Несосудистые доброкачественные новообразования, исходящие из мягких тканей полости рта и ротоглотки

МЕЗОДЕРМАЛЬНЫЕ – липома, фиброма, фиброматоз, нейрофиброма, миома.

ЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ – папиллома, невус, атерома, эпителиома.

ЛИПОМА – мезенхимальная доброкачественная опухоль изобычной зрелой жировой ткани, локализуется во всех отделах лица и шеи, под слизистой оболочкой языка, щеки, нижней губы, на мягком и твердом небе, десне. Развивается медленно и безсимптомно. Она не достигает больших размеров, долгое время размеры липомы остаются стабильными. Она обнаруживается у детей от 3 до 10 лет. Эта опухоль имеет дольчатое строение, каждая долька покрыта соединительной тканью, выраженная оболочка липомы отграничивает ее от окружающей ткани. При пальпации липома мягкая, дольчатая, безболезненная, с четкими границами, подвижна и не спаяна с прилежащими тканями.

Липома верхнего века Липома шеи удаление липомы шеи

Косметические швы препарат удаленной липомы

Рис.27. Различные виды липом

Дифференцировать липому необходимо с дермоидными кистами, атеромами (атерома спаяна с кожей), кистами слюнных желез, срединными и боковыми кистами шеи, имнтрамуральными лимф-и гемангиомами, кистами околоушного протока, фибромой щеки. Липому твердого неба следует дифференцировать со "смешанной опухолью". Для всех видов кист характерно наличие флюктуации и специфического пунктата. С сосудистыми опухолями, расположенными в виде узлов в глубине ткани, также можно с помощью пункции. Решающее значение имеет патогистологическое исследование биоптата.

Рис. 28. Липома дна полости рта.

В области дна полости рта, под мышцами, выдвигающими язык вперед, опухоль имеет вид плотного безболезненного узла, приподнимающего мышцы дна полости рта и языка.

Диагноз подтверждается пункцией с последующим цито- или гистологическим исследованием (после удаления липомы).

Вылечить липому можно только одним способом – удаление липомы. Лечение липом народными средствами невозможно. Липома имеет склонность к рецидиву.

МИОМА - новообразование из незрелых мышечных элементов - из миобластов (миобластомиома), впервые описаннная А. И. Абрикосовым в 1925 г. Опухоль состоит из круглых и овальных клеток со слегка зернистой, базофильной протоплазмой.

Рис. 29. Опухоль Абрикосова языка

Иногда в таких незрелых миобластомиомах некоторые клетки принимают вытянутую форму ив них намечается фибриллярность; изредка в клетках можно наблюдать поперечную полосатость («созревающие миобластомиомы»).

Миобластомиомы нередко встречаются у грудных детей в языке, где они располагаются у края его непосредственно под эпителиальным покровом. Элементы опухоли, исходящие из мышечной ткани языка, примыкают вплотную к эпителиальному слою.

Эпителий при этом подвергается атипическому разрастанию, описаны случаи сочетания миобластомиомы с плоскоклеточным раком. Иногда миобластомиома полости рта имеет дольчатое строение. Другой, более редкий тип миобластомиомы встречается у новорожденных на десне в виде сидящей на ножке кругловатой опухоли размером с вишневую косточку или меньше.

Миомы из миобластов могут образовываться и в других местах ЧЛО, преимущественно под кожей лица. Большинство авторов считают, что миомы из миобластов имеют дизонтогенетическое происхождение и лишь небольшая часть их возникает на почве регенерации мышцы при ее повреждении.Принимая во внимание опубликованные в литературе случаи перехода миом в злокачественные опухоли, необходимо миобластомиомы удалять как можно раньше и в пределах здоровых тканей.

Различают три вида опухолей из мышечной ткани:

• рабдомиому,

• лейомиому и

• миому из миобластов или зернисто-клеточную миобластому (опухоль Абрикосова).

