Патологическая анотомия.

Любой форме инфекционной деструкции всегда предшествует фаза воспалительной инфильтрации легочной ткани, продолжительность которой может быть от 2-3 суток до нескольких недель. Морфологические изменения в это время соответствуют картине пневмонии. Дальнейшая динамика зависит от того, по какому из трех основных типов развивается деструктивный процесс. При формировании гнойного абсцесса в центре воспалительного инфильтрата развивается прогрессирующее гнойное расплавление, причем полость приобретает форму шара. В определенный момент наступает прорыв гноя из полости через один дренирующих бронхов. При хорошем дренировании гноя через бронхиальное дерево инфильтрация в окружающей ткани постепенно исчезает, сама полость прогрессивно уменьшается в размерах, выстилается внутри грануляционной тканью и может полностью облитерироваться. Наступает выздоровление. Хорошо дренирующаяся полость больших размеров может стабилизироваться и эпителизироваться изнутри за счет покрывающего грануляции бронхиального эпителия. Такую полость иногда называют кистоподобной и рассматривают как особую форму клинического выздоровления. При недостаточном дренировании гнойной полости, высокой вирулентности микроорганизмов, снижении сопротивляемости макроорганизма или неадекватном лечении в полости абсцесса задерживается гной, инфильтрация легочной ткани не имеет тенденции к уменьшению, гнойное расплавление увеличивается, в результате возможны различные осложнения: пиопневмоторакс, легочное кровотечение и т.д. При отсутствии эффекта от лечения формируется полость с неровными рубцовыми стенками, выстланными изнутри грануляциями, в которой неопределенно долго течет хронический, периодически обостряющейся нагноительный процесс (хронический абсцесс).

При гангренозном абсцессе участок легочной ткани, находящийся в состоянии ихорозного распада, приобретает тенденцию к отграничению от жизнеспособной ткани легкого. В ограниченных пределах формируется гнойная полость, содержащая расположенные пристеночно или свободно лежащие секвестры легочной ткани и зловонный гной, в той или иной мере дренирующиеся через бронх. В результате лечения может наступить постепенное очищение полости гнойника от секвестров с последующим формированием хронического абсцесса или (реже) эпителизированной воздушной полости. Полная ликвидация полости при гангренозных абсцессах встречается довольно часто.

При гангрене легкого после кратковременного периода воспалительной инфильтрации вследствие воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и массивного тромбоза сосудов возникает обширный некроз легочной ткани. В некротизированной легочной ткани формируются множественные, чаще всего мелкие, полости распада со зловонным содержимым, которые частично дренируется через бронхи. Процесс быстро распространяется на плевру, что приводит к ихорозному плевриту. Расплавление легочной ткани, как правило, идет медленно.

Клиника.

Среди больных острыми инфекционными деструкциями легких преобладают мужчины среднего возраста.

В клинической картине "классического" абсцесса легкого различают два периода: 1.Период - формирования абсцесса до прорыва гноя через бронхиальное дерево. 2. Период, после прорыва гнойника через бронхиальное дерево, имеет острое начало с высокой температурой тела, ознобами, проливными потами, сухого кашля, болями в грудной клетке на стороне поражения. Физикально регистрируется массивная пневмония. Чаще поражается зона 2,5 и 10 сегментов, несколько чаще справа. Первый период продолжается от нескольких дней до 2-3 недель (в среднем 7-10 дней).

Во втором периоде клиническая картина становится более специфичной. У больного начинает отходить гнойная, часто с неприятным запахом мокрота. Иногда мокрота отходит полным ртом. Рентгенологически определяется на фоне инфильтрации легочной ткани полости с горизонтальным уровнем жидкости. Состояние больного начинает улучшаться. Общее самочувствие улучшается, нормализуется температура тела, уменьшается количество гнойной мокроты. Нормализуется картина крови. Инфильтрация легочной ткани уменьшается. Уменьшается полость абсцесса. Полная ликвидация полости может произойти через 6-8 недель. В некоторых случаях на месте гнойника остается сухая тонкостенная воздушная полость, или локальный фиброз легочной ткани. Клинические проявления отсутствуют. Это считается клиническим выздоровлением.

При неблагоприятном течении гнойного абсцесса в силу самых разнообразных причин острый абсцесс переходит в хронический. В настоящее время считается абсцесс хроническим через 6-8 недель при отсутствии динамики под влиянием комплексного лечения.

Гангренозный абсцесс и в особенности гангрена легкого клини чески отличаются от гнойного абсцесса более тяжелым течением и менее благоприятными исходами.

При гангрене легкого после прорыва распадающихся участков легкого через бронхиальное дерево появляется большое количество ихорозной мокроты (до 1 литра и более в сутки). Мокрота грязно-серого цвета, зловонная, при отстаивании делится на 3 слоя: верхний -пенистый, белый, средний - серый и нижний, состоящий из гнойного детрита и обрывков расплавляющейся легочной ткани.

Рентгенологически в этот период на фоне массивного затемнения определяются множественные, чаще мелкие просветления неправильной формы. Иногда хорошо видны в полости легочные секвестры. При благоприятном течении инфильтрация уменьшается в окружности, а полости очищаются от секвестров. Гангренозные абсцессы и гангрена легкого по сравнению с гнойными абсцессами чаще осложняются пиопневмотораксом и легочными кровотечениями.

При возникновении пиопневмоторакса состояние больного резко ухудшается. Соответствующим образом изменяется физикальная картина. Рентгенологически в плевральной полости определяется газ с уровнем жидкости. В ряде случаев пиопневмоторакс может осложниться нарастающей подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения, что требует экстренной помощи. Непроведение экстренных мероприятий может быстро привести к смертельному исходу из-за легочной недостаточности.

Чрезвычайно опасным для жизни при инфекционных деструкциях легких бывают легочные кровотечения. Следует подчеркнуть при этом, что легочное кровотечение, как правило, возникает на фоне отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии. Профузному кровотечению в большинстве случаев предшествует легочное кровохарканье.