Материалы к практическому занятию

«Абсцесс и гангрена легкого»

Продолжительность занятия 6 часов

Номенклатура болезней по МКБ 10. Шифр J 85.

Информационно-методический материал по теме

Учебная цель занятия: повысить уровень знаний и практических навыков по диагностике и дифференциальной диагностике острых абсцессов и гангрен легкого. Усвоить показания и противопоказания, а также объем оперативных вмешательств при различных видах острых абсцессов и гангрен легкого.

Актуальность лечения больных абсцессами легких в последние годы не снижается. Это связано с отсутствием тенденции к снижению больных абсцессами легких, большой частотой осложнений, особенно гангрен, высокой летальностью больных. Летальность при неосложненных формах абсцессов легких ниже, чем при осложненных абсцессах.

Классификация острых инфекционных деструктивных заболеваний легких

Для выбора тактики в лечении острого абсцесса и гангрены легкого важно классифицировать их по клинико-патогенетической форме, распространению, осложнениям, тяжести течения.

А. Клинико-патогенетическая.

1. Абсцесс легкого.

1.1. Острый протеолитический абсцесс (гнойный), (без секвестрации).

1.2. Острый гангренозный абсцесс (ограниченная гангрена), (с секвестрацией).

2. Гангрена легкого.

Б. По распространению.

1. Абсцессы:

1.1.Одиночные.

1.2. Множественные (односторонние, двусторонние).

1.3. Диссеминированные (односторонние, двусторонние).

2. Гангрена легкого:

2.1. Лобарная.

2.2. Субтотальная.

2.3. Тотальная.

В. Тяжесть течения.

1. Легкая (бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности).

2. Средней тяжести:

а) бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью,

б) сочетание бронхолегочной симптоматики с системной воспалительной реакцией (гипертермией, лейкоцитозом, тахипное, тахикардия).

3. Тяжелое.

Сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с клиническим проявлением сепсиса, сопровождающегося нарушением функции органов и систем.

4. Крайне тяжелое.

Септический шок:

а) с превалированием гипотензии,

б) с превалированием полиорганной недостаточности,

в) полиорганная недостаточность на фоне гипотонии.

Г.Осложнения:

1. Серозный или гнойный плевриты.

2. Пиопневмоторакс.

3. Легочное кровотечение.

4. Флегмона грудной стенки (empyema naecessitatis), остеомиелит ребер.

5. Поражение противоположного легкого.

6. Респираторный дистресс-синдром.

7. Сепсис.

8. Пневмоторакс.

9. Гнойный перикардит.

10. Гнойные метастазы в другие органы и ткани.

11.ДВС-синдром (гипокоагуляция, гиперкоагуляция, разнонаправленные сдвиги системы гемостаза и фибринолиза).

12. Другие вторичные токсические и септические осложнения (энцефалопатия, миокордит, анемия, гепатит, почечная недостаточность и др.).

Диагностика.

1. Жалобы.

2. Анамнез заболевания

3. Объективное обследование больного

4. Данные лабораторного исследования

5. Рентгенологическое исследование грудной клетки

6. Томография легких

7. Бронхоскопия

8. Бронхография

9. Ангиопульмонография

10. Сканирование легких

11. Торокоскопия

12. Абсцессоскопия

13. Спирография, реопульмонография, электрокардиография

14. Микробиологическое исследование мокроты и плеврального экссудата

15. Цитологическое исследование мокроты и плеврального экссудата

16. Исследование системы гемостаза

17. Исследование иммунитета.

Инфекционной деструкцией легких (абсцессом, гангреной) называется патологический процесс, характеризующийся омертвлением (некрозом) и последующим гнойным или гнилостным распадом легочной ткани в результате воздействия тех или иных патогенных микроорганизмов. Из этого понятия исключают деструкции легочной ткани, обусловленные так называемыми специфическими возбудителями, способными вызывать распад легочной ткани (казеозная пневмония, туберкулезная каверна, сифилитическая гумма). В литературе можно встретить различные названия данного процесса (острое легочное нагноение, острая инфекционная деструкция легких, деструктивные пневмониты, острые гнойные заболевания легких). В настоящее время известны следующие формы острых инфекционных деструктивных процессов в легких:

Под абсцессом легкого понимают формирование более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Гангрена легкого - значительно более тяжелое патологическое состояние с массивным омертвением и ихорозным распадом, быстрым расплавлением и отторжением ткани легкого без тенденции к четкому отграничению от ее жизнеспособной части. Гангренозный абсцесс, как правило, - менее обширное и более склонное к отграничению, чем при распространенной гангрене, омертвление легочной ткани. В процессе отграничения формируется полость с пристеночными или свободно лежащими секвестрами легочной ткани (Рис.5.) и тенденцией к постепенному очищению. В терапевтической клинике широкое хождение имеет также термин "абсцедирующая пневмония", который не является самостоятельным диагнозом, а означает лишь определенный период в динамике заболевания, и поэтому большинство легочных хирургов не рекомендуют этот термин к употреблению. Острая стафилококковая деструкция легкого (ОИДЛ) отличается от абсцессов и гангрены легкого тем, что при ней этиологическим фактором является стафилококк.

Острые легочные нагноения известны с древних времен и упоминаются еще у Гиппократа. В работах основателя пульмонологии А. Laennec (1819) легочные гнойники рассматриваются как особое заболевание и выделяются из группы бронхитов, пневмоний и плевритов. В нашей стране большое внимание проблеме нагноений легких и плевры уделял С.И. Спасокукоцкий, опубликовавший в 1938 году на основании анализа почти 500 наблюдений фундаментальную монографию «Хирургия гнойных заболеваний плевры и легких».

Большой вклад в исследование инфекционных деструкций легких внесли отечественные хирурги Б.Э. Линберг (1949), П.А. Куприянов и А.П. Колесов (1955), В.И. Стручков (1967), И.С. Колесников с сотр. (1973) и др.

В последние годы за рубежом интерес к проблеме нагноительных заболеваний легких уменьшился в связи с небольшим удельным весом их в общей структуре заболеваемости и смертности. Так, в 1944 году в госпитале штата Массачусетс (США) абсцессы легких наблюдались у 10,8% лиц с заболеваниями легких (Schweppe H. et al., 1961). А в 70-е годы во Франции число больных, госпитализированных по поводу абсцессов легких, не превышало 10 в год (Coury Ch., 1973). В нашей стране тенденции к снижению острых инфекционных деструктивных заболеваний легких пока не отмечено. В связи с этим эта проблема у нас остается весьма актуальной.