„Затверджую”

____________________

зав. кафедри внутрішньої медицини №4

та медсестринства

д. мед. н., проф. Вакалюк І.П.

Методична вказівка

до практичного заняття для студентів ІV курсу медичного факультету

(спеціальність 7.110104 «Педіатрія»)

Модуль 1 «Основи внутрішньої медицини»

Змістовий модуль №3:

«Основи діагностики, лікування і профілактики основних хвороб органів»

Практичне заняття № 6 « Плеврити та плевральний випіт»

Актуальність

Плеврит характеризується запальним процесом парієтального і вісцерального листків плеври з наявністю фібринозних нашарувань (сухий фібринозний плеврит) або накопиченням випоту в плевральній порожнині (ексудативний плеврит). Секреція плевральної рідини здійснюється парієтальною плеврою, яка кровопостачається судинами великого кола кровообігу, а реабсорбція переважно вісцеральною плеврою (кровопостачається з системи бронхіальних артерій та гілками легеневої артерії).

Плеврит завжди виникає як вторинний процес, синдром або ускладнення ряду захворювань внутрішніх органів (пневмонія, туберкульоз, ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, гіпотиреоз, гемобластози, пухлини). Плевральний випіт – один із розповсюджених патологічних синдромів, що зустрічається у 5-10% хворих терапевтичного профілю.

Навчальні цілі:

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при плевритах;

• ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовують для діагностики плевритів, показаннями для їх призначення, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень;

• ознайомити студентів з тактикою лікування плевритів.

Задачі для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

• анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, механізми секреції і реабсорбції плевральної рідини в нормі і при патології;

• диференціальний діагноз ексудату і трансудату;

• фармакодинаміка, побічні дії ліків, які застосовують при лікуванні плевритів.

Що повинен знати студент:

• етіологічні фактори плевритів;

• класифікація плевритів;

• основні механізми утворення плеврального випоту при патологічних процесах (запального генезу, застійні, диспротеїнемічні, пухлинні, при порушенні цілісності листків плеври, гіпоплазія лімфатичних судин);

• клінічні прояви (найбільш поширені синдроми при плевритах);

• ускладнення плевритів (емпіема плеври, плевро-пульмональні, плевро-торакальні нориці, утворення шварт, компресійний ателектаз, вентиляційні порушення, фіброторакс);

• методи діагностики плевритів (лабораторні, інструментальні);

• сучасні підходи до лікування плевритів.

Що повинен вміти студент:

• знаходити клінічні симптоми плевритів;

• призначати лабораторні та інструментальні методи обстежень;

• оцінювати дані лабораторних досліджень мокроти, крові (загальний аналіз крові, біохімічні показники),результати дослідження плеврального випоту, бактеріологічне дослідження ексудату;

• інтерпретувати дані інструментальних обстежень: рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях, томографію (звичайну і комп’ютерну),ультразвукове дослідження плевральних синусів, торакоскопію, біопсію плеври;

• проводити диференціальний діагноз;

• призначати лікування, проводити первинну і вторинну профілактику;

• вирішувати питання експертизи працездатності хворих.

Перелік практичних навиків, які повинен освоїти студент:

• уміти визначати голосове тремтіння, бронхофонію

• уміти проводити топографічну і порівняльну перкусію легенів

• володіти методом аускультації легенів і серця

Зміст теми:

Плеврит - запальний процес парієтального і вісцерального листків плеври з наявністю фібринозних нашарувань (сухий фібринозний плеврит) або накопиченням випоту в плевральній порожнині (ексудативний плеврит).

Класифікація:

Етіологічні фактори:

І. Запальні плеврити

1. При гнійно-запальних процесах в плеврі, прилеглих і віддалених органах і тканинах:

- інфекційні випоти (бактеріальні, вірусні, мікоплазменні, грибкові);

- паразитарні (амебіаз, парагонімоз, ехінококоз);

Переважно інфекційні плеврити спостерігаються при пневмоніях (пара- і метапневмонічні) та туберкульозі.

2. При імунопатологічних процесах в плеврі: медикаментозна алергія, посінфарктний синдром Дреслера, екзогенний алергічний альвеоліт, системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчук, поліміозити, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, системний васкуліт).

3. Постравматичні плеврити – запальна реакція листків плеври на травматичне, механічне, хімічне пошкодження: закрита травма грудної клітки, термічні, хімічні, електричні опіки, променева терапія, ферментогенні, уремічні, при асбезтозі.

