Методична вказівка

до практичного заняття для студентів ІV курсу медичного факультету

(спеціальність 7.110104 «Педіатрія»)

Модуль 1 «Основи внутрішньої медицини»

Змістовий модуль №2:

«Основи діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення»

Практичне заняття № 4 «Виразкова хвороба та інші виразки шлунку та 12-палої кишки»

Актуальність проблеми

Виразкова хвороба являє собою розповсюджене захворювання, на яке страждає 10-15% дорослого населення. Частіше хворіють чоловіки у віці до 50 років. В державах Східної Європи 90% пептичних виразок асоційовані з Нр інфекцією. При неправильному лікуванні (при відсутності етіотропного антигелікобактерного лікування) виразкова хвороба характеризується високим рівнем виникнення рецидивів (60-80% протягом 1 року) і ускладнень (у 15-20% хворих). Вперше виявлена виразкова хвороба реєструється у 70000 чол. На рік.

Учбові цілі

• Навчити студентів проводити грамотне розпитування пацієнтів із деталізацією скарг, розпізнавати основні симптоми і синдроми при виразках шлунку та 12- палої кишки, проводити фізикальне обстеження

• Ознайомити студентів із додатковими методами дослідження (відеогастроскопія, СLО-тест, 13С-уреазний дихальний тест, контрастна рентгенографія шлунку, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини), показаннями до їх застосування, методикою використання, діагностичною цінністю кожного з них

• Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• Навчити студентів правильно вибирати схему основного курсу лікування в залежності від конкретної клінічної ситуації.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Студент повинен знати етіологію, патогенез пептичних виразок, класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування. Загальні та дієтичні рекомендації при виразковій хворобі і симптоматичних та НПЗП-індукованих виразках шлунку та 12-палої кишки. Фізіологію секреції соляної кислоти парієтальними клітинами шлунку, основні шляхи стимуляції та методи фармакологічної блокади секреції, мікробіологічні характеристики інфекції Helicobacter pylori (Hp), методи діагностики Hp інфекції. Класифікацію та властивості антисекреторних препаратів та антибактеріальних препаратів груп макролідів, тетрациклінів, нітроімідазолів, нітрофуранів, синтетичних пеніцилінів, фторхінолонів, цитопротекторів, препаратів вісмута, антацидів. Загальні та дієтичні рекомендації при пептичних виразках. Відмінності в тактиці ведення хворих із виразками шлунку та 12- палої кишки. Схеми та тривалість ерадикації Нр 1-ї та 2-ї лінії, резервні антихелікобактерні препарати. Строки та методи контролю ефективності лікування. Методи лікування НПЗП-індукованих та симптоматичних виразок. Ускладнення виразкової хвороби, діагностично-лікувальну тактику при них. Показання до хірургічного лікування пептичних виразок.

Студент повинен вміти проводити розпитування пацієнта зі скаргами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, правильно виділяти і деталізувати основні скарги, проводити огляд та фізикальне обстеження пацієнта, диференційну діагностику абдомінального болю, трактувати ендоскопічну картину шлунку та 12- палої кишки, інтерпретувати данні контрастної рентгенографії шлунку, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, 13С-уреазного дихального тесту, біопсії, призначати лікування при пептичних виразках шлунку та 12- палої кишки.

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

1. Розпитування та фізикальне обстеження пацієнта із симптомами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

2. Трактування ендоскопічної картини шлунка та 12- палої кишки.

3. Інтерпретація даних контрастної рентгенографії шлунку, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, 13С-уреазного дихального тесту.

4. Вибір діагностичної та лікувальної тактики при виразках шлунку та 12- палої кишки різної етіології.

5. Призначення курсу ерадикації Нр 1-ї та 2-ї лінії.

6. Призначення лікування при Нр-негативних виразках.

Зміст теми

• Пептична виразка – дефект слизової оболонки (СО), що виходить за її межі (в підслизову основу, м’язову оболонку, чи той, що проходить через усю стінку шлунку чи 12- палої кишки). На відміну від виразок, ерозії являють собою лише поверхневі пошкодження тільки СО і не виходять за її межі.

• Виразкова хвороба (термін, характерний для російськомовних країн) – пептичні виразки, індуковані інфекцією H.pylori (Нр). При відсутності етіотропного лікування характеризується хронічним рецидивуючим перебігом, схильністю до виникнення ускладнень (у 10-25% хворих).

