Организационная структура практического занятия (краткие методические указания к работе на практическом занятии):

В начале занятия, которое проводится в учебной аудитории, преподаватель напоминает тему, общие и конкретные цели. Далее осуществляет контроль исходного уровня знаний–умений студентов путем решения тестовых заданий. После завершения самостоятельной работы студентов с тестами, преподаватель проводит контрольный разбор каждого теста, акцентирует внимание на допущенных ошибках , аргументирует правильные ответы. К активной работе по обсуждению тестовых заданий привлекаются студенты всей группы.

Затем студенты изучают классификацию генерализованного пародонтита, клинико - диагностические признаки генерализованного пародонтита начальной, I степени тяжести; рентгенологические изменения характерные для генерализованного пародонтита начальной, I степени тяжести, функциональные нарушения и возможные осложнения при генерализованном пародонтите начальной, I степени тяжести, патоморфологические изменения при пародонтите начальной, I степени тяжести.

Во время подготовки используют наглядные пособия по теме занятия.

Особое внимание уделяют выявлению общих факторов влияющих на течение заболеваний пародонта, методике проведения осмотра полости рта с целью обнаружения местных этиологических факторов способствующих развитию заболеваний пародонта, установлению клинического диагноза и проведению дифференциальной диагностики, изучению методики индексной оценки состояния пародонта, проведению функциональной диагностики. Студенты учатся анализировать R-граммы больных с заболеваниями пародонта.

После разбора теоретической части занятия студенты, используя полученные знания, должны принять пациента (одногруппника). В ходе приема проводят полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни, выясняют жалобы собирают анамнез жизни и заболевания. Далее проводят осмотр полости рта с целью выявления местных этиологических факторов приводящих к развитию заболеваний пародонта, определяют наличие десневых и пародонтальных карманов, устанавливают диагноз согласно действующей классификации, проводят индексную оценку гигиенического состояния пародонта, функциональные пробы, оценивают полученные результаты.

Под контролем преподавателя студенты проводят дополнительные методы обследования: выписывают направления в клиническую, биохимическую, микробиологическую лаборатории, в рентгенкабинет, анализируют полученные результаты. После окончания приема студенты заполняют амбулаторную карту стоматологического больного (ф.043), дневник ежедневного учета работы врача-стоматолога (ф.037). Далее преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов по изученной теме. В конце занятия подводится итог, анализируются действия студентов во время занятия, выставляются оценки. Дается задание к следующему занятию.

Содержание темы:

Хронический генерализованный пародонтит начальной степени тяжести.

Жалобы: Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт, зуд, парестезии десен, незначительную кровоточивость десен при жевании и чистке зубов. У большинства больных заболевание начинается с кровоточивости десен, которая иногда на 3 — 5 лет предшествует изменениям в альвеолярной кости, выявляющимся при рентгенологическом обследовании. Они обычно предшествуют воспалительным клиническим проявлениям заболевания. Некоторые больные вообще не предъявляют жалоб, патологический процесс у них протекает без каких-либо субъективных ощущений.

Из опроса установить начало заболевания довольно трудно. Больные запоминают лишь время появления таких явных симптомов, как боль, кровоточивость и ряд других признаков патологического процесса. В целом из анамнеза удается выяснить, что заболевание началось, как правило, несколько лет тому назад.

Объективно: При осмотре обнаруживают местные раздражители (острые края кариозных зубов, неполноценные пломбы на контактных поверхностях, зубочелюстные деформации, аномалии положения отдельно стоящих зубов, зубные отложения), симптоматический гингивит, травматическую окклюзию. Проявления хронического симптоматического катарального и гипертрофического гингивита ограничиваются чаще маргинальной частью десны, десневыми сосочками и локализуются в основном в области нижних фронтальных зубов. Нередко отмечается воспаление десневых сосочков лишь с язычной стороны. Форма их несколько закруглена, едва заметны вершины треугольника межзубного промежутка. Могут наблюдаться изменения десневых сосочков и в области верхних фронтальных зубов, относительно редко — в области боковых зубов верхней и нижней челюстей. Подвижности зубов нет.