ІІ. Застійні плеврити при порушеннях крово – і лімфообігу: серцева недостатність різного генезу, тромбоемболія легеневої артерії.

ІІІ. Дизпротеїнемічні плеврити при зниженні колоїдно-осмотичного тиску плазми крові: нефротичний синдром, цироз печінки, білкове голодування.

ІV. Пухлинні плеврити: мезотеліома, саркома, метастази злоякісних пухлин (синдром Мейгса при раку яєчників), гемобластози.

V. Плеврити при порушенні цілісності (подразнення) листків плеври: спонтанний пневмоторакс, хілоторакс, гемоторакс.

VІ. Плеврити іншого генезу:

1. підвищення проникливості капвлярів незапального генезу (тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, гіпотиреоз).

2. Гіпоплазія лімфатичних судин: синдром жовтих нігтів.

Характер патологічного процесу:

1. Сухий фібринозний плеврит (костальний, апікальний, діафрагмальний, міждолевий).

2. Ексудативний плеврит.

Характер выпоту при ексудативному плевриті: серозний, серозно-фібринозний, гнійний, гнилістний, геморагічний, еозинофільний, холестериновий, хільозний, змішаний.

Перебіг плевриту: гострий, підострий, хронічний.

Локалізація плевриту:

Дифузний.

Обмежений: верхівковий (апікальний), пристінковий (паракостальний), костодіафрагмальний, діафрагмальний (базальний), парамедіастінальний, міждолевий (інтерлобарний).

Окрім цього в діагнозі вказується:

- основне захворювання

- локалізація плеврального випоту

- ступінь легеневої недостатності

Етіологія і патогенез

Основною причиною надлишкового накопичення рідини в плевральній порожнині є порушення співвідношення швидкостей секреції і реабсорбції плевральної рідини, що визначається рівнем гідростатичного і онкотичного тиску в капілярах листків плеври та порушенням проникності судин самої плеври.Секреція плевральної рідини здійснюється парієтальною плеврою, а реабсорбція переважно вісцеральною плеврою (закон транскапілярного обміну Старлінга). Частина дрібнодисперсних білків, ліпідів видаляється полімфатичним видаляється по лімфатичним судинам парієтальної плеври.

Найбільш поширеними є запальні плеврити, які умовно поділяють на 4 групи:

1. Гнійно-запальні плеврити розвиваються при бактеріальній, вірусній, мікоплазменній, грибковій інфекції та при паразитарних захворюваннях.

2. Алергічні плеврити – при екзогенному алергічному альвеоліті, медикаментозній алергії.

3. Аутоімунні плеврити.

4. Посттравматичні плеврити.

Основними факторами, що сприяють виникненню плеврального випоту запального генезу є: посилення секреції в плевральну порожнину запального ексудату, виражені порушення мікроциркуляції у вогнищі запалення та зниження резорбції плевральної рідини, швидке утворення на поверхні плевральних листків фібринної плівки і сполучної тканини.

Підвищення гідростатичного тиску в судинах великого і малого кола кровообігу спостерігається при правошлуночковій і бівентрикулярній серцевій недостатності (збільшення швидкості секреції в плевральну порожнину та зниження резорбції плевральної рідини вісцеральною плеврою).

Гіпоальбумінемія і зниження внутрісудинного онкотичного тиску плазми крові при цирозах печінки і нефротичному синдромі також супроводжується виникненням плеврального випоту.

Пухлинні плеврити (при мезотеліомі, саркомі, метастатичному ураженні плеври, гемобластозах) виникають при порушенні відтоку рідини і білків через парієтальну плевру внаслідок обструкції лімфатичних шляхів відтоку пухлинним ураженням лімфатичних вузлів, що знижує загальну резорбцію рідини плевральними листками.

Випоти при порушенні цілісності плевральних листків пов”язані з порушенням резорбції плевральної рідини листками плеври та запальною реакцією на пошкодження.

Варто зазначити, що випоти запального генезу (ексудати) на відміну від незапальних (трансудати) відрізняються більшим вмістом білку і високою активністю ЛДГ.

Клініка

Фібринозний (сухий) плеврит (СП). Найчастішими причинами є пневмонії, туберкульоз, вірусні інфекції, гнійно-запальні процеси в легенях і прилеглих органах (абсцес легень, медіастиніт). Інфекційні агенти потрапляють в плевру лімфогенним або гематогенним шляхом.