Етіологія та патогенез

Загальновизнано, що доброякісні пептичні виразки виникають внаслідок невідповідності факторів «агресії» та «захисту» СО. Як правило, при локалізації виразки в 12- палій кишці переважають фактори «агресії», основними серед яких є кислотно-пептичний фактор та інфекція H.pylori (Нр). При локалізації виразки в шлунку, як правило, в першу чергу знижені фактори «захисту» (слизово-імунний бар’єр, простагландини, імунні фактори захисту, кровотік тощо.)

Таблиця 1. Основні причини пептичних виразок.

1) Нр-инфекція (виразкова хвороба; Нр-індуковані виразкі, що викликані вірулентними штаммами СаgА та VacA–біля 95% всіх дуоденальних виразок та 80-85% від усіх виразок шлунку; НПЗП (аспірин, індометацин та ін. НПЗП) ті інші медикаменти з ульцерогенним ефектом (кортикостероїди тощо) – близько 5% дуоденальних та до 30% шлункових виразок; Рідкісні стани з патологічною гіперсекрецією (симптоматичні виразки при гастриномі (синдром Золлінгера-Еллісона), гіперкальціеміі, мастоцитозі, ідіопатичних гіперсекреторних станах тощо); Комбінація різних факторів (при стресах, органічних пошкодженнях головного мозку, цирозах печінки, серцевій та нирковій недостатності, тощо.) Виразки змішаної етіологіі (наприклад, НПЗП+Нр)

На долю Нр-інфекції та НПЗП взагалі припадає не менш 95% від усіх пептичних виразок. До рідкісних причин виразок відносяться стресові впливи, опіки, гіперкальціемія, пошкодження задньої черепної ямки, Золлінгера-Еллісона, системний мастоцитоз та ін.

Серед атипових причин виникнення пептичних виразок розглядають цироз печінки з портальною гіпертензією, печінкову недостатність, хворобу Крона, лімфому, лейоміому, целіакію, пенетруючі пухлини підшлункової залози, інші інфекції (сифіліс, туберкульоз, цитомегаловірус, H.heilmanii, вірус простого герпеса, ВІЛ-інфекція, Gastrospirillium hominis) та ін.

Класифікація.

МКХ-10:

К25 виразка шлунку

К26 виразка 12- палої кишки

К 27 пептична виразка неуточненої локалізації

К 28 гастроєюнальна виразка

За етіологією

• Нр-позитивні (в державах Східної Європи – до 90%)

• Нр-негативні:

• Медикаментозні (в першу чергу, викликані аспірином та ін. НПЗП)

• Симптоматичні (при синдромі Золлінгера-Еллісона, гиперпаратиреозі, пошкодженнях головного мозку, мастоцитозі, стресові та ін.)

• Змішані (при наявності декількох причин)

По локалізації

• Виразки шлунку

• Виразки 12- палої кишки

По кількості виразок

• Поодинокі

• Множинні

По розміру (діаметру виразок):

• Малі (до 0,5 см)

Середні (0,5-1 см)

• Великі (більше 1 см)

• Гігантські (більше 3 см для шлунку та 2 см для 12- палої кишки)

По рівню шлункової секреції

• З підвищеною секрецією

• З нормальною секрецією

• Із зниженою секрецією

По стадії (фазі) захворювання:

• Загострення (активна фаза)

• Ремісії (неактивна фаза)

По наявності ускладнень

• Кровотеча

• Перфорація

• Пенетрація

• Стеноз

• Малігнізація

Діагностика

У випадках типової симптоматики, що зустрічається лише у 50-60% хворих, діагноз не являє складнощів

Характерні симптоми

• Біль в епігастрії, яка при дуоденальних та пілоричних виразках описується як «голодна» (нічна). Ранні болі (через 30-60 хвилин після їжі) більш характерні для проксимальних виразок шлунку

• Рвота кислим шлунковим вмістом на висоті болю, що приносить полегшення.

В 40-50% випадків може спостерігатися неспівпадання клінічних симптомів виразкової хвороби і наявності виразкового дефекту, його величини, глибини та розташування. Це особливо небезпечно при наявності так званих «німих» виразок, які нерідко одразу проявляються ускладненнями.

