70 Московских врачей подписали письмо, опубликованное в

медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина

как неколлегиальный. Думается, что здесь по-своему были

правы обе стороны, и потому правильнее было бы разре-

шить этот конфликт компромиссно.

Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в

последний период жизни - в связи с его частной практи-

кой. Профессиональный революционер С. И. Мицкевич,

учившийся в начале 90-х годов на медицинском факультете

Московского университета, вспоминая о своих профессо-

рах, в частности, подчеркивает, что к тому времени За-

харьин имел крупное состояние, приобретенное врачебной

практикой, и огромный доходный дом на Кузнецком мосту,

что у него была установлена такса - 50 рублей за прием

больного в своем кабинете и 100 рублей на дому у боль-

ного, что в последние годы он вообще запустил клинику и

студенты бойкотировали его лекции (негативно относилась

к нему также небольшая часть профессуры). "Стяжатель-

ские приемы захарьинцев" (имелись в виду также его ас-

систенты, прием у которых стоил 10 рублей) подверглись

критике в общей и медицинской печати, например, Д. Н.

Жбанков писал о "московской захариниаде". В 1896 году,

за год до смерти, Г. А. Захарьин вынужден был подать в

отставку.

По прошествии 100 лет после описанных событий можно

было убедиться, что горячие сторонники лозунга "Долой

частную врачебную практику, долой медицину лавочников!"

тоже в чем-то были неправы. Что же касается Г. А. За-

харьина, то при объективной оценке этой стороны его

врачебной деятельности необходимо учитывать и другие

исторические свидетельства. В университетской клинике

он принимал бесплатно. Свое жалованье профессора Мос-

ковского университета отдавал в фонд нуждающихся сту-

дентов. Перед смертью Г. А. Захарьин ассигновал 500 000

рублей для постройки деревенских школ в Саратовской и

Пензенской губерниях и т.д. Наконец, опять приведем

свидетельство А. П. Чехова, который писал А. С. Сувори-

ну (страдавшему упорными головными болями): "Не пожела-

ете ли Вы посоветоваться в Москве с Захарьиным? Он

возьмет с Вас 100 рублей, но принесет Вам пользы mini-

mum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не

вылечит, то побочно даст столько хороших советов и ука-

заний, что Вы проживете лишние 20-30 лет. Да и познако-

миться с ним интересно".

Наиболее видное место в истории медицинской этики в

России в последние два десятилетия XIX в., несомненно,

принадлежит В. А. Ма-нассеину (1841-1901 гг.). Он был

учеником С. П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял

кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирурги-

ческой академии. Не только в медицинской среде, но и в

обществе в целом Манассеин снискал себе звание "рыцаря

врачебной этики", "совести врачебного сословия". С 1880

года и до конца жизни он издавал еженедельную газету

"Врач". В программном заявлении "От редакции" в ь1

"Врача", в частности, говорилось: "...Мы будем

стараться... постоянно подвергать критическому, не-

зависимому и беспристрастному разбору все явления, ка-

сающиеся образования, быта и деятельности врачей... не

закрывать глаз и на те печальные явления, причины кото-

рых коренятся в самих врачах..." [10].

Прежде всего необходимо отметить многообразие и, как

правило, сохраняющуюся актуальность морально-этических

проблем врачевания и организации медицинского дела, на-

шедших отражение на страницах "Врача". Так, здесь пос-

тоянно печатались материалы о "непозволительных, прес-

тупных опытах над здоровыми и больными людьми", при

этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных

исследований на умирающих, на заключенных; необходи-

мость учитывать степень риска в медицинских исследова-

ниях на людях; обязательность "полного согласия и ясно-

го понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему

они подвергаются". Обобщая опыт газеты "Врач", Д. Н.

Жбанков отмечал, что редакции научно-медицинских изда-

ний не должны публиковать материалы об исследованиях на

людях в обход требований медицинской этики (это правило

стало обязательным в международной практике с 1975 г.).

В. А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципи-

альными противниками смертной казни и телесных наказа-

ний, ибо в противном случае их функция входит в нераз-

решимое противоречие с их миссией в обществе, с их про-

фессиональной этикой. Много раз "Врач" обращался к

проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с

"бесстыдной, обманной рекламой", в особенности - с рек-

ламой "патентованных" и "тайных" средств (в многочис-

ленных материалах газеты разоблачаются изощренные формы

саморекламы отдельных врачей как в России, так и за ру-

бежом). Принципиальной критике подвергались различные

проявления неколлегиальных отношений врачей друг к дру-

гу - барство некоторых профессоров в отношении своих

сотрудников;

отступления отдельных врачей от древнего обычая их

профессии - лечить коллег бесплатно; клевета в адрес

коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы (напри-

мер, что врач N отравил своего больного или врач К яв-

ляется душевнобольным) и т. д. В центре внимания газеты

постоянно была проблема отношения врачей к альтернатив-

ной медицине (согласно лексике того времени - к "знаха-

рям" и "шарлатанам"). Отношение самого Манассеина к го-

меопатии было отрицательным, он считал это направление

квазимедициной.

Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает

особого разговора, поскольку его позиция наряду с про-

тивоположной позицией А. Ф. Кони в дореволюционной Рос-

сии принималась за своего рода точку отсчета при обсуж-

дении этой стержневой проблемы медицинской этики. В. В.

Вересаев писал: "Манассеин стоял за абсолютное сохране-

ние врачебной тайны при всех обстоятельствах...". (Да-

лее Вересаев приводит несколько примеров. - А. И.) К

частному глазному врачу обратился за помощью железнодо-

рожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что

больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил машинисту

о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от ра-

боты машиниста. Больной ответил, что он никакой другой

работы не знает и от службы

отказаться не может. Что должен был сделать врач? Ма-

нассеин отвечал:

"Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, кото-

рые узнал благодаря своей профессии, это предательство

по отношению к больному..." Наряду с этим аргументом,

имеющим для Манассеина смысл категорического императи-

ва, он приводил также соображения в духе этики утилита-

ризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной

тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: "Как ни

ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки

стояли бы за сохранение тайны больного в интересах об-

щества; стоит только разгласить тайну во имя самого вы-

сокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся

лечиться и тем самым сделаются рассадниками сифилиса в

самых обширных размерах..." [11, с. 3].

"Врач" был одним из двух медицинских изданий, в ко-

торых в 1890 г. подверглась нелицеприятной критике

частная практика Г. А. Захарьина. Сам Манассеин славил-

ся как бессеребреник: став профессором, он совершенно

оставил частную практику и лишь изредка посещал больных

на дому - преимущественно врачей и литераторов. Два ра-

за в неделю он принимал дома, в основном это были сту-

денты, студентки, рабочие (прием давал мизерный зарабо-

ток, а то вообще оканчивался минусом - раздачей собс-

твенных денег больным на лекарства и т.д.). По инициа-

тиве Манассеина был создан благотворительный фонд -

"Капитал для выдачи пособий нуждающимся врачам и их

семьям". В обиходе его называли "Манассеинский рубль",

так как в организации этого фонда мог принять участие

каждый русский медик, присылая в год всего один рубль.

Критика теневых сторон частной врачебной практики на

страницах "Врача" несомненно поучительна и во многом

сохраняет актуальность:

частная практика порождает нездоровую конкуренцию и

деформирует морально-этические основания коллегиальнос-

ти врачей, в среде которых распространяется алчность,

"кусочничество", она является причиной безнравственной

"дихотомии" - когда, например, терапевт направляет

больного к определенному хирургу, получая от последнего

от 25% до 50% комиссионных и т. д.

Вне всякого сомнения, в истории отечественной меди-

цинской этики роль В. А. Манассеина совершенно особая

(и в некотором смысле аналогична роли Ф. П. Гааза). Со-

циально острые материалы, публиковавшиеся во "Враче",

имеют еще одно исключительно важное достоинство - их

трактовка и оценка давались на фоне соответствующего

положения дел в других, так называемых цивилизованных

странах. "Врач" убедительно свидетельствовал, что в ре-

шении многих актуальных морально-этических вопросов в

медицине Россия не только не была ниже других стран, но

подчас выглядела предпочтительнее. Благодаря своей эру-

диции и этической ориентации профессионального сознания

Манассеин предвосхитил международный контекст подходов

к проблемам медицинской этики, столь важный в современ-

ных условиях. И потому следует считать большой неспра-

ведливостью, что нынешнее поколение отечественных вра-

чей в основной своей массе о нем мало знает (а кто-то

вообще не слышал). В то же время тяжкое бремя издания

В. А. Манассеиным газеты,

в которой как бы постоянно вершился "суд чести" над

русской медициной, не могло не обернуться излишним ри-

горизмом отдельных его суждений и оценок.

Это касается не только односторонней, с нашей точки

зрения, оценки врачебной деятельности Г. А. Захарьина.

