„Затверджую”

____________________

зав. кафедри внутрішньої медицини №4

та медсестринства

д. мед. н., проф. Вакалюк І.П.

Методична вказівка

до практичного заняття для студентів ІV курсу медичного факультету

(спеціальність 7.110104 «Педіатрія»)

Модуль 1 «Основи внутрішньої медицини»

Змістовий модуль №2:

«Основи діагностики, лікування і профілактики основних хвороб органів»

Практичне заняття № 5 «Хронічні захворювання тонкої кишки: целіакія та інші ентеропатії»

Актуальність проблеми.

Не зважаючи на значні досягнення сучасної медицини, ентерологія залишається одним з маловивчених розділів внутрішньої медицини. Найпоширенішім захворюванням тонкої кишки вважається целіакія, яка уражує 1% популяції усієї земної кулі. Часто лікарям доводиться зустрічатися з різними видами порушень всмоктування, пов»язаних з порушенням гідролізу лактози, сахарози, фруктози та ін. Зростає роль харчового нестрийняття та харчової алергії у виникненні скарг з боку тонкої кишки.

Учбові завдання

• Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми ураження тонкої кишки (синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції) та травлення (мальдигестія)

• Ознайомити студентів з методами дослідження в ентерології – імуноферментним аналізом ELISA з вивченням концентрацій специфічних для целіакії антитіл, водневими дихальними тестами; відео капсульною ендоскопією, показаннями до їх проведення, методиками виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• Навчити студентів самостійно трактувати результати імуноферментного аналізу ELISA з вивчення концентрацій специфічних для целіакії антитіл; водневих тестів; відео капсульної ендоскопії.

• Навчити сучасним підходам щодо дієтотерапії та лікування основних захворювань тонкої кишки.

Що повинен знати студент:

• класифікації захворювань тонкої кишки;

• етіопатогенетичні фактори розвитку захворювань тонкої кишки;

• клінічні прояви захворювань тонкої кишки;

• методи діагностики захворювань тонкої кишки;

• підходи до лікування захворювань тонкої кишки.

Що повинен вміти студент:

• Провести загальний огляд хворого, перкусію, пальпацію живота;

• Інтерпретувати копрограму – ознаки стеатореї, креатореї, амілореї, наявність еритроцитів, лейкоцитів, слизу.

• Інтерпретувати аналіз калу на дисбіоз.

• Інтерпретувати результати імуноферментного аналізу ELISA (концентрація титру антитіл до тканинної трансглутамінази у здорових осіб не повинна перевищувати 15 Од-мл; антитіл до дезамінованих пептидів глиадину – не вище 20 Од-мл, антитіл до глиадину – не вище 15 Од-мл (залежно від методу аналізу); концентрація антитіл до дезамінованихп пептидів глиадину (ДПГ) та ТТГ до ДПГ нижча за 20 Од-мл дозволяє виключати наявність захворювання).

Зміст теми.

• Ентерологія і по наш час залишається маловивченою. Це пов’язано зі складністю інструментального доступу до тонкої кишки, відсутністю патогномонічних клінічних симптомів та подібністю симптоматики до проявів захворювань інших органів травного каналу.

• Загальний вміст хімусу, який проходить по тонкій кишці, складає 7 л на добу. У нормальних умовах в тонкій кишці всмоктується приблизно 5 літрів, а в товстій – 1,5 – 2 літрів кишкового вмісту. Решта (100-200 мл) утворює калові маси, які виділяються назовні. При зменшенні всмоктувальної поверхні тонкої кишки на 10% вміст стільцю збільшується удвічі, що проявляється діареєю.

• Основні ознаки ураження тонкої кишки – не чітко локалізований біль у животі (переважно в параумбілікальній ділянці), синдром мальабсорбції та мальдигестії, полігіповітамінози та недостатність мікроелементів (патологія зубної емалі, часті переломи), хронічний діарейний синдром, синдром підвищеного бактеріального росту в тонкій кишці.