При розпитуванні пацієнта необхідно зясувати:

• Нявність рецидивів і/або ускладнень виразкової хвороби в минулому

• Прийом НПЗП та інших ліків із ульцерогенним ефектом

• Наявність виразкової хвороби у родичів 1-ї лінії

Фізикальні дані

• Пальпація – невиражений локальний біль в епігастрії

• Позитивний симптом Менделя (болючість при постукуванні в епігастрії)

Лабораторні та інструментальні дослідження

• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) – «золотий стандарт» діагностики - проводиться у всіх випадках для верифікації діагнозу

• Біопсія СО для проведення експрес-діагностики Нр-інфекції та/або морфологічне дослідження СО – для діагностики атрофії, дисплазії чи неоплазії, виключення рідкісних та атипових причин звиразкування СО

• Тестування на наявність інфекції H.pylori – обов’язкове у кожного хворого з пептичною виразкою одним із методів (гістологія, швидкий уреазний тест, культура, серологія, ПЛР, 13С-уреазний дихальний тест, імуноферментне визначення Hp в калі)

• Рентгенологічне дослідження шлунку – при наявності ЕГДС в даний час майже повністю втратило своє значення і використовується в основному, при підозрі на наявність ускладнень, в першу чергу, при стенозі пілоричного відділу шлунку

• Дослідження секреторної функції шлунку – має значення для вибору оптимальної схеми лікування. Основний метод оцінки кислотоутворення – інтрагастральна рН-метрія (може проводитися як у вигляді експрес-метода, так і у вигляді багаточасового або добового моніторування яке дозволяє оцінити особливості виділення кислоти в шлунок, а також ефективність різноманітних кислотознижуючих препаратів).

Ускладнення пептичних виразок

• Кровотеча (блювання з домішками алої крові до блювотних мас або у вигляді кавової гущі, мелена, симптоми гострої крововтрати) – 10-15% випадків

• Перфорація («кинджальний» біль в епігастрії з наступними симптомами пневмоперітонеума та перитоніту) – 6-20% випадків

• Пенетраця (зміна типового виразкового ритму болю, його стійкість до лікування що проводиться, поява іррадіації) – 10-15% випадків

• Стеноз пілоруса та/або 12-персної кишки (поява та наростання блювання вживаним на кануні вмістом по мірі декомпенсації стенозу, відрижка тухлим, зниження маси тіла) – 6-15% випадків

• Малігнізація (на даний момент дані про малігнізацію як про типове ускладнення виразки шлунку переглянуті) – 1-2% випадків виразки шлунку

При першому виявленні виразки в шлунку принципове значення має ретельна морфологічна верифікація діагнозу для виключення первинно-виразкової форми раку шлунку.

Диференціальна діагностика.

Найбільш актуальним є проведення диференціального діагнозу між доброякісною виразкою шлунку та первинно-виразковою формою раку шлунку. При локалізації виразки в шлунку до лікування необхідно провести множинну біопсію з країв виразки, для виключення первинної виразково-інфільтративної форми раку шлунку (при найменших сумнівах – неодноразова повторна біопсія).

В решті диференціальна діагностика проводиться, в основному, між виразковою хворобою (Нр-позитивними пептичними виразками), медикаментозними (таблиця 2) та симптоматичними виразками.

Вирішаючу роль у розмежуванні виразкової хвороби та симптоматичних виразок має біопсія та результати морфологічного дослідження. При підозрі на гіперпаратиреоз проводиться УЗД щитовидної та пара щитовидних залоз, дослідження іонізованого Са і паратгормону в крові. При підозрі на органічне ураження головного мозку – ЯМР-томографія.

Лікування.

Кардинальна мета – виліковування хворого шляхом проведення етіологічного лікування і видалення ведучої причини (в першу чергу – Нр-інфекції), а також:

• Швидке усунення симптомів захворювання

• Досягнення рубцювання виразки

• Попередження розвитку рецидивів та ускладнень

Основні шляхи досягнення терапевтичної мети

• Стійке зниження продукції кислоти (рН > 3 не менше 16-18 годин на добу)

• Ерадикація Helicobacter pylori при її наявності

• Підвищення цитопротекції (застосовується рідше, в основному при виразках шлунку)

Не зважаючи на те, що при використанні сучасних ІПП дієта не має суттєвого значення при виразках шлунка та 12- палої кишки, пацієнту необхідно надати рекомендації щодо способу життя та харчування: кинути палити, нормалізувати масу тіла, уникати деяких продуктів, що призводять до гіперсекреції (алкоголь, кава, шоколад, кетчупи, жирні, жарені, гострі страви, газовані напої, кислі соки, маринади), не переїдати, приймати їжу не кваплячись.

Найбільш ефективна схема лікування Нр-позитивних виразок – потрійна терапія на основі інгібіторів протонної помпи (Таблиця 2). Потрійна терапія призначаеться, як мінімум, на 7 днів. Надається перевага комбінації кларитроміцину з амоксицилліном, ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки вона дозволяє досягнути кращого результату при призначенні лікування другої лінії – квадротерапії. У випадку відсутності успіху лікування призначається терапія другої лінії:

Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі 2 рази на день + вісмута субсаліцилат/субцитрат 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (А). Квадротерапія призначається, як мінімум, на 7 днів.

