1. Клятва Гиппократа

Можно выделить основные положения клятвы Гиппократа: 1. Выражение: "Уважение к жизни" 2. Запрет на причинение вреда больному 3. Уважение к личности больного 4. Врачебная тайна 5. Уважение к профессии Сегодня главный акцент медицинской деонтологии связан с соблюдением врачом своих обязанностей перед больным, перед другими врачами, перед родственниками и близкими больного.  Эти обязанности можно свести к следующим:  а) оказывать всем нуждающимся квалифицированную помощь;  б) делать это с чувством сострадания и уважения к человеческому достоинству;  в) сохранять врачебную тайну; принимать самостоятельные решения исходя из принципа патернализма;  г) не навреди;  д) честно относиться к своим коллегам и добиваться разоблачения тех врачей, которые прибегают к обману и жульничеству;  е) совершенствовать свои знания;  ж) не проводить опыты на людях ( на заключенных);  з) обеспечивать медицинское обслуживание заключенных такого же качества, как и других людей;  и) не принимать соучастия активного или пассивного - в пытках или других жестоких или унижающих человеческое достоинство мероприятиях;  к) не участвовать в процедурах смирительного характера в отношении заключенного или задержанного. 

«Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Чигеей и Панацеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому»^[7].

2. Принцип "делай добро" (модель Парацельса)

     Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1341 гг.). К.Г. Юнг так писал о Парацельсе: "В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но так же и в области эмпирического психического лечения" [1].

     "Модель Парацельса" – это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то "модель Парацельса" – это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс.

     В границах "модели Парацельса" в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater – "отец", распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова "отец" в патернализме фиксирует, что "образцом" связей между врачом и пациентом являются не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и "целебность", "божественность" самого "контакта" врача и больного.

     Эта "целебность" и "божественность " определена, задана добродеяниемврача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип "делай добро", благо, или "твори любовь", благодеяние, милосердие. Врачевание – это организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет божественное происхождение. "Всякое даяние доброе... нисходит свыше, от Отца светов" (Иак. 1:17). Максим Исповедник писал: "Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку она имеет от вечности своим Родителем единственнейшего Бога" [2]. Парацельс учил: "Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь" [3].

     В Средние века характер и уровень развития медицинских знаний находился в гармоничной связи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношения души и тела. Патологические процессы в организме человека проявляли себя и фиксировались в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. Средневековое понимание собственно болезни – это прежде всего состояние переживания боли. Но боль так же, как и радость, благодарность – это человеческое чувство. "А чувство, – учил Августин Блаженный (354-430 гг.), – есть то, благодаря чему душа осведомлена о том, что испытывает тело". Чувство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, "боль не содержится в ножевой ране, так как чисто механическое повреждение не заключает в себе боли" [4]. Душа же является для тела деятельным и управляющим принципом [5].

     Десять веков спустя христианский философ Иоанн Жоденский так сформулирует этот принцип христианской антропологии: "Я верю и тверд в убеждении, что субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность независима от каких бы то ни было телесных органов... Такие способности относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности" [6]. Несомненно, под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека "лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому, рассматривая и изучая этот дом, нельзя забывать главного строителя и истинного хозяина – духовного человека и его душу" [7].

     Считается, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения), которую активно применял выдающийся врач XVI столетия Джероламо Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: "Тот, кто больше верит, излечивается лучше" [8].

     В терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, т.е. всецело расположен к своему терапевту, готов поделиться с ним своими секретами, находится в состоянии "позитивной трансференции".

     В конце XIX века З. Фрейд десакрализирует патернализм, констатируя либидоносный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия "трансфер" и "контртрансфер" являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. С одной стороны, Фрейд констатирует "целебный" характер личной включенности врача в лечебный процесс, С другой – говорит о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности и как средстве психоэмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.

