5. Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными антителами-гемолизинами

Исключительно редкое заболевание, описанное в 1904 г. Донатом и Ландштейнером, которые выявили при этой патологии двухфазные гемолизины. Эти свое­образные антитела фиксируются на эритроцитах боль­ного при температуре от+4 до+15° (холодовая фаза). Гемолиз осуществляется при температуре + 37°, когда на образовавшийся комплекс антиген—антитело оседа­ет комплемент, активный именно в этой области тем­ператур. Поскольку гемолизу предшествует переохлаж­дение, второе название заболевания — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Клиническая картина. После переохлаждения, реже на фоне вирусной инфекции, отмечаются приступы озноба, лихорадки, боли в поясничной области, в жи­воте, выделяется моча черного цвета. Иногда, как приХГАБ, проявляется синдром Рейно. Выделение черной мочи продолжается около 2 сут, затем в моче может длительно определяться гемосидерин. Печень, селезен­ка не увеличены, так как гемолиз носит внутрисосудистый характер. Уровень гемоглобина резко падает (до 80—70 г/л). Кроме анемии в анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз, ретикулоцитоз, умеренно ускоренная СОЭ. В течение 2—3 сут можно выявить свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче. Ферменты печени обычно в норме.

Диагностика. При обнаружении синдрома внутрисосудистого гемолиза необходимо исключить дебют наслед­ственной гемолитической анемии, обусловленной дефи­цитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гемолизиновую форму АИГА, болезнь Маркиафавы—Микели, ХГАБ.

Двухфазные гемолизины относятся к классу IgG. В первой фазе реакции, когда пробирку с сывороткой боль­ного и смесью донорских эритроцитов помещают в хо­лодильник, антитела в течение часа фиксируются наповерхности эритроцитов, затем в термостате при 37° происходит взаимодействие образовавшегося комплек­са антиген—антитело с комплементом и гемолиз.

Основа лечения — иммуносупрессия, проводимая кортикостероидами в дозе по преднизолону 1—2 мг/ кг, при отсутствии эффекта — цитостатиками (азатиоприн, 6-меркаптопурин по 50—100 мг в сутки в течение 2—3 мес).

Для облегчения процесса диагностики предлагаются следующие алгоритмы:

№ 1. Скрининг на гемолитическую анемию

1.Общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбо­цитами.

2.Определение уровня билирубина крови (прямого и непрямого).

3.Исследование аминотрансфераз (ACT, АЛТ), ще­лочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина.

4.Общий анализ мочи.

5.Исследование мочи на уробилин, гемосидерин, желчные пигменты, свободный гемоглобин.

6.Осмотическая резистентность эритроцитов.

7.Реакция Кумбса (прямая и непрямая).

8.Исследование свободного гемоглобина плазмы.

9.Ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости (с целью выявления спленомегалии, гепатомегалии).

№ 2. Тесты, уточняющие характер гемолиза

1. Проба Хема.

2.      Сахарозная проба.

3.      Аутогемолиз (спонтанный гемолиз при + 37°).

4.      Исследование наличия и титра гемолизинов.

5.      Исследование наличия и титра полных Холодо­вых агглютининов.

6.      Определение двухфазных гемолизинов.

7.      Качественная реакция на фетальный гемоглобин.

8. Определение уровня гаптоглобина.

9.      Определение метгемоглобина и метгемоглобин-редуктазы.

10.Качественное или количественное определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

11.Определение места преимущественного разру­шения эритроцитов.

Таким образом, аутоиммунные гемолитические ане­мии характеризуются сложностью патогенетических меха­низмов и разнообразием клинической картины. Комплексный учет этих факторов необходим при постановке диаг­ноза и выборе терапии у каждого конкретного больного.