• Наявність неперетравлених часточок їжі в калі, кишкові коліки, метеоризм, здуття живота, урчання – не є специфічними проявами ураженнями тонкої кишки.

• Найчастішими причинами хронічного діарейного синдрому з боку тонкої кишки є целіакія, синдром підвищеного бактеріального росту в тонкій кішці (СПБР), харчове несприйняття, хвороба Whipple, паразитарні ураження.

• Діарея (неспецифічний клінічний симптом, який може виникати внаслідок ураження різних органів та систем) є одним з найчастіших клінічних проявів ураження тонкої кишки. Діарея – це збільшення об’єму стільцю за рахунок рідкого компоненту більше, ніж 200 мл на добу. При тривалості діареї більше 3 тижнів необхідно проведення ретельного обстеження хворого. Нічна діарея є проявом органічної патології.

• Мальабсорбція (буквально – «порушення всмоктування») – це патологічний стан організму, при якому відзначається недостатнє всмоктування з порожнини тонкої кишки до внутрішнього середовища одного чи кількох основних харчових компонентів. Може виникати внаслідок порушень травлення у кишці (відсутності ферментів), патологічних змін з боку її слизової оболонки (атрофії ворсин) або порушень структури кишківника. Синдром об’єднує понад 70 захворювань і синдромів. Найчастіше спостерігається порушення всмоктування декількох видів поживних речовин – жирів, вуглеводів, білків, вітамінів, мінералів, але з деяким переважанням одного з них. Окрім власне порушення всмоктування (мальабсорбції) виділяють мальдигестію та мальасиміляцію.

• Мальдигестія – порушення перетравлювання харчових речовин у шлунку та кишечнику – може бути пов’язане з розладами перетравлювання у порожнині кишки (порожнинна мальдигестія) чи мембранного травлення в просвіті тонкої кишки (мембранна мальдигестія).

• Мальасиміляція – поняття поєднує комплекс порушень процесів травлення й всмоктування на рівні ентероцитів.

• Основний клінічний прояв синдрому мальабсорбції – діарея (але іноді цей симптом може бути відсутнім), збільшення об’єму стільцю (поліфекалія), зловонні калові маси зміненого кольору (кал світлий, сіруватий, зеленуватий).

Специфічні прояви – гіпоальбумінемія (може виникати набряковий синдром аж до асциту), гіпокальціємія та- або гіпомагніємія (клінічно – парестезії, іноді – тетанія); ознаки полігіповітамінозу – рибофлавіну – хейлоз, В12 – глосит, К – пропливи, Д – болі у кістках, міопатії, А –ксерофтальмія, ніацину – дерматити, тіаміну чи вітаміну Е – нейропатії або психічні порушення; мікроелементози тощо.

Неспецифічні симптоми – зниження маси тіла, підвищена втома, анорексія, здуття живота, урчання, дискомфорт.

Целіакія (глютенова ентеропатія, глютенова хвороба). МКБ-10: К90.0

Целіакія – це хронічне, генетично обумовлене аутоімунне захворювання, яке обумовлене харчовим несприйняттям глютену (основного протеїну злакових – пшениці, жита, ячменю та вівса). Захворювання уражує слизову оболонку тонкої кишки, призводячи до атрофії ворсин різного ступеню, внаслідок чого розвивається різна вираженість порушень всмоктування (синдром мальабсорбції) та характеризується відновленням ворсин слизової оболонки у відповідь на виключення з харчового раціону хворого усіх продуктів, які містять у своєму складі глютен. Целиакія уражує 1% популяції усієї земної кулі. Жінки у середньому страждають на целіакію частіше, ніж чоловіки.