Зернисто-клеточная (опухоль Абрикосова) – зрелая доброкачественная опухоль из миобластов, в которой обнаруживаются атипичные мышечные волокна, недифференцированные клетки мезенхимы. Это округлое образование,иногда дольчатого строения, с локализацией на языке и альвеолярных отростках. Обнаруживается у новорожденных, детей грудного возраста и 3–12 лет. Это говорит о возможном гамартромном происхождении в связи с недифференцированной мезенхимой.

Рис. 30. Опухоль Абрикосова. Гистологически Цитоплазма полигональных клеток зернистоклеточной опухоли светлая, оксифильная, содержит мелкие, эозинофильные ШИК-положительные гранулы до 5 мм в диаметре. Обычно преобладают крупные полигональные клетки с многочисленными, различными по протяженности извитыми цитоплазматическими отростками. Ядра клеток также имеют полигональную форму с глубокими инвагинациями, хроматин мелкозернистый, равномерно распределен в кариоплазме, ядрышки встречаются редко.

Врожденная миобластома - редкая опухоль дизонтогенетического характера. Выявляется у новорожденных на десне в виде свищей на ножке округлой формы с вишневую косточку. Происходит из альвеолярного валика с островками одонтогенного эпителия.

Лечение обоих типов миобластом–хирургическое. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.

Рабдомиома опухоль из поперечнополосатой мышечной ткани дизонтогенетической природы. Эти опухоли характеризуются медленным темпом роста, диагностируются до 3-летнего возраста, не имеет четко выраженной капсулы, из – за чего плотно и интимно спаяна с окружающими тканями. Редко достигае больших размеров. Излюбленная локализация - язык, вызывая его деформацию, затрудняет реч и прием пищи. Может располагаться в медиальной крыловидно-челюстной мышце и позадиушной области. Пальпация безболезненная, регионарные лимфоузлы не увеличены.

Лейомиома —опухоль из гладкой мускулатуры, построена из пучков гладкомышечных клеток, идущих в разных направлениях. Строма опухоли образована прослойками соединительной ткани, между волокнами которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Если строма развита избыточно, опухоль называют фибромиомой. Миомы могут достигать больших размеров, особенно в языке. Нередко в них отмечаются вторичные изменения в виде некроза, образования кист, гиалиноза, в том числе стенки сосудов с тромбозом.

Дифференцировать миобластому языка следует с мягкой фибромой, лимфангиомой и гипертрофией мышц языка. Разнообразие в направлении мышечных пучков, характерное для ткани опухоли, отличает ее от гипертрофии мышечной ткани.

Диагностика и хирургическое удаление миомы, развивающейся в глубоких анатомических пространствах, а также ее спаянность и инфильтрирующий рост представляет большие трудности.

ФИБРОМАТОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ДЕЛЯТ НА:

-ОДИНОЧНЫЕ - МЯГКАЯ, ТВЕРДАЯ,

- СИММЕТРИЧНЫЕ,

- НЕЙРОФИБРОМЫ,

- ФИБРОМАТОЗ ДЕСЕН,

- НЕЙРОФИБРОМАТОЗ ИЛИ БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНХАУЗЕНА)

ФИБРОМА ОДИНОЧНАЯ - состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани, имеет округлую форму, может быть на ножке или, что более чаще–на широком основании, не спаяна с окружающими тканями и легко смещается при пальпации. Клинически представляет ограниченное безболезненное новообразование, плотно-эластичной консистенции, покрытое неизмененной кожей или блестящей неизмененной слизистой оболочкой бледно - розового цвета, так как в отличие от папилломы эпителий надслизистой не ороговева-ет. Растет очень медленно, в течение нескольких лет. Размер опухоли определяется сроком и темпом ее развития. Однако, при ее травме появляется кровоточивость, воспалительные явления.

Различают два вида фибром

– мягкие, с преобладанием соединительной ткани,

- твердые (плотные), с преобладанием плотных фиброзных волокон. Чаще встречаются в возрасте 7-15 лет, редко встречаются у грудных детей.

