1. Стадія до прориву (інфільтрації)

Характерні наступні основні синдроми:

інтоксикаційний - загальна слабкість, розбитість, головні, м'язові болі, зниження апетиту, підвищена пітливість, у важких випадках марення;

синдром загальних запальних змін: лихоманка (гектичноно питу), озноб, відчуття жару, пітливість, зниження маси тіла, зміни гострофазних показників крові: лейкоцитоз, нейтрофільне зрушення вліво (паличкоядерних >10%), підвищення ШОЕ, збільшення рівня фібріногену, сіалових кислот, поява С-реактивного білка;

синдром запальних змін легеневій тканині: сухий кашель, задишка, болі в грудній клітці на боці ураження, посилення голосового тремтіння і бронхофонії, укорочення перкуторного тону, зміна характеру дихання (ослаблене везикулярне, бронхіальне),інфільтрація легеневої тканини в сегментах X,VI,II.

2. Стадія після прориву в бронх

Починається раптово з приступу кашлю з виділенням великої кількості гнійного мокротиння з неприємним запахом (100-500 мл), зменшуються прояви інтоксикації.

При обстеженні над ураженою легенею визначається посилення голосового тремтіння, вкорочення перкуторного звуку у зв'язку з ущільненням легеневої тканини. Вислуховуються вологі дрібно пухирчасті дзвінкі хрипи. Рентгенологічно: просвітлення з горизонтальним рівнем рідини.

При пропиві в влевральну порожнину – піопневмоторакс.

Гангрена легень.

Важкий стан, виражена інтоксикація, підвищення температури тіла, задишка, біль вгрудях на боці ураження, що посилюється при кашлі. Перкуторно – тупий звук.

Симптом Крюкова-Зауербруха – біль при перкусії на боці ураження.

Симптом Кісслінга – кашель при натисненні фонендоскопом на міжреберну ділянку в області ураження.

Після прориву в бронх – виділення смердючого грязно-сірого мокротиння до 1 літру.

Діагностика:

• рентгенографія органів грудної клітки в двох проекціях

• томографія

• комп'ютерна томографія

• бронхоскопія

• дослідження мокротиння (2-3 шарова: верхній – рідкий, пінистий білуватий, середній – серозний, нижній при гангрені – гнійний детрит, обривки легеневої тканини)

• бактеріоскопія мокроти

• посів мокроти з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків

• спірографія

• дослідження крові:

- загальний аналіз

- біохімія крові.

Диференціальний діагноз:

• туберкульоз легенів

• рак легенів

• метастази в легені

• інфаркт легені

• ехінококові кісти легенів

• ексудативний плеврит

Ускладнення

Легеневі:

емпієма плеври

бактеріємічний шок

флегмона грудної стінки

зовнішні торакальні нориці

піопневмоторакс

легенева кровотеча

емпієма плеври

легенева недостатність

респіраторний дистрес-синдром - гостра дихальна недостатність, яка характеризується некардіогенним токсичним набряком легенів в наслідок масивного пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстицій і альвеоли.

Позалегеневі:

• інфекційно-токсичний шок

• сепсис

• міокардит, менінгоенцефаліт

Перебіг:

Ступені тяжкості перебігу абсцесу легень

1. Легкий – симптоми ураження нижніх дихальних шляхів (НДШ) без ознак легеневої недостатності.

2. Середньої тяжкості - симптоми НДШ, наявність ознак легеневої недостатності, виражена інтоксикація, протеоліз легеневої тканини з швидким утворенням порожнинна фоні невиражених симптомів ураження НДШ.

3. Тяжкий перебіг – симптоми ураження НДШ/, легенева недостатність, сепсис.

4. Дуже тяжкий перебіг – септичний шок незважаючи на адекватну інфузійну терапію, поліорганна недостатність.

Для гангрени характерний тяжкий і дуже тяжкий перебіг.

Легенева недостатність (ЛН) – це неспроможність легень забезпечити нормальній газовий склад артеріальної крові в стані спокою і/або при помірному фізичному навантаженні.

