„Затверджую”

____________________

зав. кафедри внутрішньої медицини №4

та медсестринства

д. мед. н., проф. Вакалюк І.П.

Методична вказівка

до практичного заняття для студентів ІV курсу медичного факультету

(спеціальність 7.110104 «Педіатрія»)

Модуль 1 «Основи внутрішньої медицини»

Змістовий модуль №2:

«Основи діагностики, лікування і профілактики основних хвороб органів»

Практичне заняття № 9 «Хронічні гепатити»

Актуальність проблеми.

Хронічні захворювання печінки є глобальною медико-соціальною проблемою. Це пов’язано із комплексом факторів: гігієнічних, соціальних, економічних, медичних. Не зважаючи на досягнення медицини розповсюдженність їх постійно зростає.

Учбові завдання

• Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми ураження печінки.

• Навчити студентів визначати оптимальні діагностичні заходи для ранньої діагностик захворювань печінки.

• Навчити студентів самостійно трактувати результати основних серологічних маркерів вірусних гепатитів.

• Навчити сучасним підходам щодо дієтотерапії та лікування хронічних гепатитів.

Що повинен знати студент:

• Класифікацію хронічних гепатитів;

• етіопатогенетичні фактори розвитку хронічних гепатитів;

• клінічні прояви (синдроми та симптоми хронічних гепатитів);

• ускладнення хронічних гепатитів;

• методи діагностики хронічних гепатитів;

• підходи до лікування хронічних гепатитів.

Що повинен вміти студент:

• Зібрати анамнез (деталізація скарг щодо виникнення перших ознак захворювання – епідеміологічний анамнез (контакт з хворим на вірусний гепатит); вживання алкоголю, перебування (робота) в зоні дії токсичних речовин; вживання медичних препаратів; супутні захворювання та ін).

• Огляд – виявляти зовнішні ознаки захворювання печінки – жовтяниця, зниження маси тіла, висипи на шкірі, пальмарна еритема, асцит та ін.

• Пальпація живота – виявлення гепато-, спленомегалії, локальної болючості в правому підребер’ї, асциту.

• Аналізувати та інтерпретувати результати загально клінічних, серологічних та інструментальних досліджень.

Зміст теми.

• Хронічний гепатит – поліетіологічне дифузне запально-дистрофічне ураження печінки, що морфологічно характеризується персистенцією некрозів, запаленням, фіброзом при збереженні загальної архітектоніки органа, що триває більше ніж 6 місяців.

• Класифікація (Міжнародний конгрес гастроентерологів, Лос-Анджелес, 1994).

1. За етіологією та патогенезом:

Хронічний вірусний гепатит В.

Хронічний вірусний гепатит С.

Хронічний вірусний гепатит D.

Невизначений хронічний вірусний гепатит.

Аутоімунний гепатит: типи 1,2,3.

Медикаментозно-індукований хронічний гепатит.

Криптогенний хронічний гепатит.

Алкогольний гепатит*

Токсичний гепатит*

Метаболічний гепатит* (при хворобі Коновалова-Вільсона, при гемохроматозі, при дефіциті а₁-антитрипсину).

Неспецифічний реактивний гепатит*.

2. За клініко-біохімічними та гістологічними критеріями:

2.1. Ступінь активності: а) мінімальний (АЛТ не змінене); б) слабко виражений (АЛТ до 3-х норм); в)помірний (АЛТ від 3-х до 10 норм); г) виражений (АЛТ понад 10 норм).

2.2. Стадії хронічного гепатиту (за вираженістю та розповсюдженістю фіброзу): 0,1,2,3,4.

Стадія	Характеристика фіброзу	Критерії
F0	Відсутність фіброзу	Нормальна сполучна тканина
F1	Легкий ступінь	Портальний та перипортальний
F2	Помірно виражений	Наявність порто-портальних септ
F3	Тяжкий	Наявність порто-центральних септ
F4	Цироз	Наявність ознак цирозу

• За МКХ 10:

К 70 Алкогольна хвороба печінки.