При начальной степени генерализованного пародонтита вследствие воспалительных изменений в десне и ее отека происходит образование десневого кармана. Несмотря на незначительную глубину (1 — 1,5 мм), его нужно расценивать как пародонтальный, поскольку уже при начальной степени отмечается нарушение целостности (правда незначительное и не определяемое клинически) зубоэпителиального прикрепления и прорастание эпителия вглубь периодонта. Лишь при введении в карманы некоторых химических веществ (например, формалина при формалиновой пробе) появляется болезненность, что указывает на очаговые нарушения целостности эпителия дна карманов. В карманах обнаруживаются в небольшом количестве поддесневой зубной камень и серозный экссудат. Поддесневой зубной камень наблюдается и в межзубных промежутках. Обнажения шеек зубов при этом не отмечается.

Отложения наддесневого зубного камня обычно локализуются с язычной стороны нижних фронтальных зубов и на вестибулярной поверхности верхних моляров, т.е. в местах, где открываются выводные протоки околоушных, подъязычной и подчелюстных слюнных желез. При начальной степени генерализованного пародонтита чаще диагностируется симптоматический катаральный и гипертрофический гингивит, реже — язвенный. Гипертрофический гингивит чаще отмечается у подростков, особенно при нарушении процессов полового созревания. У больных с поражениями эндокринной системы и заболеваниями внутренних органов (диабет, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые заболевания) гингивит приобретает диффузный характер, поражая как маргинальный, так и альвеолярный отделы десны.

При начальной степени генерализованного пародонтита как таковые функциональные нарушения и возможные осложнения отсутствуют, проявления первичной травматической окклюзии выражены незначительно и чаще отмечаются в местах неполноценно изготовленных протезов, пломб, зубочелюстных деформаций, аномалий положения отдельно стоящих зубов.

Рентгенологически определяется умеренно выраженный остеопороз губчатого вещества ограниченный вершинами межальвеолярных костных перегородок (лишь в некоторых участках, где определяются постоянные хронические раздражители, он диффузный), деструкция и нарушение целостности компактной пластинки, незначительная резорбция и расширение периодонтальной щели только у вершин межальвеолярных перегородок.

Клиническая симптоматика тесно связана с характером общих изменений в организме, его реактивностью, местными раздражающими факторами, аномалиями прикуса, степенью проявления патологических изменений в тканях пародонта и организме больного.

Диагностика:

При капилляроскопии десневых сосочков наблюдается увеличенное количество функционирующих капилляров, изменение их формы и характера микроциркуляции. Кровоток обычно замедлен, встречаются застойные, переполненные кровью капилляры. Стойкость капилляров десен, определяемая вакуумной пробой по В.И. Кулаженко, несколько понижена.

Отклонения в травматической окклюзии могут выражаться относительно свободным расположением зубов, особенно центральных резцов, образованием микроузлов перегрузки зубов.

Морфологические изменения при начальной степени генерализованного пародонтита минимальны и касаются в основном незначительных микроциркуляторных расстройств, обменных нарушений и начинающихся дистрофических процессов во всех тканях пародонта. В эпителии дна и внутренней поверхности десневого кармана отмечаются дистрофические изменения, наблюдается прорастание его вглубь соединительной ткани собственной пластинки десны и периодонт. В костной ткани межальвеолярных перегородок наблюдаются явления дисминерализации, кортикальный слой их вершин истончен или полностью исчезает.

Анализ некоторых лабораторных исследований (морфологический состав крови, эмиграция лейкоцитов, цитологические исследования содержимого десневых карманов) показывает умеренную анемизацию организма, несколько повышенную эмиграцию лейкоцитов (200 — 250), выраженные явления фагоцитоза.

Хронический генерализованный пародонтит Iстепени тяжести.

Для нее характерны симптоматический гингивит, пародонтальные карманы, заметно выра-женная травматическая окклюзия и резорбция альвеолярной кости в пределах 1/4 — 1/3 высоты межальвеолярных перегородок.

Симптоматика I степени генерализованного пародонтита зависит от общего состояния больного, местного статуса тканей пародонта и проявляется по-разному в зависимости от харак-тера течения патологического процесса.

Жалобы: При генерализованном пародонтите I степени тяжести больные обычно жа-луются на кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов, неприятный запах изо рта, незначительную боль в деснах. Больные отмечают преходящее чувство ломоты в деснах. По образному выражению больных – зубы «ватные», нет обычного чувства смыкания зубов; по утрам они вроде подвижны, к вечеру укрепляются. Больные также отмечают глухую, глубокую боль во время и после еды, вызываемую насильственным заклиниванием пищевых остатков в межзубных промежутках.

