ребенка в семейный контекст предполагали изучение его структуры, особенностей прежде всего интеракций матери и ребенка для разрешения вопроса о генезе пограничных расстройств личности. Психоаналитическая работа со взрослыми пациентами во многом строилась через реконструкцию ранних детских переживаний, существенно искаженных процессами инфантильной амнезии и вторичной рациональной переработки. Поэтому по-прежнему вызывает интерес и является актуальной проблема сопоставления двух рядов опытных данных ("детских" и "взрослых"), поскольку именно при таком анализе возможно выделение определенного сходства, реальных противоречий, проблемных точек и т.п. Причем условием возможности такого сравнения является его осуществление в рамках единой исследовательской парадигмы для "взаимоперевода" данных и в рамках единой исследовательской процедуры, каковой для нас является психотерапевтическая практика.

Если обратиться к зарубежным литературным источникам по "пограничным детям" ("borderline child"), то с середины 50-ых годов этот термин используется в качестве определения относительно стабильной, тяжелой формы психопатологии, располагающейся между психотическими и невротическими уровнями функционирования. Анализ литературы по данной проблеме позволяет отметить (Ekstain (1966); Kernberg (1975,1984) и др.), что описания, сделанные авторами на материале исследования детей, во многом перекликаются с представлениями о пограничных расстройствах личности, полученных посредством взрослого психоанализа. Так, при характеристике этого расстройства подчеркивается тяжелый характер нарушений в эго-функционировании и объектных отношениях и используются сходные категории для их описания, общностью обладают также взгляды на этиологию данной психопатологии.

Вместе с тем, перенос данных со "взрослых" на, "ребенка" иди обратно требует осторожности, поскольку структура личности взрослого в отличие от ребенка имеет более устоявшийся и стабильный характер. Существенная роль фактора развития и смены различных социальных ситуаций приводит к тому, что данное расстройство в детском возрасте приобретает черты изменчивости и флуктуации (Rosenfeld, Sprince (1963) и др.). Именно поэтому, несмотря на то, что некоторые авторы считают, что "пограничный ребенок" останется "пограничным" на протяжении всей своей жизни и диагностируют эту патологию в дошкольном периоде (Frijling-Schreuder (1969), другие авторы тем не менее предпочитают ставить окончательный диагноз лишь во время пубертата (Rosenfeld, Sprince (1963), при этом отмечая наличие сложностей и в раннем детском развитии.

Если перейти к исследованиям "пограничных детей", то в них обнаруживаются: множественные дефекты в функционировании эго, особенно в восприятии, моторном развитии, адаптации к реальности и организации мышления; неоднократно посылаемые сообщения о собственной беспомощности; низкая дифференциация между Я и объектом, являющаяся результатом ранней преэдиповой фиксации, что максимально проявляется при достижении Эдиповой фазы; всепоглощающая тревога, в особенности страх аннигиляции и тенденции к неконтролируемым взрывам, при этом авторами отмечается относительно неповрежденное тестирование реальности у этих детей (Colarusso С. (1984); Conen Y. (1991) и др.).

Хотя в настоящее время высказываются предположения о комплексном воздействии различных факторов (биологической предрасположенности, семейных, культурных, а также ценностных преддиспозиций), приводящих к образованию "пограничности" у детей (Conen Y. (1991), Оудсхоорн Д. (1993) и др.), вместе с тем в литературе более всего обсуждается психогенный характер данного нарушения. В связи с этим подробно рассматривается характер объектных отношений между матерью и ребенком на ранних этапах онтогенеза (Klein M., Mahler M., Kernberg О., Kohut H., Masterson J., Kinsley D., Adler G., FastI., Chethik M. и др.). Исток данной психопатологии видится в "расстройстве контакта" (Kaiser), в "коммуникативной травме" (Khan (1974)); в "токсических родительских интроектах", принявших застывший вид и многократно подкрепляемых (LeBoit J. (1979)) и т.п. Таким образом, многочисленными авторами подчеркивается связь данного душевного страдания с серьезной травмой развития, суть которой в нарушенных ранних (до 1 года, а по некоторым данным до 2 лет) социальных отношениях между матерью (или лицом ее заменяющим) и ребенком.

Среди наиболее патогенных выделяются следующие параметры отношений: 1) недостаток слияния с матерью на определенном этапе развития, хроническая депривация и фрустрация потребностей ребенка; 2) излишек слияния, указывающий на неспособность матери отречься ради роста ее ребенка от райского блаженства опыта беременности, недопустимость матерью явлений сепарации и индивидуации (Green A., 1979; Соколова Е.Т., 1981 и др.). Rinsley (1988) указывает, а особенно значимую в структуре расстройства постоянно нависающую угрозу брошенности, оставленности. Bene (1979) указывает на материале детских случаев "пограничности" на сильное желание "слиться с матерью", являющееся следствием чувства покинутости и одиночества, однако, отмечая, что само желание слиться имплицитно содержит в себе страх аннигиляции и поглощения.

Еще одной попыткой проникнуть в структуру патогенных интерперсональных отношений, затем результирующих в искаженную интраперсональную структуру, является введение в рамках психоанализа понятия "проективной идентификации". Под проективной идентификацией понимаются паттерны интерперсональных отношений, складывающихся в самом раннем детстве, и вынуждающих других вести себя в строго ограниченном режиме (Т. Ogden (1982), S. Cashdan (1988), J. Grotstein (1981), J. Sandler (1987), J. Scharff (1992) и др.). Как отмечают J. Grotstein (1981), Racker (1968), J. Sandler (1987) — проективная идентификация выводит проекцию из внутреннего мира и переносит ее в реальность интерперсональных отношений. Цель процесса проективной идентификации — увеличить, укрепить связь с реципиентом, "вложив в него на сохранение" собственные чувства (Т. Ogden (1982), Соколова Е.Т. (1995)). Среди разновидностей проективной идентификации S. Cashdan (1988) выделяет проективные идентификации зависимости, власти, сексуальности и инграциации.

Как отмечает J. Masterson (1976), проективная идентификация обусловливается патологией матери, воспитывавшей ребенка. По другим данным (Berkowitz et. al., 1974) корни этой патологии находятся не столько в психопатологии родителя, сколько в "семейной регрессии"  процессе, охватывающем семью как целое. Так, среди его характеристик выделяются нечеткие границы между членами семейной общности, использование примитивных защитных механизмов, в связи с чем сильно искажается реальное положение дел. Постоянное проецирование "нежелательных" аспектов Я родителями на ребенка затрудняет его автономное существование, ставит в "залог" от причуд проекции. Часто родители и ребенок представляют собой специфическое единство, в котором поведение ребенка рассчитано на особую игру импульсов, исходящих от одного из родителей, и таким образом позволяющее поддерживать связь с ними (Johnson A., 1952; Wolberg A., 1973). Вместе с тем, как считает Оудсхоорн Д.Н. (1993), описание "пограничной семьи" сближается с широко представленными в литературе описаниями "шизофренических семей".