К 71 Токсичне ураження печінки

К 73 Інший хронічний гепатит

К 73,8 Аутоімунний гепатит

К 73,9 Хронічний гепатит, не уточнений

В 18 Хронічний вірусний гепатит (Е1 – вірус гепаиту В; Е2 – вірус гепаиту В з дельта агентом (фаза реплікації, фаза інтеграції); Е3 – вірус гепатиту С (латентна фаза, фаза реактивації; Е4 – з іншими гепатотропними вірусами F, G та ін.; Е5 – з неуточненим вірусом.

Морфологіні критерії активності процесу в печінці при гепатитах.

Активність процесу визначається за індексом гістологічної активності (ІГА), або за лабораторними даними при відсутності біопсії.

Морфологічні прояви активності: мінімальна (від 1 до 3 балів); помірна (від 4 до 8 балів); виражена (вище 9 балів).

Складові компоненти ІГА та діапазони їх бальної оцінки:

1. Перипортальний некроз з мостоподібними некрозами або без них – від 0 до 10 балів;

2. Внутрішньодолькові фокальні некрози та дистрофія гепатоцитів від 0 до 4 балів;

3. Інфільтрат в портальних трактах – від 0 до 4 балів.

Хронічний алкогольний гепатит.

Виділяють наступні форми хронічного алкогольного гепатиту:

1. Хронічний алкогольний гепатит з мінімальною активністю;

2. Хронічний активний алкогольний гепатит.

Хронічний алкогольний гепатит з мінімальною активністю часто поєднюється з жировою інфільтрацією печінки та характеризується мінімальними клінічними проявами. Основіні клініко-діагностичні критерії: астенія; тяжкість в правому підреберї, непереносимість жирної іжі; помірне збільшення розмірів печінки; підвищення вмісту ліпідів в крові; помірні зміни функціональних печінкових проб.

Хронічний активний алкогольний гепатит є продовженням гострого алкогольного гепатиту і його клініка залежить від варіанту перебігу гострого алкогольного гепатиту. Характерна ознака – прогресування навіть після відмови від вживання алкоголю. Основіні клініко-діагностичні критерії: загальна слабкість, анорексія, втрата маси тіла; збільшена болюча печінка, жовтяниця, підвищення температури; спленомегалія, іноді асцит; алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, пальмарна еритема; підвищення в крові вмісту білірубіну, тимолової проби, гамма-глобуліну, ШОЕ, активності ГГТП, амінотоансфераз.

Лікування залежить від активності процесу. При мінімальній та помірній активності лікування провродять в амбулаторних умовах, назначається дієта, гепатопротектори, вітамінні препарати. При активних формах хронічного алкогольного гепатиту проводять дезінтоксикаційну терапію, довенне введення гепатопротекторів з подальшим пероральним прийомом. Головна умова лікування – повне утримання від алкоголю.

Токсичні гепатити

Група захворювань печінки спричинених різними екзогенними факторами, що мають токсичний вплив на гепатоцити. Клініка залежить від фізико-хімічних властивостей токсичного агенту, його концентрації та часу експозиції.

Аутоімунний гепатит

Хронічне некротично-запальне захворювання печінки, яке триває більше 6 місяців і характеризується перипортальним чи більш поширеним запальним процесом в печінці, паявністю гіпергаммаглобулінемії і тканинних аутоантитіл. Аутоімунний гепатит це аутоімунне захворювання печінки, при якому головною мішенню імунної відповіді є гепатоцит, захворювання асоційоване з гаплотипами HLA DR3 i DR4. Класифікація базується на загальній класифікації хронічного гепатиту, однак є відмінності у визначенні ступеня активності процесу. Лабораторні критерії - збільшення рівня АЛТ, ШОЕ, гамма-глобулінів, тимолової проби, білірубіну, рівню аутоантитіл. В залежності від виявлених ауто антитіл розрізняють 3 типи аутоімунного гепатиту. Етіологія аутоімунного гепатиту до кінця не вивчена, виділяють основні етіопатогенетичні фактори: генетична схильність; вплив вірусів гепатитів; вплив вірусів Епштейна-Барр і простого герпесу; вплив ліків; поява або персистенція „заборонених клонів” аутореактивних клітин. Клініка може варіювати від безсимптомного до тяжкого і фульмінантного перебігу. Частіше аутоімунний гепатит розвивається поступово та має стерту симптоматику (скарги на слабкість, помірний біль в правому підребер’ї, переодичну лихоманку, біль у суглобах, іноді іктеричність склер). Позапечінкові прояви: лихоманка, васкуліти, артралгії, міальгії, лімфаденопатія, міокардіт, зоб Хашимото та ін. Діагноз ставиться на основі лабораторних (АСТ,АЛТ, ферменти холестазу), гістологічних, імуноферментних (гамм-глобуліни) та специфічних (виявлення аутоантитіл) досліджень. Розрізняють наступні ауто антитіла: ANA – антинуклеарні; SMA – антитіла до гладкої мускулатури; AAA – антиактинові антитіла; LKM-1 – мыкросомальны антитіла; ZC-1 – антитіла до печінкового цитозольного протїну; SLA – антитіла до розчинного печінкового антигену. На сьогодні є дві стратегії лікування аутоімунного гепатиту: монотерапія преднізолоном та його комбінація з азатіоприном. Після завершення курсу лікування рецидив виникає у 50% хворих через 6 місяців і у 80% - на протязі трьох років. Цироз печінки розвивається у 38% пацієнтів.