При расположении фибромы на альвеолярном отростке у детей грудного возраста ее следует дифференцировать от миобластомы. Если фиброма распологается на слизистой оболочке рта или под кожей, ее надо дифференцировать с эпителиомой и с фиброматозом десен (когда фиброма распологается на десне).

Эпителиома имеет более мягкую консистенцию и узкую ножку. Фиброматоз десен имеет разлитой характер.

ФИБРОМАТОЗ ДЕСЕН– опухолеподобное заболевание, характеризуюшееся пролиферацией фибробластов с избыточным накоплением основного вещества и коллагеновых волокон.

Относится к наследственным заболеваниям, имеет 2 варианта:

1 - равномерное утолщение десны с плотной и безболезненной гладкой поверхностью розового цвета, предрасположенное к кровотечению.

Рис. 31. Фиброма около- твердая фиброма носа мягкая фиброма неба

глаз ничной области.

2 - поверхность новообразования имеет дольчатое папилломатозное строение в связи с гипертрофией множества десневых сосочков, десневого края или генерализованной гипертрофией всей десны, вплоть до переходной складки, покрытое слизистой оболочкой красного цвета. При пальпации гиперплазированная ткань мягкая, безболезненная, легко кровоточит. Зубы подвижны, смещаются.

Нередко толчком к развитию заболевания служит наступление пубертатного возраста, особенно у девочек. Беременность обостряет течение заболевания.

Фиброзная ткань покрывает все коронки зубов. Между коронками зубов и фиброматозной тканью образуется пространство в виде патологических карманов, в которых

Рис.32. Фиброматоз десен 1-го типа Рис.33.Фиброматоз десен 2-го типа

скапливается слущивающийся эпителий десны, остатки пищи, микроорганизмы. При гнилостном распаде они служат источником неприятного запаха изо рта и воспалительных процессов в мягких тканях альвеолярного отростка, приводящих к его резорбции. В результате этого появляется подвижность зубов и их смещение.

Дифференциальный диагноз проводят с парадонтитом, остеомиелитом, гипертрофическим гингивитом и симметричными фибромами.

Лечение хирургическое – иссекают разрастания десен до периоста, раневую поверхность покрывают йодоформной марлей, а сверху – защитной пластинкой (на верхней челюсти).Подвижные зубы Ш степени удаляют. Возможны рецидивы.

СИММЕТРИЧНЫЕ ФИБРОМЫ локализуются на небных поверхностях десен или одновременно с обоих сторон альвеолярного отростка преимущественно в области моляров верхней, иногда и нижней челюсти, со стороны языка. Они имеют веретенообразную (сливообразную)форму, плотную консистенцию. В отличие от фиброматоза десен, окраска их сходна с окраской слизистой оболочки альвеолярного отростка. Поверхность фибром гладкая, границы довольно четкие. В щелевидном просвете между фибромами и зубами скапливаются пищевые остатки, слущивающиеся клетки эпителия и слюна и дают неприятный запах, но зубы сохраняют неподвижность. Симметричные фибромы растут медленно, со временем их рост прекращается. Погноз благоприятен.

При безсимптомном течении лечения не требуется. Показана операция при необходимости ортодонтического или ортопедического лечения, и если симметричные фибромы беспокоят больных. Проводят продольное клиновидное иссечение части фиброзных разрастаний до периоста на всю длину по ходу альвеолярного отростка в виде мандариновой дольки. Раневые поверхности закрывают йодоформной марлей и поверх неё одевают защитную небную пластинку. После операции в результате рубцевания образуется плотный бугор, способствующий фиксации ортодонтического аппарата или протеза.

Рис.34. Схема операции по поводу симметричных фибром (а, б, в)

НЕЙРОФИБРОМА- доброкачественная опухоль из оболочек периферических нервных волокон (производное нейролеммы) в сочетании с фиброзной тканью, которая может локализоваться в различных отделах лица, шеи, головы и одновременно в других местах, связано с пороком развития зачатков тройничного или лицевого нерва. При этом в патологический процесс может кроме мягких тканей вовлекаться и костная ткань. На лице опухолевые разрастания больших размеров резко обезображивают его и приводят к расстройству ряда функций (зрения, слуха, речи, жевания).