Контакт з глютеном генетично скомпрометованих осіб призводить до включення каскаду патологічних аутоімунних реакцій, які призводять до тяжких, запальних змін у слизовій оболонці тонкої кишки, що веде до атрофії ворсин різного ступеню вираженості, гіпертрофії крипт (так звана «гіперрегенераторна атрофія»). Атрофія ворсин та порушення розщеплення харчових речовин призводять до виникнення клінічних проявів синдрому мальабсорбції та або мальдигестії.

Виділяють основні варіанти клінічного перебігу целіакії – типовий (класичний) (зустрічається менше, ніж у 25% хворих на целіакію), атиповий – найпоширенішій на сьогоднішній час варіант перебігу (приблизно в 60% випадків) та латентний (німий).

Типовий перебіг – діарея, здуття живота, поліфекалія, стеаторея, гіпопротеїнемія, абдомінальні болі. У дітей приєднується недостатній приріст ваги та росту, відставання у фізичному та психічному розвитку, діатези, часті ацетонемічні реакції. У дорослих целіакія найчастіше протікає атипово. Може звертати на себе увагу хронічний діарейний синдром різного ступеню вираженості. Або його повна відсутність, зміни з боку стільця – неоформлений, кашкоподібний, або водянистий, пінистий, поліфекалія, абдомінальний біль чітко невизначеної локалізації, або переважно в околопупочній ділянці. При атиповому перебігу на перший план можуть виступати позакишкові клінічні прояви, які є наслідком порушеного всмоктування у тонкій кишці: хронічний анемічний синдром – переважно зі рахунок дефіциту заліза (залізодефіцитна анемія), фолієво дефіцитна анемія, остеопороз, остеопенія, периферичні полігейропатії, глютенова атаксія, зміни з боку шкіри – герпетиформний дерматит Дюринга (типовий шкірний прояв целіакії), ураження зубної емалі, слизової оболонки ротової порожнини (афтозний стоматит, дефекти емалі). З боку ендокринної системи – цукровий діабет 1 типу, гіперпаратіреоз; порушення генеративної функції як у жінок (аменорея, викиди, безпліддя), так і чоловіче безпліддя.

Групи ризику наявності целіакії – хворі на цукровий діабет 1 типу, аутоімунні захворювання – тіреоідит, аутоімунний гепатит, ревматоїдний артрит; первинний біліарний цироз печінки; хвороба Аддісона, залізодефіцитна анемія, родичі першого та другого ступеню спорідненості.

Діагностика. Клінічний етап – ретельний збір анамнезу, скарг, обов’язковий пошук серед осіб з груп ризику наявності целіакії. Лабораторний етап – серологічне дослідження крові з визначенням у сироватці крові титрів специфічних для целіакії біомаркерів – антитіл до глютену та його найтоксичнішої фракції – глиадину – антигліадинових (АГА) класів IgA, IgG; антитіл до тканинної трансглутамінази (ТТГ), антитіл до сполучної тканини тонкої кишки – ретикуліну – антиретикудінові антитіла (АРА), та ендомізію ендомізіальні антитіла (ЕМА). На сьогоднішній день найточніша лабораторна діагностика целіакії базується на імуноферментному визначенні антитіл до найтоксичніших фракцій глютену – антитіл до пептидів глиадину та тканинної трансглутамінази до дезамінованих пептидів глиадину. Морфологічний етап – це заключний етап діагностики целіакії, який полягає у проведенні морфологічного аналізу біоптатів слизової оболонки тонкої кишки, отриманих під час проведення верхньої ендоскопії. Морфологічні зміни характеризуються вираженою лімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією крипт, різним ступенем атрофії ворсин.

Лікування. Повне виключення з раціону харчування хворих на целіакію усіх продуктів, які містять у своєму складі глютен – пшениці, жита, ячменю та вівса протягом усього життя. У результаті успішного лікування атрофія ворсин повинна піддаватися оборотному плину аж до повного відновлення структури слизової оболонки.

Дисахаридазна недостатність.