Вірусні гепатити.

• Вірусний гепатит В – хронічне запальне захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту В, яке розвивається через 6 місяців після перенесеної гострої інфекції. Вірус гепатиту В відноситься до родини гепаднавірусів, складається з дволанцюгової ДНК, кінцевого білка та ДНК-полімерази. Вірус гепатиту В не спричиняє прямої цитопатогенної дії. Ушкодження печінки зумовлено імунокомпетентними клітинами, що розпізнають антигени віруса. У циклі життєдіяльності HBV виділяють дві фази: реплікативну та інтегративну. Фаза реплікації – фаза повноцінного розмноження вірусу (кодування та синтез всіх вірусних компонентів з утворенням повного вібріону. Інтегративна фаза – внаслідок об’єднання геному вірусу з генним апаратом гепатоциту відбувається інтеграція фрагменту ДНК HBV в ДНК гепатоциту та синтез переважно HBsAg. В фазі інтеграції припиняється повна реплікація вірусу та стає неможливою ліквідація HBsAg носійства. Клініка залежить від фази HBV-інфекції, ступеня активності та стадії захворювання, наявності внутрішньопечінкових та позапечінкових ознак. Клінічна картина складається з проявів астеновегетативного синдрому, диспепсичного синдрому, системних проявів (міальгії, артралгії, міокардит та ін). Свербіж та жовтяниця спостерігаються приблизно у 15-20% хворих. У більшості хворих має місце збільшення печінки, у половини – помірна спленомегалія. Може виникати анемія та тромбоцитопенія. Основою діагностики є визначення специфічних серологічних маркерів.

Фаза реплікації	Фаза інтеграції
НВsAg, HBeAg, анті-HBcIgM, анті-HBcIgG, ДНК HBV	HBsAg, анті-HBeIgG, анті-HBcIgG

Основною метою лікування є досягнення елімінації вірусу або стійкого пригнічення реплікації HBV та ремісії захворювання. В якості критеріїв ефективності лікування використовують наступні показники: нормалізація рівня АЛТ; зникнення ДНК HBV та HBeAg; покращення гістологічної картини. На теперішній час у лікуванні хворих на хронічний вірусний гепатити В застосовують два основних агенти: інтерферон-а та ламівудин. Лікування проводиться на фоні призначення гепатопротекторів.