Для СП характерні наступні основні синдроми:

больовий - відмічено чіткий зв”язок з актом дихання (біль раптово з”являється, посилюється на висоті глибокого вдоху, кашлю, нахилах тулуба в здорову сторону)

інтоксикаційний – підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, загальна слабкість, головний, боль, зниження апетиту, підвищена пітливість.

Фізикальні дані:

- вимушене положення тіла (на боці ураження);

- симптом Штернберга (біль при пальпації великого грудного і трапецієподібного м”язу);

- сухий кашель, задишка, болі в грудній клітці

- симптоми Мюссі (верхня і нижня больові точки)

- шум тертя плеври, вислуховується в обидві фази дихання, при імітації дихальних рухів із закритим ротом і носом (маневр Вальсальви), посилюється при натисненні фонендоскопом, не змінюється при відкашлюванні.

Випітний (ексудативний) плеврит

Починається з симптомів СП.

Інтоксикаційний – підвищення температури тіла до фебрильних цифр, загальна слабкість, головний, боль, зниження апетиту, підвищена пітливість.

Внаслідок накопичення ексудату інтенсивний біль зменшується, турбує відчуття важкості в ураженій половині грудної клітки, наростають ознаки легеневої недостатності, зміщення органів середостіння.

Фізикальні дані:

- вимушене положення тіла (напівсидячи з невеликим нахилом в бік ураження);

- дифузний ціаноз;

- симптом Гувера (збільшення в об”ємі та відставання в акті дихання ураженої половини грудної клітки);

- симптом Літтена (згладження та відсутність втягнення міжреберних проміжків при диханні);

- симптом Вінтріха (набряклість та потовщення складки шкіри на боці ураження);

- різко ослаблене голосове тремтіння притуплений або тупий перкуторний звук (верхня межа тупості відповідає лінії Еліс - Дамуазо) на боці ураження;

- трикутник Гарлянда (область компресійного ателектазу – притуплення з тимпанічним відтінком);

- трикутник Раухфуса-Грокко (зміщені органи середостіння);

Емпієма плеври (піоторакс) – обмежене або розповсюджене запалення плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині, ознаками вираженої інтоксикації, легеневої недостатності. В більшості випадків є ускладненням пневмоній і гнійно-деструктивних процесів легень. Можливий розвиток в результаті гематогенного поширення інфекції з позалегеневих вогнищ (остеомієліт, абсцеси і флегмони огранів і тканин), при туберкульозі, паразитарних захворюваннях. Найбільш характерними клінічними ознаками є: інтенсивний больовий сиддром, осбливо при формуванні плевро-торакальної нориці, лихоманка гектичного типу, виражена гнійна інтоксикація, значний лейкоцитоз, можлива лейкемоїдна реакція.

Діагностика:

• клініко-анамнестичне обстеження

• лабораторні дослідження крові: загальний аналіз (нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ), біохімічне дослідження крові (диспротеїнемія, сіалові кислоти, С-реактивний протеїн, гаптоглобін)

• рентгенографія органів грудної клітки в двох проекціях, при сухому плевриті – рентгеноскопія – високе стояння та обмеження рухомості купола діафрагми, зниження прозорості легеневого поля над діафрагмою. При випітному плевриті – згладження реберно-діафрагмального кута, верхня межа рівня рідини.

• томографія

• комп'ютерна томографія

• ультразвукове дослідження

• плевральна пункція з дослідженням плеврального випоту (фізико-хімічні властивості, цитологічне і мікробіологічне дослідження)

• торакоскопія (діагностична і лікувальна)

• біопсія плеври (пункційна, торакоскопічна, операційна – мала торакотомія)

Диференціальний діагноз трансудату і ексудату.

Транссудат – це прозора, жовтого кольору рідина з відносною щільністю менше 1015 г/л, з низьким рівнем білка (<20 г/л), рівень глюкози >3,3 г/л, зниження ферментного (<0,6) коефіціента і відсутністю схильності і до згортання при тривалому стоянні. Нагромадження транссудату в плевральній порожнині носить назву гідротораксу.