В.С. Колесов и А.М. Солнцев делят эти опухоли на 2 формы:

• солидно-узловатую и

• диффузную нейрофибромы. Другие классификации громоздки и носят описательный характер.

Ткань солидно-узловатой нейрофибромы на разрезе с выраженным волокнистым строением белесоватого или бледно-розового цвета. При облилии коллагеновых волокон опухоль морфологически сходна с фибромой, при обилии сосудов говорят об ангионейрофиброме. Может быть муфтообразное разрастание нейрофиброматозной ткани вокруг сосудов и нервных стволов (в толще щеки и под скуловой костью, в области подбородочных отверстий, виска, языка, на небе) с четким отграничением от окружающих тканей. Поверхность чаще бугристая с неравномерной пигментацией или без неё, обычно болезненная, подвижная относительно окружающих тканей, от 1 до 10 см.

Диффузная нейрофиброма – опухоль мягкой консистенции, порой достигает огромных размеров, без четких границ с мягкой желеподобной консистенцией, на разрезе напоминает отечную жировую клетчатку или слизистое содержимое. Особое значение для обоснования объема оперативного вмешательства имеет сосудистая система нейрофибромы, при этом ее надо дифференцировать с ангиофибромой и кавернозной гемангиомой.

Лечение нейрофибром хирургическое. Солидно-узловатые формы удаляют радикально в пределах здоровых тканей, рецидивов не возникает. Диффузные формы удалить полностью невозможно, поэтому прибегают к частичному иссечению опухоли для уменьшения обезображивания лица. При этом через несколько месяцев опухоль может приобретать первоначальные размеры и форму, а повторные операции иногда могут привести озлокачествление нейрофибромы.

Для лучшей ориентировки границ опухоли в ране (по Ю.И.Бернадскому) в опухоль вводят 0,2-0,3% водный раствор метиленового синего, который окрашивает и четко обрисовывает границы опухоли. После инфильтрационной анестезии проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в направлении ветвей лицевого нерва, тупо отсепаровывают и вылущивают нейрофиброму, не повреждая прилежащих разветвлений нерва.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ ИЛИ БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНХАУЗЕНА, невриноматоз, врожденный нейрофиброматозный эленфантиаз Брунса, петлистий нейрофиброматоз, волокнистый моллюск, нейромезодерматодистрофия — это все синонимы одной болезни, тяжелое системное заболевание наследственной или врожденной этиологии, развивается из оболочек периферических нервов. Относится к факоматозам - группа наследственных, прогрессирующих заболеваний, характеризующихся сочетанным поражением кожи, глаз, нервной системы и внутренних органов. Наследуются Ф. в основном по аутосомно-доминантному типу. В основе Ф. лежат генетически обусловленные нарушения развития зародышевых клеток, приводящие к эктомезодермальным дисплазиям с образованием ангиом, телеангиэктазий, нейрофибром на коже и в различных отделах нервной системы, аневризматических ангиом сетчатки глаза и др. Развиваются в раннем детском возрасте, иногда обнаруживаются при рождении.