Основні патогенетичні механізми: обструкція дихальних шляхів, рестрикція альвеол, дифузні порушення при потовщенні альвеоло-капілярної мембрани, порушення легеневого кровотоку, зменшення функціонуючої легеневої тканини.

Ступені тяжкості ЛН

ЛН І ст – поява задишки під час звичного фізичного навантаження (індивідуально для кожного хворого і залежить від фізичного розвитку)

ЛН ІІ ст. - поява задишки під час незначного фізичного навантаження (ходьба по рівній поверхні)

ЛН ІІІ ст. - поява задишки в стані спокою

Типи ЛН: обструктивний, рестриктивний, змішаний.

Зразки формулювання діагнозу

1. Аспіраційний абсцес н/долі лівої легені (S6), важкий перебіг, ускладнений обмеженою емпіємою плеври. ЛН ІІ ст.

2. Гострий стафілококовий абсцес нижньої долі правої легені, важкий перебіг. Емпієма плеври. ЛН ІІІ ст.

3. Постпневмонічний абсцес середньої долі правої легені, середньої важкості, ускладнений легеневою кровотечею.ЛН ІІІ ст.

Лікування:

1. Оптимальне дренування порожнин розпаду:

Санаційна бронхоскопія:

• відновлення прохідності дренуючих бронхів

• катетеризація

• промивання і введення антисептиків, антибактеріальних препаратів.

Пункція абсцесу: при повній прохідності дренуючого бронха, неефективності фібробронхоскопії. Розрізняють трансторакальну і транстрахеальну пункцію.

2. Антибактеріальна терапія: антибактеріальні препарати (захищені амоксициліни (амоксиклав, аугментин), цефалоспорини ІІІ, ІV покоління з антисиньогнійною активністю (цефотаксим, цефтазидим, цефепім), карбапенеми (тієнам, іміпенем, меропенем), фторхінолони (ципрофлоксацин, моксіфлоксацин), метронідазол, аміноглікозиди (амікацин). При гангрені легень: цефтазидим+ метронідазол або левофлоксацин+метронідазол, амікацин+меропенем або цефепім.

3. Корекція поліорганної недостатності

4. Дезинтоксикаційна терапія

5. Специфічна імунотерапія

Відновлення дренажної функції бронхів

Відхаркувальні:

-муколітики (ацетилцистєїн, АЦЦ)

-мукорегулятори (бромгексин, амброксол, лазолван)

-рефлекторно діючі препарати (мукалтін, корінь алтея, солодки )

Бронхолітики (еуфілін, вентолін, фенотерол, атровент, беродуал, формотерол).

Хірургічне лікування: показано при наявності ускладнень (кровотеча, напружений піопневмоторакс, флегмона грудної стінки), відсутності ефекту лікування протягом 6-8 тижнів, при хронізації процесу.

Профілактика

Первинна профілактика направлена на проведення загальних санітарно - гігієнічних заходів, санацію хронічних вогнищ інфекцій, припинення куріння, попередження розвитку гострих респіраторних інфекцій, лікування хронічних захворювань органів дихання. Вторинна полягає у своєчасному призначенні антимікробних препаратів при пневмоніях, адекватній симптоматичній терапії.

Клінічні завдання для самопідготовки

1. Хворий 54 роки давно страждає кашлем з виділенням гнійного харкотиння до150 мл за добу. В останній рік схуд, посилилась задишка, з’явилися набряки на нижніх кінцівках, ціаноз губ, пальці у вигляді ”барабанних паличок”. Важкий видих. Над легенями–притуплений тимпаніт більше зправа; дихання везикулярне послаблене, в нижньо-задніх відділах вологі та розсіяні сухі хрипи, більше на видосі. Який діагноз найбільш вірогідний?

А. Бронхоектатична хвороба

В. Пневмонія

С. Хронічний обструктивний бронхіт

D. Абсцес легені

Е. Рак легенів

2. У хворого Н, 64 років, що давно страждає на захворювання легень, виникло чергове загострення. При дослідженні харкотиння виявлено: шарувате, жовто-зелене, містить багато лейкоцитів, детрит, еластичні волокна. Якому захворюванню може відповідати такий аналіз?