Ексудат – характеризируется великою відносною щільністю (>1018 г/л), високим рівнем білка (>30 г/л), зниження концентрації глюкози (<3,3 г/л), позитивною пробою Рівальта, швидким згортанням при стоянні, високим рівнем ЛДГ (>1,6 ммоль/л х г),

Є два основні типи ексудатів: серозний і гнійний. Всі інші - це їх комбінація або ж підтипи: серозно-фібринозний, серозно-геморагічний, еозинофильний, серозно-гнійний, гнійно-геморагічний, хільозний (з перевагою лімфи), холестериновий (при хронічних осумкованих випотах). Стабілізація характеру ексудату настає через 10-14 днів від початку ексудації. З діагностичної точки зору велике значення має клінічна інтерпретація геморагічного ексудату. У великій кількості варіантів має місце пухлинний, туберкульозний, пневмонічний або серцевий генез. У етіологічній структурі еозинофильних плевритів перевагу віддають туберкульозу. Останнім часом такий характер ексудату спостерігають при раку легенів, пневмоніях, дифузних захворюваннях сполучної тканини, паразитарних захворюваннях.

Для туберкульозної етіології плевриту характерний лімфоцитарний склад ексудату за відсутності або незначної кількості мезотеліальних клітин. Найбільша кількість клітин мезотелію є при інфаркті легенів, серцевій і нирковій недостатності.

Виняткове значення має наявність в ексудаті атипових (пухлинних) клітин. Позитивні результати при пухлинних плевритах спостерігаються в 50-60% хворих. З інших додаткових методів діагностики при плевритах роблять також торакоскопию і біопсію плеври.

Торакоскопія після зміни ексудату повітрям дає можливість оглянути значну частину вісцеральної і парієтальної плеври, виявити неспецифічні (гіперемія, зрощення листів плеври, накладення фібрину) і специфічні (сіруваті або жовтуваті горбики) зміни.

Гістологічне дослідження біоптатів плеври дає можливість верифікувати діагноз у 60-93% хворих на туберкульоз і у 90% хворих метастатичним плевритом.

Диференціальний діагноз:

Диференціальну діагностику сухого плевриту необхідно провести з перикардитом (шум тертя перикарду, конкордатна елевация сегменту ST на ЕКГ), міжреберною невралгією і міозитом (локальний характер болю, відсутність змін з боку крові). Диференціально-діагностичні труднощі можуть виникати при діафрагмальному сухому плевриті. При диференціальній діагностиці з гострим животом слід мати на увазі відсутність посилення болю при глибокій пальпації живота порівняно з поверхневою пальпацією і відсутність вираженого лейкоцитозу, що характерний для синдрому гострого живота.

Ексудативний плеврит необхідно диференціювати з негоспітальною пневмонією, раком і абсцесом легенів.

У випадках негоспітальної пневмонії спостерігається гострий початок з різким підвищенням температури тіла до 39-40С, біль в грудній порожнині на відповідній стороні, задишка, сухий кашель. При перкусії знаходять притуплено-тимпанічний (на початку захворювання) або тупий перкуторний звук (у розпалі захворювання). При аускультації спочатку crepitatio indux і ослаблене везикулярне дихання, пізніше бронхіальне дихання, посилена бронхофонія і голосове тремтіння, crepitatio redux. Характерною є рентгенологічна картина – інтенсивне затемнення ураженої частки легенів. У крові знаходять лейкоцитоз з різким нейтрофільним зрушенням і значно збільшеним ШОЕ (40-60 мм/г), різко позитивну реакцію на С-реактівний білок, виражену диспротеїнемію та гіперфібриногенемію.

Диференціальний діагноз з раком легенів. У разі центрального раку легенів першою ознакою є кашель (вночі або вдень) який прогресує і стає виснажливим. Кровохаркання – спочатку у вигляді прожилок крові, а потім у вигляді «малинового желе». Задишка виникає рано і швидко прогресує. Периферичний рак легенів характеризирується прихованим перебігом. З'являється локальний біль, який швидко прогресує. Медіастінальна локалізація раку легенів характерна ознаками подразнення діафрагмального нерва і звуження стравоходу (охриплість голосу, дисфонія, дисфагія). При верхівковій локалізації - розвивається синдром Панкоста (боль в руці, шиї), Горнера (звуження зіниць, очної щілині, птоз). Діагноз підтверджується рентгенологічними, бронхоскопічними і патоморфологічними обстеженнями.

Диференціальний діагноз з абсцесом легенів. В обох випадках стан хворого важкий: лихоманка, пітливість, задишка, сухий кашель. Для уточнення діагнозу використовують рентгенологічне обстеження грудної порожнини – ділянка інфільтрації, пізніше порожнина з горизонтальним рівнем рідини і перифокальною інфільтрацією. Прорив абсцесу в бронх супроводжується виділенням великої кількості мокротиння з смердючий запахом. У мокротинні знаходять багато лейкоцитів, детрит, еластичні волокна, кристали жирних кислот, пробки Дітріха, мікробну флору.