Рис.35. Нейрофибраматоз

Характеризуется развитием множества опухолей в подкожной клетчатке по ходу нервных стволов на фоне специфических нервных, гормональных и костных нарушений. Нет ни одного органа или ткани в организме, где не мог бы локализоваться очаг нейрофиброматоза. Способ наследования заболевания аутосомно-доминантный, в литературе описаны родословные семей. Распространенными теориями возникновения нейрофиброматоза являются эндокринная, дизонтогенетическая и неврогенная. В развитии нейрофиброматоз-ной ткани принимают участие как сами нервные волокна, так и соединительнотканные элементы эндо- и периневрия. Лучше всего обоснована дизэмбриогенетическая теория, в соответствии с которой доказательством участия в развитии нейрофиброматоза эктодермы является поражение нервной системы кожи, а мезодермы — костной ткани. Больные, страдающие этой патологией нередко умственно или физически неполноценны. Для нейрофиброматоза характерно появление отдельных или множественных опухолеподобных образований, поражающих все отделы лица, шеи, но чаще опухолевые узлы прорастают щеку, висок, верхнее веко, вызывая значительную деформацию этих областей. Время появления первых симптомов различно – как с момента рождения, так и в ранней детском и в юношеском возрасте. В первые 4-5 лет жизни поставить правильный диагноз очень трудно, так как патогномоничные признаки отсутствуют или очень скудны. В этом возрасте морфологически заболевание не верифицируется, патоморфологи дают ошибочное заключение: миома, фибролипома. Предположить диагноз фиброматоза в первые годы жизни можно по отдельным непостоянным сопутствующим симптомам: большие размеры одной ушной раковины, одной половины носа, наличие макродентии молочных или зачатков постоянных зубов (чаще 3,4,5,6 нижней челюсти).

Первый симптом нейрофиброматоза — пигментные пятна. Они имеют светло-кофейный цвет, излюбленная локализация — внутренняя поверхность конечностей, область спины, паха. Над поверхностью кожи не возвышаются. Рядом с пигментными пятнами могут быть депигментированные участки кожи.

Вторым симптомом нейрофиброматоза являются опухоли кожи и подкожной жировой клетчатки, которые выявляются у 64 % больных и проявляются в трех формах:

1) элефантиаза (слоновость);

2) узловатых образований (узловатые формы нейрофиброматоза);

3) массивных пигментированных кожных разрастаний (пигментированные нейрофибромы).

Рис. 36. Болезнь Реклинхаузена или нейрофиброматоз

После 4-5 лет появляется характерная тетрада Дарне: типичная пигментация кожи, опухоли кожи, подкожной клетчатки, нервных стволов, физические и психические нарушения. Кожа в патологическом очаге быстро стареет, снижается тургор, появляются морщины к 10-12 летнему возрасту. Слизистая в очаге теряет блеск, становится гладкой ("лаковой") и приобретает желтоватый оттенок. В толще щеки к 10-12 годам пальпируются отдельные плотные болезненные тяжи или опухолевые узлы. Нарушается функция ветвей лицевого нерва и развивается парез мимических мышц лица. На рентгенограммах костей лицевого скелета выявляется нарушение формообразования челюстных костей с очагами остеопороза.

В первые годы жизни ребенка заболевание дифференцируют от лимфангиомы лица.

Лечение. Иссечение узлов. Возможны частые рецидивы.

МИКСОМА - опухоль, развивающаяся из соединительной ткани и содержащая много слизи. У детей наблюдается очень редко, а если развивается, то в возрасте 6-10 лет. Излюбленной локализации нет., чаще на н/ч, чем на в/ч. Склонна к малигнизации.

Жалоб на ранних этапах развития опухоли нет, с увеличением новообразования — на наличие деформации лица в соответствующей области.

Клиника. Пальпаторно определяется опухоль эластической консистенции с гладкой поверхностью, тонкой фиброзной капсулой. На разрезе миксома имеет цвет от белого до серо-красного, на поверхности — слизь. При патогистологическом исследовании часто выявляют миксофиброму, миксохондрому, то есть сочетание миксомы с другими тканями.

Рис.37. Миксома в области н/ч. Рис. 38. Миксома в/ губы

Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными опухолями мягких тканей.

Лечение опухоли оперативное — удаление в пределах здоровых тканей.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА (ЭПИДЕРМОИД, ДЕРМОИД, ТЕРАТОМА, АТЕРОМА, ПАПИЛЛОМА)

Они развиваются в области эмбриональных щелей, борозд и складок эктодермы из дистопированных элементов эктодермальной ткани, в метах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков.

Оболочка дермоидной кисты состоит из всех слоёв кожи и её производных (сальные, потовые железы, волосы); оболочка эпидермоидной кисты построена только из эпидермиса.