     Условием и средством достижения деперсонализации является этичность поведения врача. З. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, "должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении" [9]. Очевидно, речь идет не только о "безупречности" как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося и на особенностях природы лечебной деятельности, и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о "безупречности" как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

4. Современная медицина сформировалась под влиянием европейской культуры – преемницы античной, поэтому истоки философии этой науки следует искать в трудах ученых Древней Греции. Рекомендации для врачей о правилах общения с пациентами и коллегами впервые были сформулированы в работахГиппократа (около 460 года до н. э. – между 377 и 356 годами до н. э). Позднее его последователи скомпилировали основные постулаты наставлений «отца медицины» в широко известную «Клятву Гиппократа», которую на протяжении 2 000 лет приносили врачи.

Сам Гиппократ был далек от того идеала врача, которому обязывает соответствовать клятва. В его практике было, по меньшей мере, два случая, когда он сознательно причинил тяжелый вред здоровью пациента. Однажды некий Акрахерсит обратился к Гиппократу из-за отравления пищевым ядом. Врач оказал первую помощь, но узнав, что родственники больного не могут заплатить за лечение, посоветовал дать воину яд, чтобы тот не страдал. Второй раз Гиппократ обрек на смерть воина Цезаря Светонского, который мучился от высокого давления. Врач назначил курс лечения, но когда он узнал, что воин не может заплатить, сознательно сообщил ошибочный диагноз. В итоге пациент скончался из-за неоказания помощи.

«Клятва Гиппократа» – это миф, созданный в XIX веке. В ранних ее вариантах присутствовали спорные с этической точки зрения части. Например, ученый наставлял учеников: «Моя первейшая задача – восстановить и сохранить здоровье моих пациентов, однако не всех, но лишь способных заплатить за свое выздоровление» (Гиппократ. Клятва. Закон. О враче. Наставления. /пер. с греч. В.И. Руднева. – Мн.: Современный литератор, 1998). Эту и прочие неоднозначные фразы вырезали из опубликованной в Женеве в 1848 году клятвы, которую взяло за эталон врачебное сообщество.

Этот текст условно можно разделить на две части. В первой «Клятва Гиппократа» определяет отношения между врачом и его учителем. Здесь закладываются принципы нераспространения профессиональных знаний вне врачебных семей. Этот постулат определяет закрытость и принцип наследственности во врачебном сообществе. Во второй части содержится призыв к непричинению физического и морального вреда: врач не имеет права дать смертельное средство пациенту, выписать абортивный препарат, вступать в интимные отношения с пациентом и его домочадцами, обязан хранить врачебную тайну.

Этот текст многократно переписывался, пока в XX веке не был заменен практически во всех странах на местные уставы и присяги. Тем не менее, европейская врачебная традиция сформировала основы медицинской этики, опираясь на этот документ. Написанные уже в новое время труды Дж. Грегори «Лекции по обязанностям и квалификации врача» (1772) и Т. Персиваля «Медицинская этика» (1797) лишь корректируют основные идеи «Клятвы Гиппократа», адаптируя их к реалиям современности.

В России до середины XIX века вопрос о выработке отечественных норм врачебной этики не поднимался, поскольку больше половины практикующих докторов были иностранцами, в медвузах велось преподавание на немецком языке. Лучшие выпускники направлялись для прохождения практики за границу. Всё это способствовало интеграции западных норм поведения в российскую медицинскую среду.

Все изменилось, когда медицинская помощь вышла за пределы больших городов и стала доступной для всех слоев населения, что произошло в 1864 году. В результате Земской реформы был сформирован огромный штат докторов, работающих по всей стране на закрепленных за ними территориальных участках. Должность земского врача была своеобразным интеллектуальным рабством. Он получал маленькую заработную плату (1 200 – 1 500 рублей в год) при том, что на участке было зарегистрировано 25 – 30 тысяч человек.