Ускладнення

• емпієма плеври

• абсцес і гангрена легені

• утворення шварт

• фіброторакс

• гемоторакс

• легенева недостатність

Зразки формулювання діагнозу

1. Негоспітальна пневмонія ІV групи, нижньої частки правої легені, важкий перебіг. Парапневмонічний ексудативний правобічний плеврит. ЛН ІІІ ст.

2. ІХС. Кардіосклероз атеросклеротичний та постінфарктний (2000 р.) СН ІІБ з систолічною дисфункцією ЛШ. ФК ІІІ. Правобічний гідроторакс ст.

3. Госпітальна пневмонія верхньої частки лівої легені, легкий перебіг, ЛН І ст.

4. Негоспітальна пневмонія ІІІ група нижньої долі лівої легені, неважкий перебіг. Парапневмонічний міждольовий осумкований плеврит зліва. ДН ІІ ст.

Лікування:

При сухому плевриті - лікування основного захворювання (етіотропне і патогенетичне). Якщо сухий плеврит туберкульозної етіології, проводять специфічну протитуберкульозну терапію. При дифузному захворюванні сполучної тканини - призначають нестероїдні протизапальні і глюкокортикостероїдні препарати. При парапневмонічному плевриті - антибактеріальні препарати (захищені амоксициліни (амоксиклав, аугментин), цефалоспорини ІІІ, ІV покоління (цефтріаксо, цефтазидим, цефепім), карбапенеми (тієнам, меропенем), макроліди (азітроміцин, спіраміцин), фторхінолони (моксіфлоксацин).

Основними принципами лікування хворих на ексудативний плеврит є етіотропна терапія. Призначають протизапальні, десенсибілізуючі препарати, дезинтоксикацію, корекцію порушень білкового обміну, підвищення загальної реактивності організму, імунокорекцію, евакуацію ексудату, фізіотерапевтичну реабілітацію, санаторно-курортне лікування. Протизапальна терапія ексудативного плевриту базується на тих же принципах, що і при лікуванні пневмоній (негоспітальною, атипових, нозокомиальных, аспіраційних, у хворих з імунодефіцитними станами).

Клінічним підтвердженнями етіології плевриту є швидкість регресії запальних змін в легенях під впливом протизапальної терапії. Успіх лікування залежить від раннього початку і правильного вибору антибіотиків з виявленням виду мікроорганізму.

У випадках туберкульозної етіології ексудативного плевриту лікування проводять за принципами лікування туберкульозу.

Місцева терапія.

Систематичні плевральні пункції, промивання плевральної порожнини антисептичними розчинами і введення антибіотиків, встановлення дренажної трубки, проведення лікувальної торакоскопії, хірургічної торакотомії, при необхідності хірургічне видалення вогнища інфекції і ліквідація порожнини (декортикація і плевректомія).

Метод регулярних (через день) плевральних пункцій з максимальною евакуацією ексудату забезпечує одужання з кращими анатомічними і функціональними наслідками.

Застосування глюкокорортикостероидов не впливає на тривалість лікування.

Позитивний ефект дають імуномодулятори (левамізол, тималин, Т-активин, спленин).

Хірургічне лікування показане:

1. При ранній організації масивного ексудату.

2. При локалізованих серозних або гнійних плевритах без руйнування легені і облітерації плевральної порожнини.

3. При туберкульозі легенів та наявності показів до хірургічного лікування.

Оптимальним терміном передопераційного лікування слід враховувати 5-6 місяців від початку етіотропної терапії з врахуванням особливостей конкретного хворого.

Профілактика

Первинна профілактика направлена на проведення загальних санітарно - гігієнічних заходів повноцінне харчування, заняття фізкультурою, санація осередків інфекції, припинення куріння, попередження розвитку гострих респіраторних інфекцій, лікування хронічних захворювань органів дихання. Вторинна полягає у своєчасному призначенні антимікробних препаратів, адекватній симптоматичній терапії, евакуації плеврального випоту.

Клінічні завдання для самопідготовки

1. У хворого 20 років під час спортивного тренування раптово з’явились напад задишки, інтенсивний колючий біль в грудях справа і кашель. Об-но: хворий сидить у ліжку, блідий. Грудна клітка симетрична, обмежена екскурсія правої половини, число дихань 22 за хв. Над правою половиною грудної клітки перкуторний звук з тимпанічним відтінком, над лівою – ясний легеневий. Аускультативно справа різко ослаблене везикулярне дихання, при пальпації там же значно ослаблене голосове тремтіння. На Rtg ОГК: справа ясне поле без легенового малюнка, легеня зменшена, лежить ближче до кореня, органи межистіння зміщені в ліво. Який діагноз найбільш вірогідний?