У здоровому організму дисахариди, що надходять до кишечнику, розщеплюються до моносахаридів ферментами, локалізованими у зоні глікокаліксу на мембрані ентероцитів: лактоза – ферментом лактазою, сахароза – сахаразою, мальтоза – мальтозою. У наслідок недостатності (первинної чи набутої - вторинної) відповідних ферментів у просвіті кишечнику накопичується велика кількість нерозщеплених дисахаридів, які, маючи осмотичну активність, створюють осмотичний градієнт, який зумовлює так звану «осмотичну діарею». Клінічні прояви дисахаридазної недостатності – діарея, метеоризм, дуття живота, посилення перистальтики. Діагностика – неінвазивні водневі дихальні тести дозволяють виявити дисахарид, який не розщеплюється. Лікування – елімінаційна дієта з виключенням з раціону продуктів, які містять відповідні дисахариди.

Задачі.

1. У хворого 34 років на 3 добу лікування гострого отиту цефтріаксоном у добовій дозі 2 грами з’явився рідкий стілець 5-6 разів на добу. Калові маси без домішок крові, слизу. Температура тіла 36,6. Реакція Грегерсена негативна. Бактеріологічне дослідження калу не виявило патогенних мікроорганізмів. Яка найбільш характерна причина діареї?

А. Антибіотикоасоційована діарея

В. Дисбіоз кишківника

С. Синдром надмірного бактеріального росту

D.Виразковий коліт

E. Хвороба Крона

2. Хвора 42 рокiв скаржится на рiзку слабiсть, значне схуднення, посиленне випадiння волосся, кровоточивiсть ясен, порушення менструального циклу, бiль в кiстках та м'язах, рiдкий стiлець(5-10 раз на добу), здуття живота, бурчання. Хворiє з дитинства. Об-но: язик вологий, сосочки сгладженнi, живiт помiрно вздут, бiльше навколо пупка. Данi копрограмми: виявлено багато жирних кiслот, сполучнотканнi волокна, клiтковина. Діагноз:

A. Хронiчний колiт.

B. Хвороба Кона.

C. Хвороба Уiпла.

D. Неспецифичний виразковий колiт.

E. Хронiчний ентерит

3. Хворий З., 55 років, скаржився на здуття і бурчання в животі, підвищене відходження газів, рідкий стілець пінявого характеру з кислим запахом, які з'являються після вживання страв на молоці. Як іменується даний симптомокомплекс?

A. Синдром гнильної диспепсії.

B. Синдром бродильної диспепсії.

C. Синдром жирової диспепсії.

D. Синдром дискінезії.

E. Синдром мальабсорбції.

4. Хворий Д., 49 років скаржиться на проноси з виділенням великої кількості кашкоподібного калу без домішки крові і без тенезмів, з наявністю неприємного запаху, здуття живота, втрату у вазі. Об-но: стан задовільний, зниженого відживлення. Шкірні покриви сухі, звичайного забарвлення. Язик сухий, покритий білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, помірно чутливий в лівому підребер'ї, по ходу низхідного відділу товстого кишечника. Печінка по краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Копроцитограмма: стеаторея, креаторея. Проведення якої медикаментозної терапії необхідне в даному випадку?

A. Еубіотіки, спазмолитики.

B. Антибіотики, ферментні препарати.

C. Ферментні препарати, антидіарейні препарати.

D. Антациди, смазмолитики.

E. Спазмолітіки, антибіотики

5. Хворий Б. 25 років, поступив в клініку з скаргами на постійні ниючі болі в черевній порожнині, почастішання стільця до 5-7 разів на день, підвищення температури тіла до 38,0С, загальну слабкість, нудоту. Об'єктивно: загальний стан середньої тяжкості, астенічної статури, зниженого живлення. Живіт м'який, хворобливий в правому фланку, тут же визначаються конгломерати пухлиноподібної форми до 2 см в діаметрі щільноеластичної консистенції, помірно болючі. Попередній діагноз?