С этической точки зрения представляются сомнительными

публикации в газете размеров гонораров выдающихся вра-

чей (Шарко, Бильрота, Склифософского, Захарьина и др.),

причем подразумевалось, что астрономические суммы (40

тыс., 25 тыс., 6 тыс. рублей) сами по себе безнравс-

твенны. Но ведь понятие "гонорар" иное, чем понятия

"жалованье" ("заработная плата") и "стоимость медицинс-

кой услуги". Гонорар - это отражение не только работы и

социального статуса врача, но и возможностей и социаль-

ного статуса пациента. Нельзя не отметить также безого-

ворочного осуждения на страницах "Врача" контрацепции,

искусственных абортов (Манассеин писал, что если бы он

не был принципиальным противником смертной казни, то

одобрил бы смертный приговор, вынесенный в 1898 г. в

Англии врачу за производство аборта).

Как уже отмечалось, принципиально иную позицию в от-

ношении врачебной тайны в России того времени занимал

А. Ф. Кони (1844-1927 гг.). Он считал, что в случаях

серьезной угрозы общественным интересам запрет на разг-

лашение врачебной тайны перестает действовать, т. е.

"врач может считать себя нравственно и юридически сво-

бодным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему

тайны пациента". Выступая в 1893 г. перед Обществом си-

филидологов и дерматологов, он говорил, что если боль-

ной сифилисом не поддается уговорам не вступать в брак,

"из-под оболочки врача должен выступить гражданин" [11,

с. 5]. А. Ф. Кони подчеркивал, что этический запрет не-

разглашения врачебной тайны распространяется и на

смерть пациента. Не менее интересным представляется

подход А. Ф. Кони к проблеме активной эвтаназии, кото-

рая "допустима с нравственной и юридической позиции,

если она проводится в исключительных случаях при нали-

чии: 1) сознательной и устойчивой просьбы больного; 2)

невозможности облегчить страдания больного известными

средствами; 3) точной, несомненной доказанности невоз-

можности спасти жизнь, установленной коллегией врачей

при обязательном единогласии; 4) предварительного уве-

домления органов прокуратуры" [12].

При изложении истории медицинской этики в России

нельзя не сказать о книге польского врача и философа В.

Беганьского (1857-1917 гг.) "Мысли и афоризмы о врачеб-

ной этике", вышедшей впервые в 1898 г. В. Беганьский

окончил Варшавский университет, в течение двух лет ра-

ботал врачом в Калужской губернии, а потом - скромным

врачом в Ченстохове, обслуживая железнодорожную станцию

и две фабрики. Размышляя о миссии медицины, В. Бегань-

ский придерживался древнего афоризма: "Не будет хорошим

врачом тот, кто не является хорошим человеком". Главны-

ми качествами врача он считал человечность, совестли-

вость, решительность. Для В. Беганьского исключительно

важен филантропический фактор профессиональной деятель-

ности врача, без

филантропии медицина становится неприятным ремеслом.

Врачебная этика - это ни в коем случае не групповая, не

корпоративная этика:

"Нет и сто раз нет. Цена этики состоит в идеале, а

не в самолюбивой солидарности корпорации... ". А между

тем во врачебных кругах часто говорят об этике именно

как об этике корпорации, то есть коллегиальность может

носить и безнравственный характер, если она служит

тщеславию, корыстно-личным интересам. Наконец, приведем

мнение В. Беганьско-го об отношении врача к умирающему

больному: "Хотел бы я, чтобы мне лучше закрыли веки с

надеждой на устах, чем чтобы мне сказали правильный ди-

агноз - мой приговор" [13].

В самом начале XX в. центром обсуждения вопросов

врачебной этики в России стала книга В. В. Вересаева

(1867-1945 гг.) "Записки врача" (первая публикация в

журнале "Мир божий" в 1901 г.). Сам Вересаев писал

позднее, что он никогда не имел бы такой писательской

известности, если бы не написал "Записки врача". До ре-

волюции было 9 изданий этой книги. Успех ее был исклю-

чительно большим, она получила более 100 откликов не

только в русской, но и в немецкой, французской, анг-

лийской и итальянской печати. "Записки врача" вызвали

одобрение Л. Н. Толстого. А. П. Чехов заботился, чтобы

книга Вересаева, а также его "Ответ моим критикам"

(1903 г.) обязательно были в Таганрогской библиотеке. В

то же время многие отзывы врачей о книге Вересаева были

негативными.

По крайней мере два обстоятельства определяют совер-

шенно особое место "Записок врача" Вересаева в отечест-

венной медицинской (и может быть, мировой) литературе.

Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выб-

равшего врачевание своей профессией и только-только

входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая ти-

пичные морально-этические коллизии ("проклятые вопро-

сы"), с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев

воспроизводит становление профессионального сознания,

так сказать, "структуры личности" врача, который стре-

мится быть достойным своего призвания. Во-вторых, "За-

писки врача" Вересаева являются важнейшим источником по

истории отечественной медицины, где отражены преиму-

щественно социокультурные аспекты медицинского дела,

постановки и решения этических вопросов врачевания в

социально-историческом контексте России рубежа XX в. Не

случайно Б. Д. Пе-гров назвал "Записки врача" Вересаева

"энциклопедией по деонтологии". В целом можно сказать,

что содержание отдельных проблем медицинской этики раз-

ворачивается у Вересаева то в морально-психологической

проекции, то в социокультурной, социально-исторической

проекции.

Читателю "Записок врача" сразу же бросается в глаза

вересаевская оценка слишком узкого толкования понятия

"врачебная этика" как "крохотного круга вопросцев" об

отношениях врачей к больным и врачей друг с другом. Ос-

новной пафос "Записок врача" заключается в том, чтобы

моральные проблемы медицины рассматривались на всю глу-

бину их содержания (нередко - антиномичного, почему их

автор и называет "проклятыми вопросами"). Наиболее важ-

ной морально-этической коллизией современной ему меди-

цины Вересаев считает

"поразительную неподготовленность молодых врачей к

практический деятельности". В морально-психологическом

плане Вересаев описывает своеобразный "синдром недеес-

пособности молодого врача". Что же касается социальной

проекции названной коллизии, то здесь Вересаев одноз-

начно становится не на сторону врачей-коллег ("нужно же

и им на ком-нибудь учиться"), а на сторону пациента:

"Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож

хирурга, делающего свою первую операцию, - я не могу

удовлетвориться таким решением..." [14]. Нравствен-

но-выверенная постановка этой проблемы позволяет автору

искать путей реформирования системы профессиональной

подготовки врачей (в частности, он напоминает совет Ма-

жанди: перед первой операцией на человеке хирург непре-

менно должен приобрести достаточный опыт оперирования

на живых животных).

Из всего множества "проклятых вопросов", обсуждаемых

Вересаевым в "Записках врача" (о врачебных ошибках, о

вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и

денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в

медицине и др.), мы остановимся всего лишь на одном -

на вопросе о клинических экспериментах. Позиция Вереса-

ева в этом вопросе по существу продолжает традицию га-

зеты "Врач", однако (благодаря широкой известности "За-

писок врача" за рубежом) в современной литературе по

медицинской этике именно он нередко называется одним из

тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащи-

еся в "Нюрнбергском кодексе" и "Хельсинкской деклара-

ции".

В "Записках врача" собран богатый фактический мате-

риал по проведению клинических экспериментов в различ-

ных странах, начиная с 1835 г. Вересаев ясно и четко

формулирует морально-этическую дилемму, связанную с

проведением клинического эксперимента: "...вопрос чрез-

вычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из

самой сути медицины, как науки, так тесно связанной с

человеком, - вопрос о границах дозволительного врачеб-

ного опыта на людях. ... Ведь этот вопрос необходимо

выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что

только при таком условии и можно искать путей к его

разрешению...". Говоря о таких "опытах" в области вене-

рологии, Вересаев беспощадно заключает: "...каждый шаг

вперед в их науке запятнан преступлением". Как свиде-

тельствует Вересаев, врачи-исследователи проводили экс-

периментальное заражение сифилисом и гонореей на детях,

безнадежных больных, паралитиках, идиотах, а также и

здоровых людях. При этом в качестве оправдания приводи-

лось грубо-утилитаристское соображение:

"...страданием нескольких лиц человечество еще не

очень дорого заплатит за истинно полезный и практичес-

кий результат". Коллеги-врачи обвиняли Вересаева не

только в "сгущении красок", в "позировании" и т.д., но

и в том, что он "высказывает слишком много заботы об

отдельной личности". Однако именно поэтому Вересаев

оказывается сегодня поразительно современным, ибо стре-

мился "смотреть на жизнь с человеческой, а не с профес-

сиональной точки зрения". Такой подход к "проклятым

вопросам" позволяет автору "Записок врача" сделать вы-

вод о том, что "вопрос... о правах человека перед пося-

гающею на эти

права медицинскою наукою неизбежно становится корен-

ным, центральным вопросом врачебной этики". И сегодня,

спустя сто лет со времени написания "Записок врача", к

этому выводу просто нечего добавить.

5.

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС РОССИЙСКОГО ВРАЧА