А. Бронхіальній астмі

В. Хронічному абсцесу легені

С. Гострому бронхіту

D. Пневмонії

Е. Емфеземі легень

3. На рентгенограмах пацієнта, що скаржиться на підвищення температури тіла, кашель з відходженням великої кількості мокротиння, в 6 сегменті лівої легені була выявлена кольцеподібна тінь діаметром 7 см з товстою стінкою і горизонтальним рівнем між затемненням і просвітленням. Чим зумовлена дана картина?

А. Абсцес

В. Бронхоектаз

С. Кіста, заповнена повітрям

D. Кіста, заповнена повітрям і рідиною

Е. Санована туберкульозна каверна

4. Хворий Н., 40 років. Скарги на підвищення температури до 37,5 градусів, кашель з гнійним харкотинням до 0,5 літрів за добу, головним чином зранку. Хворіє з дитинства. Яке захворювання слід підозрювати в першу чергу?

А. Рак легенів

В. Бронхоектатична хвороба

С. Хронічний бронхіт

D.Фіброзуючий альвеоліт

Е. Вогнищева пневмонія

5. Які симптоми визначають важкість стану хворого при пневмотораксі?

А. Пневмомедіастінум

В. Висока температура тіла.

С. Легенева недостатність.

D. Кровохаркання.

Е. Біль в грудній клітці.

6. У хронічного курця віком 52 роки при підніманні мішка з картоплею раптово виник сильний колючий біль у лівій половині грудної клітки, кашель, сильна задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску. На ЕКГ ознаки перевантаження правих відділів серця. На рентгенограмі органів грудної клітки відсутній легеневий рисунок у лівій половині грудної клітки, органи середостіння зміщені вправо. Дана клінічна картина відповідає:

А.Спонтанному пневмотораксу

В. Гострому інфаркту міокарда

С. Тромбоемболії легеневої артерії

D.Гострій лівобічній пневмонії

Е. Ексудативному плевриту

7. Хворий 62 років, поступив зі скаргами на болі в правій половині грудної клітки при диханні, задишку, сухий кашель. 10 днів тому послизнувся на вулиці, впав і сильно вдарився правим боком. При огляді: лежить на лівому боці. Права половина грудної клітки відстає при диханні. Крепітація і болючість ІІІ-ІV ребер справа. Справа визначається притуплений перкуторний звук і різко ослаблене дихання. Рентгенологічно – ознаки ексудату, перелом ІІІ-ІV ребер. Плевральна пункція – отримана кров. Ваша подальша тактика?

А. Перевести в торакальне відділення

В. Призначити консервативну терапію

С. Продовжувати пунктувати

D. Зафіксувати грудну клітку

Е. Призначити консультацію ортопеда

8. Хворий 64 років, скаржиться на підвищення температури тіла до 38,9 С, виражений боль в правій половині грудної клітки, задишку, сухий кашель, серцебиття, загальну слабість. Два тижні тому переніс ГРВЗ, ускладнене правобічною н/долевою пневмонією, лікувався амбулаторно. В зв”язку з суб”єктивним покращанням на 3 день самостійно відмінив антибактеріальні препарати. Об’єктивно: притуплення перкуторного звука в н/долі правої легені, там же ослаблене везикулярне дихання. Рентгенологічно: інфільтрація легеневої тканини в Х сегменті правої легені. Яке захворювання можна запідозрити у хворого?

А. Рак легень

В. Правобічний абсцес легень

С. Правобічний сухий плеврит

D. Правобічна плевропневмонія

Е. .*Правобічний пневмоторакс

9. Хвора 29 років, скаржиться на задишку, тяжкість і болі у ділянці грудної клітки справа, підвищення температури тіла до 37,20С, головокружіння. Захворювання пов’язує з травмою грудної клітки (забій), 4 дні тому. Об’єктивно: стан тяжкий. Шкірна бліда, волога. Рs 90 в 1 хв. ритмічний, задовільних властивостей. АТ 110/70 мм рт.ст. По задній аксілярній лінії справа підшкірний крововилив. Відставання правої половини грудної клітки в акті дихання. Пальпаторно – притуплений звук справа, аускультативно – різко ослаблене везикулярне дихання там же. В загальному аналізі крові еритроцити – 2,8 • 1012/л, к.п. 0,9, Нb 100 г/л, Le 8 • 109/л, РОЕ – 17. Які можливі результати діагностичної пункції плевральної порожнини?