A. Неспецифічний виразковий коліт

B. Неспецифічний мезаденіт

C. Пухлина ободової кишки

D. Хвороба Крона

E. Гострий апендицит

6. Жінка 32 років скаржиться на водянистий стілець 3-5 разів на добу із залишками неперетравленої їжі, слизи, здуття живота, зниження маси тіла, непереносимість молока. Скарги з'явилися після лікування пневмонії лінкомицином. При ректороманоскопии слизова оболонка гіперемована, набрякла з біло-жовтим нальотом. Вказати діагноз.

A. Синдром подразненої кишки.

B. Лактазодефіцитная энтеропатия.

C. Глютеновая энтеропатия.

D. Хвороба Крона.

E. Псевдомембранозний ентероколіт.

7. Колгоспник 50 років госпіталізований у тяжкому стані зі скаргами на озноб, високу температуру тіла, сухість у роті, багаторазове блювання, болі в епігастрії, частий водянистий стілець з неприємним запахом, брудно-зеленого кольору, пінистий. Невідкладна допомога хворому?

A. Переливання свіжозамороженої плазми

B. Внутрішньовенне введення сольових розчинів

C. Призначення тетрацикліну в добовій дозі 1,5 г

D. Гіпербарична оксигенація

E. Гемосорбція, симпатоміметики

8. Чоловік 38 років скаржиться на появу періодів погіршення самопочуття, коли відмічається схваткоподібний біль у лівій здухвинній ділянці й часте рідке випорожнення з кров'ю та гноєм, загальну слабкість, втрату маси тіла, високу температуру. Хворіє понад 5 років. Об'єктивно: температура - 37,4С, ЧД - 20 за хв., пульс - 108 уд./хв., АТ - 100/60 мм рт.ст. Шкіра бліда. Над легенями - везікулярне дихання. Тони серця приглушені, над верхівкою - систолічний шум. Живіт при пальпації болючий у лівій здухвинній ділянці. Печінка +2 см. Випорожнення 6-10 разів на добу. В крові: Нв - 80г/л; еритроцити - 3,5х10¹²/л; ШОЕ - 34 мм/год. Яке захворювання найбільш вірогідно сприяло формуванню анемічного синдрому у даного хворого?

A. Хронічний ентерит.

B. Хвороба Крона

C. Неспецифічний виразковий коліт.

D. Поліпоз кишечника.

E. Рак кишечника.

9. Хворий 40 р, звернувся до лікаря зі скаргами на: біль в мілких і крупних суглобах мігруючий без ознак запалення; біль в м’язах; кашель з виділенням пінистого харкотіння; підвищення температури до субфебрильних значень. Біопсія тонкої кишки: інфільтрація власного шару слизової оболонки “пінистими” макрофагами, бацилоподібні тільця (1-2мкм з трьохшаровою оболонкою). Поставте діагноз.

A. Грип

B. Системний червоний вівчак

C. Ревматизм

D. Хвороба Уіппла

E. Ревматоїдний артрит

10. Хворий 60 р., 10 р. хворіє на хронічний гастродуоденіт. В останні 1,5 роки періодично з’являлись плями крові на калових масах та туалетному папері. Яке інструментальне дослідження потрібно регулярно проводити хворому для ранньої діагностики раку?

A. Колоноскопія товстої кишки

B. Реакцію на приховану кров у калі

C. Комп’ютерна томографія органів черевної порожнини

D. Біопсію слизової

E. Ректороманоскопія; колонофіброскопія

Відповіді до практичного заняття № 5

«Хронічні захворювання тонкої кишки: целіакія та інші ентеропатії»

1 – А; 2 – E; 3 – B; 4 – C; 5 – D; 6 – E; 7 – B; 8 – C; 9 – D; 10 – E.

____________________

зав. кафедри внутрішньої медицини №4

та медсестринства

д. мед. н., проф. Вакалюк І.П.