A. Пневмонія

В.Спонтанний пневмоторакс

С. Інфаркт легені

D. Міжреберна невралгія

Е. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії

2. Чоловік 35 років, лікується з приводу правобічної пневмонії тиждень, відмічає посилення задишки, відчуття важкості в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла. Об'єктивно: ЧД – 32/хв. Над легенями перкуторно – тупий звук з правого боку нижче від кута лопатки, аускультативно – різко ослаблене дихання, АТ 110/75 мм рт.ст., ЧСС – 98/хв., Т – 38 °С. У аналізі крові: Л – 15х109/л, ШОЕ – 35 мм/год. Рентгенографія легенів: гомогенне затемнення в нижній частці правої легені.

Який з перерахованих діагнозів найбільш ймовірний?

A. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії

B. Бронхоектатична хвороба

C. Гострий бронхіт

D. Ексудативний плеврит

E. Негоспітальна пневмонія

3. Хвора Д., 36 років, скаржиться на задишку, помірний кашель з невеликою кількістю харкотиння, важкість в лівій половині грудної клітини, підвищення температури тіла до 37,7С . Ця симптоматика з”явилась та посилювалась впродовж тиждня. Об-но: ЧД-26/хв.. Ліва половина грудної клітини відстає при диханні. Нижче кута лівої лопатки голосове тремтіння різко послаблене, перкуторно - притуплений тон, аускультативно – послаблене везикулярне дихання. Який попередній діагноз можна встановити?

А. Лівобічна пневмонія.

В. Лівобічна міжреберна невралгія.

С. Бронхоектатична хвороба.

D. Абсцесс нижньої частки лівої легені.

Е. Лівобічний ексудативний плеврит.

4. Хворий скаржиться на різку задишку, яка посилюється при фізичному навантаженні. Скарги з’явились різко 2 години тому на роботі: різкий біль зліва у грудній клітині, кашель. Біль зменшувався, але зростала задишка, запаморочення, блідість, холодний піт, ціаноз. Відсутнє везикулярне дихання, рентгенологічно – затемнення з лівого боку. Яку патологію можна запідозрити?

А. Спонтанний лівобічний пневмоторакс.

В. Інфаркт легені

С. Плеврит

D. Лівобічна пневмонія

Е. Абсцесс легені

5. Хворий М., 26 років, поступив в лікарню зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,0 С, задишку, біль в правому боці грудної клітки при диханні і кашлі. Хворіє більше 6 тижнів, лікувався самостійно. При огляді ціаноз губ, блідість обличчя. Пульс – 105/хв. Тони серця ослаблені, права половина грудної клітки відстає в акті дихання. При перкусії – справа з 5-го ребра і вниз тупий звук, дихання справа різко ослаблене. При пункції плеври справа отримано мутна рідина. Який діагноз є найбільш імовірним?

А. Крупозна пневмонія

В. Гідроторакс

С. Правобічний ексудативний плеврит

D. Рак легень (ателектаз)

Е. Міжреберна невралгія

6. Хворий 40 років, скаржиться на біль в правій половині грудної клітки, який посилюється при глибокому вдиху і при нахилі вліво. Періодично відмічає підвищення температури тіла. Аускультативно: справа шум тертя плеври. З анамнезу відомо, що рік назад хворів на правобічну пневмонію. Найбільш імовірний діагноз?

А. Гострий правобічний фібринозний плеврит

В. Гострий правобічний ексудативний плеврит

С. Позалікарняна правобічна пневмонія

D. Госпітальна правобічна пневмонія

Е. Хронічний правобічний фібринозний плеврит

7. Хворий 42 р. скаржиться на задишку в спокої, сухий кашель, підвищення температури до 39,0 С, загальну кволість. Об-но: дифузний ціаноз, права половина грудної клітки відстає в акті дихання, при перкусії - тупість від серединної третини лопатки донизу і спереду від 4 ребра справа, там же аускультативно - дихання не вислуховується. Який діагноз є найбільш ймовірним?