Становится затруднительным прием грубоволокнистой пищи, т.к. обычное полоскание полости рта после еды не устраняет пищевые остатки из межзубных промежутков, становится необходимым применение зубочисток, нитей и пр. Все больные в этот период отмечают быстрое образование зубного налета на зубах (через 3-4 часа после чистки), выделение вязкой слюны.

Все эти жалобы имеют свое объяснение – они свидетельствуют о наступающей слабости связочного аппарата, когда обычное давление пищевого комка бывает достаточным для временного расхождения зубов и заклинивания пищевых частиц в межзубных промежутках вновь восстановленным контактом.

Объективно: При осмотре определяется гиперемия и отечность десен с незначительно выраженными явлениями цианоза, особенно межзубных десневых сосочков, десневые сосочки у одних больных отечны и притуплены (симптоматический катаральный гингивит), у других — гиперплазированы в пределах I — II степени (симптоматический гипертрофический гингивит) или наблюдается снижение высоты их вершин с зияющими межзубными промежутками (симптоматический язвенный гингивит). Симптоматический гингивит обычно диффузный. В области моляров при катаральном симптоматическом гингивите конфигурация десневых сосочков изменена, образуются десневые валики. Наиболее интенсивно воспаление проявляется в области фронтальных зубов, высота десневых сосочков снижается, увеличиваются размеры треугольника межзубного промежутка. Может наблюдаться подвижность зубов I степени, особенно часто — в области нижних фронтальных зубов. Пародонтальные карманы содержат серозно-гнойное отделяемое, характер и количество которого определяется характером течения патологического процесса. Глубина карманов 3 — 4 мм. Повсеместно в умеренном количестве обнаруживается наддесневой камень, в участках наибольшего проявления воспаления — и поддесневой. Нарушается стираемость твердых тканей зубов, чаще наблюдается отсутствие или замедленное, а также неравномерное стирание бугров моляров и премоляров.

Рентгенографически определяется отсутствие (полная деструкция) компактной пластинки, резорбция вершин межальвеолярных перегородок на 1/3 длины корня зуба, умеренный остеопороза губчатого вещества, незначительное расширение периодонтальной щели на вершинах межальвеолярных перегородок. Неравномерная выраженность патологических изменений у различных групп зубов у одного и того же больного. Эти процессы более интенсивно выражены в области резцов. При этом в других отделах изменения соответствуют клинике катарального гингивита или начальной степени пародонтита. Изменения в тканях пародонта в области боковых зубов верхней и нижней челюстей нередко соответствуют начальной степени пародонтита.

Функциональные изменения почти не выражены. Окклюзионная кривая зубных рядов может изменяться в зависимости от степени выраженности травматической окклюзии, определяется выдвижением и перемещением отдельных зубов и значительно отягощается их подвижностью (чаще нижних фронтальных). Степень подвижности зависит от степени резорбции альвеолярной кости и характера течения генерализованного пародонтита. При хроническом течении она выражена слабо, при обострившемся — сильнее. Имеет место увеличение времени жевания, снижение амплитуды биопотенциалов жевательных мышц. Между этими сдвигами и нарушениями гемодинамики в тканях пародонта выявлена прямая положительная корреляция.

Патоморфологически при I степени генерализованного пародонтита хронического течения наблюдается увеличение количества патологически измененных капилляров. Это усугубляет метаболические расстройства, дистрофию клеточных и волокнистых структур пародонта. В кости альвеолярного отростка происходят явления гладкой и остеокластической резорбции. Глубина пародонтального кармана достигает 3 — 4 мм.

Контрольные вопросы:

1. Клиника, диагностика, рентгенографическая картина генерализованного пародонтита начальной степени тяжести.

2. Функциональные нарушения и возможные осложнения при генерализованном пародонтите начальной степени тяжести.

3. Патоморфологические изменения при генерализованном пародонтите начальной степени тяжести.

4. Клиника, диагностика, рентгенографическая картина генерализованного пародонтита I степени тяжести.

5. Функциональные нарушения и возможные осложнения при генерализованном пародонтите I степени тяжести.

6. Патоморфологические изменения при генерализованном пародонтите I степени тяжести.

14