Таблиця 2.Лікування Нр-позитивних пептичних виразок (Маастрихтский консенсус 3-2005

21-22)

Терапія першої лінії - Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг) 2 рази на день - Кларитроміцин - 500 мг 2 рази на день - Амоксіцилін - 1000 мг 2 рази на день або метронідазол - 500 мг 2 рази на день Мінімальна тривалість лікування 7 днів Терапія другої лінії (резервна) - ІПП в стандартній дозі 2 рази на день - Тетрациклін 500 мг. 4 рази на день - Колоїдний субцитрат висмуту 120 мг 4 рази на день - Метронідазол 500 мг 3 рази на день

*після проведення ерадикації зазвичай призначається «доліковування» антисекреторним препаратом (інгібітором протонної помпи або Н₂-гістаміноблокатором) в стандартній дозі протягом 2-х тижнів (при виразках 12- палої кишки) або 3-6 тижнів (при виразках шлунку)

Правила проведення антигелікобактерної терапії

• при відсутності ерадикації Нр схему лікування, що застосовувалась повторювати не можна

• відсутність ерадикації частіше всього є наслідком резистентності Нр до компонента (компонентів) схеми лікування (нітроімідазолам, макролідам) або внаслідок поганого комплайенсу

• якщо резервна схема ерадикації неефективна, слід проводити визначення чутливості Нр до антибактеріальних препаратів

• виявлення Нр протягом 6-12 міс. після проведення антихеликобактерної терапії слід розцінювати як рецидив інфекції, через 1 рік після лікування і підтвердження ерадикації – як реінфекцію, які вимагають більш ефективних схем лікування.

• Через 4 тижні після проведеного лікування необхідно провести контроль ерадикації Н.рylori за допомогою 13С-уреазного дихального тесту, або методом визначення фекального антигену. При успішній ерадикації і відсутності клініки контрольну ендоскопію при локалізації виразки в 12-палій кишці проводити не слід, оскільки після ерадикаціі Н.рylori дуоденальна виразка загоюється, а можливість ятрогенної реінфекції зберігається

• При локалізації виразки в шлунку для підтвердження загоєння обов’язково проводиться ЕГДС, при необхідності – з повторною біопсією.

Основою медикаментозного лікування Нр-негативних пептичних виразок є антисекреторна терапія за допомогою інгібіторів протонної помпи (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, езомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг).

Препарат призначається у вказаній стандартній дозі 1 раз на день за 40-60 хвилин до сніданку курсом 4-12 тижнів. Доцільним є додавання прокінетиків (домперидон 10 мг 3-4 рази на день за 15-30 хвилин до їжі), антацидів, що не всмоктуються (сукральфат, препарати вісмуту).

Таблиця 3. Лікування Нр-негативних виразок.

- Інгібітори протонної помпи внутрішньо протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів при виразках шлунку (А): - Омепразол 20 мг 1 раз в день - Езомепразол 20 мг 1 раз на день - Ланзопразол 30 мг 1 раз на день - Пантопразол 40 мг 1 раз на день - Рабепразол 20 мг 1 раз на день - Н2 – гістаміноблокатори внутрішньо протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів при виразках шлунку (А): - Ранітидин 150 мг 2 рази в день -Фамотидин 40 мг 2 рази в день - локально діючі засоби (у вигляді монотерапії застосовуються рідко, в основному, при виразках шлунку): -Колоидный субцитрат вісмуту 120 мг 4 рази на день 2-4 тижні - Сукральфат 2 таб. 4 рази на день 2-4 тижні - синтетичні простагландини (використовуються рідко, в основному для лікування медикаментозних виразок шлунку)

Показання до хірургічного лікування.

Хірургічному лікуванню підлягають тільки ускладнені пептичні виразки: перфорація; кровотеча, що погано контролюється методами сучасного ендоскопічного гемостазу і парентеральним застосуванням інгібіторів протонної помпи; стеноз; пенетраця; підозра на малігнізуючу виразку.

Прогноз.

При неускладненій виразковій хворобі прогноз сприятливий. Після успішної ерадикації Нр частота рецидивів не перевищує 6%. Прогноз погіршується при невдалій повторній ерадикації Нр, наявності ускладнень, особливо – підозрі на малігнізацію.

Матеріали, що необхідні для самопідготовки

1. Підручник.

2. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и предупредить рак желудка. В вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. – 2005, Луганск, ОАО ЛОТ, 315 с.

3. Кислотозалежні захворювання: Навчальний посібник / Під ред. Т.Д. Звягінцевої). — Харків, 2005. — 150 с.

4. Харченко Н., Анохина Г.А. Клиническая гастроэнтерология; Киев; 2000 г.