Вірусний гепатит С – хронічне запальне захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту С, яке розвивається через 6 місяців після перенесеної частіше в скритій формі гострої інфекції. Вірус гепатиту С (НCV) являє собою РНК-вмісний флавівірус, покритий ліпідною оболонкою. Гострий вірусний гепатит С часто має безсимптомний перебіг та дає високий відсоток переходу в хронічний гепатит. 10-15% інфікованих осіб видужують спонтанно, у 20-25% хворих перебіг інфекції носить безсимптомний характер з нормальним рівнем трансаміназ і незначними гістологічними змінами. Після HCV-інфекції не утворюється надійний захист та можливе повторне зараження. Слід зазначити, що при хронічному гепатиті С неможлива інтеграція вірусу з геномом гепатоциту. Важливо, що вірус володіє прямим цитотоксичним ефектом, що зумовлює пошкодження печінки та інших органів. Клініка характеризується тривалим торпедним перебігом, як правило, з незначними клінічними проявами. Для латентної фази характерна помірна гіперферментемія з підвищенням АЛТ не більш ніж в 2-3 рази, постійно виявляють анті-HCV IgG. На наявність вірусемії вказує виявлення в крові РНК HCV. Фаза реактивації характеризується високою віремією, наявністю значної кількості РНК HCV, анті-HCV IgM., гіперферментемією. Противірусну терапію призначають лише тим хворим, у яких в сироватці крові виявляється РНК HCV та діагноз підтверджується результатами гістологічного дослідження. Антивірусна терапія включає стандартний інтерферон (ІФН), пегільований інтерферон (пІФН), комбінації стандартного ІФН та пІФН з рибавірином.

Вірусний гепатит D. Вірус гепатиту D являє собою неповноцінний РНК-вмісний вірус. Для його реплікації необхідна наявність попереднього (суперінфекція) або одночасного (конфекція) інфікування вірусом гепатиту В, який виконує роль вірусу-помічника. Розвиток HDV-інфекції відбувається тільки у випадку одночасної реплікації з HBV. Діагностика базується на виявлені маркерів – анти HDV IgM та анти HDV IgG, паралельно виявляють РНК HDV.

Метаболічні гепатити.

Гемохроматоз – спадкове захворювання, що розвивається внаслідок підвищеного всмоктування заліза в кишечнику та відкладанням тканинах та органах залізовмісних пігментів (переважно у вигляді гемосидерину) з розвитком фіброзу. Збільшення печінки у 97% хворих у розгорнутій фазі хвороби, печінка ущільнена, болюча. В подальшому розвивається цироз з асцитом, портальною гіпертензією, спленомегалією. Спостерігається пігментація шкіри (меланодермія) – шкіра має бронзове, сіре забарвлення. Хворіють переважно чоловіки (20/1), розгорнута форма хвороби проявляється у віці 40-60 років. Від початку хвороби до розгорнутої форми приблизно 1-3 роки. Найбільш специфічні діагностичні критерії – збільшення рівня сироваткового заліза понад 37мкМ/л; феритину сироватки крові більше 200мкМ/л, трансферину; в біоптатах шкіри надлишок меланіну, печінки – гемосидерину, ліпофусцину. Хвороба Коновалова-Вільсона – спадкове порушення синтезу церулоплазміну та транспорту міді, що приводить до збільшення вмісту міді в тканинах та органах, переважно печінці та головному мозку. Клінічні ознаки – хронічний гепатит з жовтяницею, високою активністю трансаміназ, що з часом переходить у цироз; ураження нервової системи проявляється тремором, гіперкінезами, зниженням інтелекту, пам’яті, порушенням мови. Головні лабораторні ознаки – ознаки гепатиту, збільшення рівня міді в крові; зниження активності церулоплазміну; при біопсії печінки – збільшення вмісту міді; кільця Кайзера-Флейшера по краю рогівки ока. Захворювання можливо у любому віці, але частіше у підлітковому, при відсутності лікування приводить до смерті до 30 років.

План обстеження:

Лабораторні методи:

клінічний аналіз крові та сечі;

білірубін та його фракцій в сироватці крові, АсАт, АлАт, ГГТ, ЛФ, загальний білок та білкові фракції, сечовина та креатинін крові; вміст холестерину крови та ліпопротеїдів крові;

глюкоза крові;

електроліти;

коагулогама;

визначення HBsAg, aHCV;

визначення групи крові та резус-фактора

Інструментальні методи:

Ультразвукове дослідження ОЧП, ФГДС

Лікування.