A. Ексудативний плеврит

B. Абсцес легені

C. Хронічне обструктивнне захворювання легенів

D. Позагоспітальна пневмонія

E. Спонтанний пневмоторакс

8.У хворого при фізичному навантаженні раптово виникли різкі болі в правій половині грудної клітки та задишка. При об’єктивному обстеженні виявлено: вимушене положення у ліжку напівсидячи, дифузний ціаноз, тахіпное 38 зв 1 хвилину у спокої, права половина грудної клітки збільшена в об’ємі, не приймає участі в акті дихання, перкуторний звук над правою половиною грудної клітки тимпанічний, дихання відсутнє. Який ймовірний діагноз у пацієнта?

А. Правобічний гемоторакс

В. Правобічна дольова пневмонія

С. Спонтанний правобічний пневмоторакс

D. Тромбоемболія легеневої артерії

E. Гострий правобічний плеврит

9. У хворого на кавернозний туберкульоз легень раптово виник біль у правій половині грудної клітки, сухий кашель, задишка. При огляді спостерігається дифузний ціаноз, розширення грудної клітки та міжреберних проміжків. Перкуторно справа тимпаніт, аускультативно – різко ослаблене везикулярне дихання. Яке ускладнення виникло у хворого?

A.Тромбоемболія легеневої артерії

B. Пневмоторакс.

C. Ексудативний плеврит.

D. Гемоторакс.

E. Піддіафрагмальний абсцес.

10. У хворого діагностований клапаний пневмоторакс. Яку невідкладну допомогу слід надати хворому у першу чергу?

A. Плевральна пункція у другому міжребер’ї та встановлення дренажу по Бюлау.

B. Штучна вентиляція легенів.

C. Кардіотонічні препарати.

D. Бронхолітичні.препарати.

E. Глюкокортикоїдна терапія.

11. Пациенту 36 років, у якого під час приступу кашлю гостро виник біль в правій половині грудної клітки, виконали оглядову рентгенографію органів грудної порожнини. На рентгенограмі виявляється масивне просвітлення латеральних відділів правого легеневого поля. Медіальні відділи затемнені. Тінь середостіння зміщена вліво. Ваш попередній діагноз?

A. Пневмоторакс

B. Гідроторакс

C. Гемоторакс

D. Фіброторакс

E. Тромбоемболія гілки легеневої артерії

12. У хворого 30 років, курця, під час приступу кашлю з”явився різкий біль в правій половині грудної клітки, задишка в спокої, різка загальна слабість. Ортопное. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання. Над правою половиною грудної клітки тимпаніт, дихання відсутнє. ЧД – 36 в хв., пульс – 120 в хв., ритмічний, АТ 90/60 мм рт ст. В патогенезі даного ускладнення ведуча роль належить:

А. Підвищенню тиску в малому колі кровообігу.

В. Різкому підвищенню внутрішньоплеврального тиску.

С. Зниженню скоротливої здатності лівого шлуночка.

D. Механічній закупорці гілок легеневої артерії.

Е. Тромбозу дрібних коронарних артерій.

13. Хвора 64 років скаржиться на кашель зі слизисто-гнійним мокротинням, Т-38°С. Після перенесеного 6 місяців тому трансмурального інфаркта міокарду турбують приступи задухи вночі, що проходять в сидячому положенні після прийому фуросеміду, нітратів. Набряки гомілок і стоп. В зв”язку з наявністю рідини в плевральній порожнині проведена пункція: пит. вага – 1020, білок-35 г/л, 72 % лейкоцитів складають нейтрофіли. Ведуче значення в лікуванні гідротораксу у хворої належить:

A. Діуретикам.

B. Глюкокортикостероїдам

C. Цитостатикам.

D. Нестероїдним протизапальним препарам.

E. Антибіотикам.

14. Який основний спосіб лікування спонтанного пневмотораксу?

А. Дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією повітря через дренаж.

В. Призначення антибіотиків

С. Оксигенотерапія

D. Хірургічне втручання

Е. Дихальна гімнастика

15. Яку допомогу слід надати щонайперше хворому з напруженим пневмотораксом до госпіталізації в стаціонар?

A. Плевральну порожнину слід дренувати резиновою трубкою.

B. В плевральну порожнину слід ввести товсту пункційну голку та прилаштувати до неї клапанний дренаж.

C. Зробити торакотомію з метою дренування плевральної порожнини.

D. В плевральну порожнину слід ввести товсту пункційну голку

E. Введення дихальних аналептиків та проведення інфузійної терапії.

16. У чоловіка 45 років, під час виконання фізичної праці раптово виник гострий біль в лівій половині грудної клітки, виражена задишка, сухий кашель. Шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом, виражений ціаноз, відставання лівої половини грудної клітки в акті дихання. Над легенями зліва коробковий звук, дихання ослаблене. На Rhg ОГК відсутній легеневий рисунок зліва, зміщення органів середостіння вправо. Який найбільш вірогідний діагноз?