Некоторые даже настаивали на том, что этот специалист должен быть бедным. Так земский врач и этнограф Дмитрий Николаевич Жбанков писал: «Работник для бедных и среди бедных по своей материальной обстановке должен как можно меньше отличаться от окружающих, иначе ему не будут доверять, и деятельность его не может быть вполне плодотворна» (Жбанков Д.Н. Земская медицина и частная практика.//Общественный врач, №8, 1911. С. 19.). Против подобной позиции выступал редактор журнала «Врач», общественный деятель и терапевт Вячеслав Авксентьевич Манассеин: «До тех пор, пока труд врача не будет оплачиваться обществом или государством, не бывать полноте доверия и той чистоте отношений, которые необходимы врачу для лечения, а больному для выздоровления».

Земский врач был универсальным специалистом. В его обязанности входил осмотр пациентов больницы и амбулаторных больных, выезд на дом в экстренных случаях, санитарно-эпидемиологический контроль сельских школ и организационная работа. В земские врачи шли в основном молодые специалисты, воспитанные на идеях «шестидесятников». Народничество и выросшая из него «Теория малых дел» призывали интеллигенцию вернуть долг народу, по силам облегчить жизнь крестьян. Но на практике этот труд оказывался не только напрасным – простолюдины предпочитали не обращаться к докторам, но и опасным: стоит вспомнить убийства врачей во время холерных бунтов 90-х годов.

Медикам приходилось искать способы для выживания. Многие из них вели частную практику, но подобный выход из тяжелого финансового положения осуждался коллегами. Именно на почве дебатов о моральном облике земских врачей и предпринимаются первые попытки для создания общероссийского профессионального свода этических норм. В результате затянувшейся полемики он так и не был создан, но в это время принимаются местные этические кодексы, разработанные различными объединениями врачей.

После революции, когда большинство докторов эмигрировали или были уничтожены, страна столкнулась с целой серией эпидемий, вызванных отсутствием санитарно-гигиенического контроля. Врачей катастрофически не хватало, и в медвузы стали брать каждого желающего. Привилегией для поступления пользовались рабочие и крестьяне, на уровень подготовки которых не обращали внимания. Нравственный облик врача в то время оставлял желать лучшего. Стоит ли говорить, что на место сестер милосердия пришли женщины, воспитанные революционной идеологией, принципы которой противоречили основам гуманизма.

Возникла ситуация, когда этические нормы, которые у дореволюционного поколения воспринимались как сами собой разумеющиеся, исчезли. Государство на ходу меняло политику в отношении морально-нравственного облика коммуниста. Так, например, теория стакана воды и несколько ей подобных показали свою несостоятельность и опасность с социологической и санитарно-гигиенической точки зрения. Поэтому появилась необходимость разработать новый свод этических правил. И такая работа вскоре была выполнена. Академик Николай Николаевич Петров разработал базу для новой науки, которую он назвал «Медицинская деонтология». Основываясь на работе английского социолога Иеремии Бентама «Деонтология, или наука о морали» Петров разработал новую медицинскую этическую концепцию. В ней не было ни намека на религиозные нормы морали или постулаты Бентама об индивидуализме, поэтому она стала идеальным механизмом для проповедования общественного блага для будущего нового мира.

После перестройки (1985 – 1991 гг.) вопросы о создании новой медицинской этики не поднимались. Насущные проблемы здравоохранения и экономические сложности препятствуют разработке подобного свода правил. Сейчас врачи ограничиваются клятвой (статья 71 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), которую дают в торжественной обстановке при получении диплома о высшем образовании.

Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831 гг.) – декан медицинского факультета Московского университета, один из самых выдающихся терапевтов того времени. Педагогические и научные взгляды Мудрова базировались на характерной для русской медицины демократической традиции, учении о целостности и индивидуальности организма больного, идеях нервизма и высокогуманных принципах подхода к страдающим. Матвей Яковлевич Мудров неоднократно высказывал свои общественные и научные воззрения на торжествен-ныхзаседаниях Московского университета. Наверное, самые полные представления о его взглядах дает речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных» (1820 г.). В этой речи (а также и в других работах Мудрова) была изложена программа подхода к профилактике здоровых, к лечению больных, выдвинут ряд положений, ставших афоризмами.

