30 Лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирур-

гической академии, с 1878 г. и до конца жизни бывший

председателем Общества русских врачей им. Н. И. Пирого-

ва. С. П. Боткин был прежде всего выдающимся клиницис-

том. Так, в свое время Е. М. Тареев назвал "жемчужиной

диагностики" установление С. П. Боткиным прижизненного

диагноза тромбоза воротной вены (Боткину-врачу было

всего 30 лет). С. П. Боткин - участник двух войн - в

Крымскую войну он работал под руководством Н. И. Пиро-

гова, а в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участво-

вал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его

"Письма из Болгарии" (к жене)

представляют собой интересный и важный исторический

документ. В одном из писем С. П. Боткин, отметив "хоро-

ший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи

в этой кампании", далее пишет: "Врачи-практики, стоящие

на виду у общества, влияют на него не столько своими

проповедями, сколько своей жизнью" [6]. Здесь С. П.

Боткин затрагивает тему, о которой говорил еще М. Я.

Мудров, среди моральных добродетелей врача называвший в

числе другого и "вежливую важность с высшими". Лейб-ме-

дик С. П. Боткин на этот счет говорит: "Придворная

жизнь убивает одно из дорогих человеческих качеств -

это прямоту (искренность, правдивость)" [7].

В своих "Клинических лекциях" (1885-1890 гг.) С. П.

Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики.

Например, его решение проблемы информирования безнадеж-

ных больных дается здесь в духе ортодоксального врачеб-

ного патернализма: "Я считаю непозволительным врачу

высказать больному сомнения о возможности неблагоприят-

ного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет

внушить больному надежду: во многих случаях это являет-

ся наиболее действенным лекарством" [8].

В контексте истории медицинской этики в России в

последней четверти XIX в. представляет интерес следую-

щий случай предполагаемой врачебной ошибки С. П. Ботки-

на. В 1877-1879 гг. в Астраханской губернии была эпиде-

мия чумы. В конце 1878 г. в клинику С. П. Боткина пос-

тупил больной, которому Сергей Петрович публично на

лекции поставил диагноз чумы в легкой форме. Известие

быстро распространилось по городу, и началась паника.

Две авторитетные врачебные комиссии пересмотрели и от-

вергли диагноз С. П. Боткина (в последующие десятилетия

этот случай рассматривался вновь и вновь - были мнения

в пользу заключения С. П. Боткина, но большая часть ав-

торов склонна была считать, что это все-таки была ошиб-

ка). Мы, однако, обращаем внимание на то, как реагиро-

вало общество на эту историю. В газетах поднялась волна

травли врача за ошибку - его даже обвиняли в измене Ро-

дине, в том, что он-де нарочно поднял панику, чтобы на-

житься на биржевых спекуляциях. С. П. Боткин был вынуж-

ден выступить с заявлением в газете "Новое время", где

говорил, что легкие формы заболеваний - обычный предмет

споров между врачами и что единственным мотивом его

поступка было сознание важности раннего выявления "слу-

чаев заболевания чумной заразой".

Другим выдающимся отечественным клиницистом послед-

ней трети XIX в. был Г. А. Захарьин (1827-1897 гг.),

более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтичес-

кую клинику Московского университета. О Г. А. Захарьине

- враче и диагносте складывались легенды. Г. А. Захарь-

ин не только лечил Л. Н. Толстого и его домашних, но

здесь между врачом и его пациентом установились дру-

жественные отношения. Клинический метод Г. А. Захарь-

ина, в котором исключительное внимание уделялось сбору

анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному,

а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью

всегда включал в себя психотерапевтический элемент.

Один из биографов

знаменитого врача Н. Ф. Голубов отмечает, что на

распутывание сложных случаев тот тратил 1,5-2 и более

часов. Неразрывная связь собственно клинической и пре-

подавательской работы, которую мы подчеркивали во вра-

чебной деятельности М. Я. Мудрова, исключительно важна

и для Г. А. Захарьина. Ежедневно с 10 до 12 часов в те-

чение более 30 лет он читал лекции для студентов. Как

отмечали современники, некоторые студенты специально

оставались повторно на IV курс, чтобы еще раз прослу-

шать курс клинических лекций Г. А. Захарьина. Когда эти

лекции были изданы, кажется, бывший студент Г. А. За-

харьина А. П. Чехов сказал: "...есть либретто, но нет

оперы".

В контексте медицинской этики врачебная деятельность

Г. А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в

двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было

обратной стороной его огромного врачебного авторитета,

того достоинства личности, которое современники отмеча-

ют во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику

(изменив этой привычке лишь в последние годы), нс иск-

лючая праздников. При этом он говорил своим помощникам,

что в страданиях больного таких перерывов нет. Благода-

ря своим регулярным обходам Г. А. Захарьин знал находя-

щихся в клинике больных подчас лучше, чем ординаторы.

Однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г. А.

Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все

его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни,

профессор убедился в своей неправоте и признался в

ошибке перед родственниками больной, изъявляя готов-

ность письменно объясниться в связи с этим с лечащим

врачом [9].

Во-вторых, поучительны противоречия этического ха-

рактера (иногда доходившие до состояния острого соци-

ального конфликта), имевшие место во врачебной деятель-

ности Г. А. Захарьина. Известно, что как прославленный

клиницист Захарьин был приглашен лечить императора

Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек.

В последние месяцы жизни император находился в Крыму

под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина

доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений

лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадежи-

вающие больного, который до последнего дня читал эти

сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти

императора в придворных кругах стали говорить, что За-

харьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил боль-

ного, а в народе распространились слухи, что он даже

отравил императора. Захарьин вынужден был давать пуб-

личное разъяснение, какие врачебные назначения делались

покойному императору. Вообще же об отношении к тяжелым

больным Захарьин говорил:

"Для самого успеха лечения врач должен ободрить

больного, обнадежить выздоровлением или по крайней ме-

ре, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая

на те хорошие стороны состояния больного, которых пос-

ледний в своем мрачном настроении не ценит...".

Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт

Захарьина с врачом Боевым. Последний (молодой врач!)

привел на консультацию к Захарьину своего пациента.

Профессор, убедившись, что в данном случае

лечащий врач не обеспечил больного квалифицированной

медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться

к другому врачу - известному специалисту. После этого