Терапевтичні заходи при хронічних гепатитах залежать від активності та особливостей патологічного процесу в печінці, клінічних та функціональних проявів хвороби. Вони спрямовані на виключення або зменшення дії причинного фактору, усунення патогенетичних порушень та симптоматичних розладів. До базисної терапії відносять препарати, які покращують стан гепатоцитів. До них відносять препарати ліпоєвої кислоти (берлітіон, діаліпон), препарати есенціальних фосфоліпідів (ессенціале форте Н), препарати сілімарину (карсил, легалон), похідні амінокислот та донатори глютатіону (гептрал). Різні етіологічні форми гепатитів вимагають специфічного підходу до лікування. Хворим з вірусним гепатитом призначають противовірусне лікування ІФН та аналогами нуклеозидів. Проводиться дезінтоксикаційна терапія та боротьба з асцитично-набряковим синдромом (діуретини). При наявності вираженого аутоімунного компоненту та цитолітичного синдрому показаний курс глюкокортикоїдів.

План лікування:

Відмова від вживання алкоголю, дієта, повноцінна по вмісту білку, з підвищеним вмістом вітамінів, ліпотропних факторів

Гепатопротектори (рослинні, препарати есенціальних фосфоліпідів, метіонину, ліпоєвої або урсодезоксихолевої кислоти) протягом 3 - 6 місяців

При холестатичній формі гепатиту:

• Урсодезоксихолева кислота протягом 1 - 6 міс.

При печінковій недостатності:

• Зменшення вживання білка до 10 - 30 г/добу

• Інфузіонна терапія

• Гепатопротектори

• Препарати амінокислот

• Пребіотики

При розвитку прекоми або коми:

• Пребіотики

• Антибіотики

При набряко-асцитичному синдромі:

• Білкові препарати

• Сечогінні

Критеріями ефективності лікування є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки, перевід хворого в компенсований стан, відсутність ускладнень.

Реабілітація Тривала дієта N 5, відмова від алкоголю, прийому гепатотоксичних ліків.

Диспансерне спостереження Усі хворі на хронічні гепатити підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 - 12 місяців (УЗД печінки, біохімічні проби печінки).

Задачі.

1. Хвора П., 20 р. Звернулась до лікаря зі скаргами на: лихоманку, біль в ділянці серця, виражену загальну слабкість, втомлюваність, біль в суглобах, появу висипки на шкірі, біль і відчуття важкості в правому підребер’ї. Скарги з’явились після повернення з відпочинку. Об’єктивно: шкіра незначно жовтушна, геморагічна екзантема, “метелик” на обличчі. Імунологічний аналіз крові: зниження кількості Т-супресорів, вовчакові клітини, високі титри антинуклеарних антитіл, антитіла до гладкої мускулатури. Поставте діагноз.

А. Аутоімунний гепатит, тип 1

В. Системний червоний вівчак

С. Ревматизм

Д. Аутоімунний гепатит, тип 2

Е. Ревматоїдний артрит

2. У хворого 35 рокiв пiсля 4-х мiсячного лiкування тубазидом з'явилися: адинамiя, жовтяниця, бiль у правому пiдребер'i. Печiнка збiльшена. В кровi пiдвищена активнiсть ферментiв АЛТ- в три раза, АСТ- в два раза. Бiлiрубiн кровi – 122мкмоль/л (кон'югований – 82мкМ/л, некон'югований – 40мкМ/л). НВs-антиген не виявлений. Про яке захворювання iде мова?

А. Цироз печiнки (бiлiарний).

В. Гострий вiрусний гепатит.

С. Хроничний активний гепатит.

Д. Калькульозний холецистит.

Е. Гострий медикаментозний гепатит.

3. У хворого 40 років із гострим вірусним гепатитом В на 10 день стаціонарного лікування різко погіршився загальний стан - з”явилися тошнота, неодноразове блювання, посилилася біль у правому підребір”ї, наросли жовтяниця склер та шкіри. В крові підвищівся лейкоцитоз до 12х10⁹/л, загальний білірубін в крові – 250 мкмоль/л в основному непряма фракція, АлАТ – до 10 ммоль/л. Яке ускладнення захворювання має місце?

А. Печінкова енцефалопатія

В. Загострення холециститу

С. Ниркова недостатність

Д. Посилений розпад ерітроцитів

Е. Внутрішньопечінковий холестаз

4. Какой основной критерий тяжести течения острого вирусного гепатита из перечисленных?