A. Фібринозний перикардит

B. Сухий плеврит

C. Спонтанний пневмоторакс

D. Інфаркт міокарда

E. Інфаркт легень

17. Хворий, віком 26 років, 2 дні тому під час автомобільної аварії отримав закриту травму грудної клітки. Крім болю в ураженій ділянці має сильну задишку, тахікардію, загальну слабість. Над легенями справа нижче VІ ребра притуплення перкуторного звуку, різко ослаблене дихання. При пункції плевральної порожнини отримано рідину з вмістом еритроцитів більше 5000 в 1 мл. Про яке посттравматичне ускладнення йде мова?

A. Правобічний гемоторакс

B. Закритий пневмоторакс

C. Ексудативний плеврит

D. Правобічний гідроторакс

E. Посттравматичний хілоторакс

18. Хворий Ю., 47 років, пред’являє скарги на наростаючу задишку, кашель з харкотинням слизистого характеру з прожилками кровi, перiодичний бiль в лiвiй половинi грудноi клiтки, схуднення (10 кг протягом 3 мiсяцiв), субфебрилiтет, слабiсть. Об'єктивно: стан важкий, шкiрнi покриви блiдi з слiдами розчухiв, задишка в станi спокою. ЧДР 32 за хвилину. Лiва половина грудноi клiтки вiдстае в актi дихання, там же вибухання мiжреберних промiжкiв. В нижнiх вiддiлах лiвоi половини грудної клiтини голосове тремтiння не проводиться; перкуторно: притуплення звуку; аускультативно в зонi притуплення рiзко послаблене дихання, в нижнiх вiддiлах дихання вiдсутнє, над рештою поверхнею легень розсiянi сухi хрипи. Аналiз кровi: лейкоцити – 17,5х109 /л, паличкоядернi – 11%, ШЗЕ – 43 мм/год. Рентгенографiя: посилення i деформацiя легеневого малюнка, iнфiльтрацiя i склерозування перибронхiальної тканини, затемнення лiворуч вiд III ребра донизу з косим рiвнем i змiщенням середостiння праворуч. Про яку патологiю слiд думати?

А. Бронхоектатична хвороба

В. Рак легень, лiвостороннiй ексудативний плеврит

С. Туберкульоз легень

D. Крупозна пневмонiя

Е. Iнфаркт легень

19. Яка клінічна ознака не характерна для спонтанного пневмотораксу?

A. Тупість при перкусії грудної клітини над ураженою стороною

B. Різка задишка

C. Ціаноз

D. Гострий початок з болю у грудній клітині

E. Тимпаніт при перкусії над ураженою стороною

20. Хворий 62 років, поступив зі скаргами на болі в правій половині грудної клітки при диханні, задишку, сухий кашель. 10 днів тому послизнувся на вулиці, впав і сильно вдарився правим боком. При огляді: лежить на лівому боці. Права половина грудної клітки відстає при диханні. Крепітація і болючість ІІІ-ІV ребер справа. Справа визначається притуплений перкуторний звук і різко ослаблене дихання. Рентгенологічно – ознаки ексудату, перелом ІІІ-ІV ребер. Плевральна пункція – отримана кров. Ваша подальша тактика?

A. Призначити консервативну терапію

B. Перевести в торакальне відділення

C. Продовжувати пунктувати

D. Зафіксувати грудну клітку

E. Призначити консультацію ортопеда

Еталони відповідей до завдань

1 - В; 2 -D; 3 - Е; 4 - A; 5 - C; 6 - E; 7 - A; 8 – C; 9 - B; 10 – A; 11 - A; 12 -В; 13 - Е; 14 - A; 15 - B; 16 - C; 17 - A; 18 – В; 19 - A; 20 – B;

Матеріали, необхідні для самопідготовки:

6. Факультетська терапія. Серкова В.К. – Вінниця, “Нова книга”, 2005.

7. Внутренние болезни. Система органов дыхания. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. у взрослых: диагностика, лечение, профилактика (методические рекомендации института фтизиатрии и пульмонологии им.Ф.Г.Яновського, 2005.

8. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. – Москва, “Медицина”, 2005.

9. Еталони практичних навиків з терапії. Швець Н.І. – Київ, 2005.

10. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2004.