1. «Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

2. «Одна и та же болезнь, но у двух разных больных требует весьма разного подхода».

3. «.Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить себе все прочие, проистекающее из одной врачебной добродетельности, а именно: услужливость, готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью; приветливость, привлекающую к себе робких и смелых; милосердие к чужестранным и бедным, бескорыстие снисхождения к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию; вежливую важность к высшим;

разговор только о нужном и полезном; скромность и стыдливость во всяком случае; умеренность в пище; ненарушимые спокойствия лица и духа при опасностях больного; веселость без смеха и шуток при случайных семейных беспорядках; обуздание языку в состязаниях по какому то поводу ни было; радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел, убедительное отклонение вредных предложений и советов, удаление от суеверия; целомудрие. словом, мудрость. Медицину должно соединить с мудростью, ибо, по словам Гиппократа, врач, любящий мудрость, подобен отцу».

4. Врач должен «…хорошо руководить больным ради здоровья, заботиться о здоровом ради того, чтобы он не болел, заботиться о здоровых и ради благополучия поведения».

5. «Взять на свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней наследственных или угрожающих, предоставлять им надлежащий образ жизни, есть честно и для врача покойно. И то легче предохранить от болезней, нежели их лечить.».

Мудров неоднократно подчеркивал значение влияния психики, которую он связывал с деятельностью мозга, требовал «исследовать действия душевные, зависящие от мозга, состояния ума, тоску, сон».

Войны начала 19 века обусловили развития военной гигиены

Матвей Яковлевич Мудров в 1808г. впервые стал читать в университете курс лекций «О гигиене и болезнях обыкновенных в действующих войсках, а также терапия болезней в лагерях и госпиталях наиболее бывающих», с 1809 - профессор Московского университета и одновременно(1813-17) Московского отделения Медико-хирургической академии.

июля 1809г по предложению университета произнес актовую речь «О пользе и предметах военной гигиены, или науке сохранять здоровье военнослужащих», в которой сформулировал перед русскими врачами задачи гигиены вообще и военной в особенности. Определяя понятия гигиенической науки, он указал, что она должна базироваться на достижениях физиологии, физики и химии. Актовая речь М.Я. Мудров обратила внимание правительства на необходимость образцовой постановки лечебного и санитарного дела в армии и изменения отношения к врачам в армии.

Матвей Яковлевич Мудров предлагал ввести военную гигиену в курс преподавания в университетах и особенно в Медико-хирургической академии и военных училищах. Эта речь немедленно была напечатана, дважды переиздавалась (1813 и 1826гг.) и сыграла большую положительную роль в канун нашествия Наполеона на Россию. Под влиянием идей М.Я. Мудрова в 1813 г. была издана в Петербурге «Карманная книга военной гигиены или замечания о сохранении здоровья русских солдат» доктора Энегольма, а затем книга Кладовича «О сохранении здоровья или краткие правила гигиены».

Из истории медицины мы также узнаем что, Матвей Яковлевич Мудров строил учения о внутренних болезнях на представлениях о целостности организма, связи между организмом и окружающей средой, о влиянии последней на возникновение патологических состояний.

Матвей Яковлевич Мудров одним из первых в Россию стал применять перкуссию и аускультацию. Исходя из состояния медицины своего времени, задачи врача он видел в лечении больного, а не болезни.

«Не должно лечить и самой болезни, - утверждал он, - для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причины болезни, которые часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны.»

Лечение было симптоматическим, он настаивал на тщательном ведении истории болезни «при самих постелях больных». Собранные им, переплетенные и бережно хранившие 40 томов истории болезней он считал дороже любого состояния, дороже целой библиотеки.

Придавая большое значение предупреждению болезней, в преддверии войны с Наполеоном, он в 1909г., произнес «Слово о пользе и предметах военной гигиены, или науке охранять здоровье военнослужащих». Ему принадлежит и формула «легче предохранять от болезней, нежели их лечить».