А. Понижение альбумина

В. Повышение креатинина

С. Повышение тимоловой пробы

Д. Снижение протромбинового индекса

Е. Увеличение АЛТ с общей интоксикацией

5. У хворої на 10 день лікування пеніциліном в зв'язку з наявністю пневмонії з'явилась нудота, анорексія, субфебрильна температура, біль в правому підребер'ї. Незважаючи на припинення ін'єкцій пеніциліну, збільшилась печінка, розвинулася жовтяниця. В аналізах крові ШОЕ до 30 мм/год, зміст білірубіну 111,8 мкмоль/л, АлАТ – 1,7мМ/л, АсАТ – 2,0мМ/л. Чим це можна пояснити?

А. Гострий вірусний гепатит.

В. Медикаментозний гепатит

С. Дискінезія жовчних шляхів.

Д. Гострий холестаз.

Е. Загострення цирозу печінки.

6. Жінка 42 років, 3 роки тому перенесла вірусний гепатит С. У останні часи відзначає виражену слабкість, іктеричність склер. Показник АЛТ – 2,0 мкмоль/л. Знайдено HСV-РНК. Визначте засоби профілактики ускладнень гепатиту С?

А. Використання преднізолону.

В. Лікування гептралом.

С. Використання інтерферону.

Д. Лікування вітаміном А.

Е. Лікування вітаміном Е.

7. Жінка 46 років протягом останнього року скаржиться на біль у правому підребер'ї, що часом посилюється до нападу, особливо після мясної їжі; гіркоту у роті; періодичні пожевтення шкіри і знебарвлення калу. Об-но: Субіктерічність склер. Язик обкладений білим нальотом, позитивний френікус-сімптом справа, при пальпації чутливість у точці жовчного міхура. З якого інструментального дослідження найбільш доцільно почати обстження?

А. УЗД чревної порожнини

В. Фіброгастродуоденоскопії

С. Рентгеноскопії ШКТ

Д. Ретроградної холецистопанкреатографії

Е. Компьютерної холецистографії`

8. У больного, находящегося на лечении по поводу вирусного гепатита В (HBsAg+), наступило резкое ухудшение состояния, появилась повторная рвота, геморрагический синдром, нарушился сон, появился " хлопающий тремор", "печеночный" запах изо рта, стал забывать название предметов, изменился почерк. Печень уменьшилась. В крови билирубин увеличился до 420 мкмоль/л, связанный - 280 мкмоль/л, АЛТ - 5,0 мкмоль/л, протромбин - 32\%, АнтиHVD+, щелочная фосфатаза - 1,9 мкмоль/л.

А. Гепатит - микст: ВГВ+ВГD

В. Обострение вирусного гепатита В

С. Вирусный гепатит В, осложненный холангитом

Д. Вирусный гепатит В, осложненный энцефалитом

Е. Вирусный гепатит В, тяжелая форма

9. Хвора 22 років, вихователька дитсадка, скаржиться на загальну слабкість, зниження апетиту, нудоту, дискомфорт в епігастрії, темний колір сечі, ахолічний кал, жовтяницю. Захворіла 7 днів тому, коли з’явилась загальна слабкість, зменшення апетиту, тупий біль під правою реберною дугою. Потемніла сеча, став ахолічним кал. В дитсадку мала контакт з дітьми, які хворіли жовтяницею. Об’єктивно: шкіра та слизові оболонки жовтуваті, печінка збільшена на 2-3 см, пальпується селезінка. Вірогідний діагноз?

А. Грип

В. Механічні жовтяниці

С. Лептоспіроз

Д. Інфекційний мононуклеоз

Е. Вірусний гепатит А

10. Хворий А., 20 років, поступив в клініку на 7 день хвороби із скаргами на жовтушність шкіри і склер, темну сечу, одноразове блювання, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 38С протягом 2-х днів. Об’єктивно: млявий, t - 36,8С , шкіра та склери жовтушні, печінка виступає з-під ребір’я на 3 см, чутлива при пальпації, селезінка пальпаторно не виявляється. Сеча темна, кал частково ахолічний. Сформулюйте попередній діагноз:

А. Лептоспіроз

В. Інфекційний мононуклеоз

С. Гемолітична анемія

Д. Вірусний гепатит А

Е. Кишковий ієрсініоз

Відповіді:

1 – А; 2 – Е; 3 – А; 4 – Е; 5 – В; 6 – С; 7 – А; 8 – А; 9 – Е; 10 – Д.