А. Відсутність рідини в плевральній порожнині

В. Геморагічний характер пунктату

С. Ексудат

D. Трансудат

Е. Гнійний характер плеврального пунктату

10. У пацієнта з абсцесом легенів виліляється велика кількість мокротиння. Який характер мокротиння характерный для абсцесу легень?

А. Слизисто-гнійне.

В. Слизисте.

С. Гнійне, с неприємним запахом.

D. Слизисто-кров”янисте.

Е. Гнійно-слизистое, тришарове.

11. У хворого П. зі скаргами на підвищення температури тіла, кашель з відходженням великої кількості мокротиння, в 6 сегменті лівої легені була выявлена кольцеподібна тінь діаметром 5 см з товстою стінкою і горизонтальним рівнем між затемненням і просвітленням. Наявність горизонтального рівня рідини в порожнині абсцесу зумовлено:

А. Рубцовыми изменения в полости.

В. Рубцовыми изменения вокруг полости.

С. Наличием сопутствующей пневмонии.

D. Наличие дренирующего бронха.

Е. Особенности течение заболевания

12. Хвора, Б., 43 роки, хворіла ГРЗ. Лікувалась амбулаторно, приймала жаропонижаючі, відхаркувальні, протизапальні препарати. Стан не покращився, турбує кашель із гнійною мокротою, температура тела 38,8 С, з”явились напади задухи, які не ліквідувались бронхолітиками. Об”ективні дані: стан средней важкості, ЧД – 30/хв., ЧСС – 120/хв., АД – 100/60 мм.рт.ст. Аускультативно - дыхання ослаблене, справа в базальных сегментах, там же сухі розсіяні хрипи.

Спірограма: ОФВ1 -65%, ФЖЕЛ 70%, коеффіцієнт співвідношення ОФВ1/ ФЖЕЛ (ЖЕЛ) меньше 70%. Який тип легеневої недостаточності развинувся у хворої?

А. Рестриктивний

В. Обструктивний

С. Показники в нормі

D. Змішаний

Е. Гіпоксичний

13. Хворий С., 36 років, інженер. Скарги на високу температуру тіла 39С, сухий кашель, пітливість, біль в лівій половині грудної клітки, слабість. Місяць тому лікувався амбулаторно з приводу пневмонії, зловживає алкоголем. Останніми днями стан різко погіршився. При огляді акроціаноз, вкорочення перкуторного звука зліва в нижніх відділах. Екскурсія нижнього краю сліва значно зменшена. Зліва в нижніх відділах жорстке дихання, хрипи. Рентгенологічно – запальна інфильтрація з чіткими контурами, ділянки просвітлення. Ваш попередній діагноз?

А. Абсцес в нижній долі в фазі формування.

В. Хронічне oбструктивне захворювання легенів.

С. Пневмоторакс

D. Емпіієма плеври

Е. Сухий плеврит

14. Хворий 64 років, скаржиться на виражені болі в правій половині грудної клітки, задишку, сухий кашель, серцебиття, загальну слабість, які з’явились раптово під час фізичного навантаження. Об’єктивно: Шкіра бліда з ціанотичним відтінком. Грудна клітка бочкоподібна. Права половина грудної клітки відстає в акті дихання, міжреберні проміжки згладжені. Голосове тремтіння справа відсутнє. Перкуторно визначається тимпанічний звук. Аускультативно – дихання різко ослаблене справа нижче кута лопатки. Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена на 2 см. Рs 100 в 1 хв., слабкий аритмічний. Ат 100/50 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, поодинокі екстрасистолія. Яке захворювання можна запідозрити у хворого?

A. Правобічний гідроторакс

B. Правобічний пневмоторакс

C. Правобічний сухий плеврит

D. Правобічна плевропневмонія

E. Рак легень

15. Хворий н., 42 роки, поступив у приймальне відділення міської лікарні зі скаргами на раптовий різкий біль у правій половині грудної клітки, задишку у спокої. Скарги, які вказані, з’явились після фізичного навантаження. Об’єктивно: права половина грудної клітини відстає у акті дихання. ЧДР – 28 в 1 хв. Голосове тремтіння праворуч, нижче ІІІ ребра, не проводиться, під час перкусії над цією ділянкою визначається тимпанічний звук, дихання не проводиться. Про який патологічний синдром слід думати?

A. Спонтанний пневмоторакс.

B. Синдром наявності порожнини у легенях.

C. Синдром підвищеної повітряності легеневої тканини.

D. Гідроторакс.

E. Синдром ущільнення легеневої тканини.

16. У пацієнта Ж., 34 років, з негоспітальною пневмонією, який зловживав алкоголем, значно погіршився загальний стан, підвищилась температура до 39С, неприємний запах з рота, кашель з виділенням гнійного мокротиння, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Рентгенологічно: у н/долі правої легені – порожнина з горизонтальним рівнем рідини. Яке з ускладнень можна запідозрити?

А. Бронхоектатична хвороба

В. Гострий абсцес правої легені

С. Інфаркт-пневмонію

D. Гангрену правої легені

Е. Правобічний ексудативний плеврит

17. У студента С., 19 років виникли клінічні ознаки лівобічного ексудативного плевриту. Після торакоцентезу в плевральному випоті визначено: білок – 30 г/л, проба Рівальта позитивна, лейкоцити – 30 у полі зору, з них лімфоцити – 100%. Який генез плевриту в даному випадку?

А.Парапневмонічний

В. Кардіогенний

С. Травматичний

D. Бластомний

Е. Туберкульозний

18. Після клініко-рентгенологічного і лабораторного обстеження хворого 65 років був встановлений діагноз,бронхоектатична хвороба, середньої тяжкості перебіг. ЛН ІІ. З препаратів якої групи доцільніше почати лікування цього хворого?

A. Аміноглікозиди

B. Цефалоспорини І покоління

C. Незахищені пеніциліни

D. Фторхінолони респіраторні

E. Макролітів

19. Хворий М, 45 років, хворіє бронхоектатичною хворобою, що характеризується частими і тривалими загостреннями, кашлем з виділенням 50-100 мл мокротиння, помірними порушеннями дихальної функції, зниженням працездатності. Яка важкість перебігу захворювання?

А. Легкий перебіг

В. Середньої тяжкості перебіг

С. Тяжкий перебіг

D. Ускладнений перебіг

Е. Неускладнений перебіг

20. Хворий М, 35 років, скаржиться на підвищення Т до 39 °С, задишку, продуктивний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння. Захворів тиждень тому. Об'єктивно: перкуторно над легенями притуплення легеневого звуку, аускультативно – ослаблене дихання справа. ЧД - 26/хв. Яке дослідження легенів доцільно провести в першу чергу?

A. Спірографію

B. Бронхографію

C. Бронхоскопію

D. Рентгенографію

E. Пневмотахеометрію

Еталони відповідей до завдань

1 - A; 2 - B; 3 - A; 4 - B; 5 - C; 6 - A; 7 - A; 8 – E; 9 - B; 10 – C; 11 - D; 12 - D; 13 - A; 14 - B; 15 - A; 16 - B; 17 - E; 18 – D; 19 - B; 20 – D

Матеріали, необхідні для самопідготовки:

1. Факультетська терапія. Серкова В.К. – Вінниця, “Нова книга”, 2005.

2. Внутренние болезни. Система органов дыхания. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. у взрослых: диагностика, лечение, профилактика (методические рекомендации института фтизиатрии и пульмонологии им.Ф.Г.Яновського, 2005.

3. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. – Москва, “Медицина”, 2005.

4. Еталони практичних навиків з терапії. Швець Н.І. – Київ, 2005.

5. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За редакцією Мостового Ю.М. – Вінниця, 2004.