В.М.Безруков (1965), предложил следующую классификацию дермоидных кист и свищей, которая удобна в клинике:

1. Кисты и свищи околоушной области (предушные свищи, околоушно-зачелюстные кисты и свищи).

2. Срединные кисты и свищи шеи (кисты корня языка, кисты над-и под подъязычной костью, свищи полные, неполные,наружные и неполные внутренние).

3. Боковые кисты и свищи шеи (свищи могут быть полными, непоными наружными и неполными внутренними).

Среди новообразований органов полости рта, исходящих из многослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и злокачественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. Доброкачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и сосочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль - плоскоклеточный рак.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ ПАПИЛЛОМА - часто встречаемое в детском возрасте новообразование, развивается в постнатальном периоде и наиболее часто обнаруживается в возрасте 7—12 лет. У девочек папилломы наблюдаются в 2 раза чаще, чем у мальчиков.

Излюбленное место развития папиллом в полости рта у детей—язык, реже поражаются губы, слизистая оболочка альвеолярного отростка, иногда — слизистая оболочка угла рта, щеки, твердого и мягкого неба.

Опухоль белесоватая, напоминает бородавку или цветную капусту, обычно величиной не более чечевичного зерна. Папиллома может иметь широкое основание или ножку. У детей она чаще располагается на широком основании. При внимательном осмотре

на поверхности папилломы можно заметить тонкие ворсинки, иногда ветвящиеся. Папиллома растет медленно, боли не причиняет, однако, сравнительно легко травмируется и воспаляется, становится болезненной и увеличивается в размере. При этом может озлокачествляться, тогда наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

У детей младшего возраста преобладают мягкие папилломы, состоящие из соединительнотканных сосочков, покрытых многослойным плоским эпителием. Папилломы с сильно ороговевшим эпителиальным покровом, шероховатой поверхностью, плотные, напоминающие бородавки, наблюдаются как исключение у более старших детей и подростков.

По внешнему виду папиллому дифференцируют от фибромы. При последней покрывающая слизистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При локализации на слизистой оболочке альвеолярного отростка папиллому иногда приходится дифференцировать от гингивальной кисты (железа Серра), имеющей более плотную консистенцию и белесовато-сероватую (перламутровую) окраску.

Гистологически папиллома состоит из многослойного эпителия и соединительнотканной основы, часто с большим количеством кровеносных сосудов. Соотношение между соединительной тканью и эпителием не всегда одинаково: в одних случаях преобладает эпителиальная, в других — соединительная ткань. Папилломы, локализующиеся на красной кайме губ, характеризуются выраженным гиперкератозом.

Рис 39. Папилломатоз

Лечение хирургическое — иссечение папилломы в пределах здоровых тканей вместе с подслизистым слоем.

СОСОЧКОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ Это опухолеподобное поражение, возможно, вирусной или грибковой (Candida) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2-4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых выростов ярко-красного цвета на широком основании. Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом или ортодонтическим аппаратом из пластмассы на верхней челюсти.

При микроскопическом изучении определяется утолщение эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением.

Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения протеза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомендуют изготовление протеза из другого материала или другой конструкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии положительного результата образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием.

Рис 40. Схематическое изображение операций, применяемых при иссечении папиллом и доброкачественных опухолей: а — схема иссечения образования нижнего века и линия швов; б — схема иссечения образования лба и линия швов

Рис.41. Схема операций при иссечении образований щечной области, внутрикожный шов

Рис.42.Плоскоклеточная папиллома языка

Рис. 43. Устранение травмирующего причинного фактора и удаление папилломы или папилломатоза хирургическим методом:а — направление линий разреза; б — границы мобилизации краев раны; в — линия швов

Рис.44. Папилломатоз на слизи- Папиллома н/века

стой нижней губы справа.

На слизистой оболочке полости рта нередко встречаются множественные папилломатозные разрастания - папилломатоз. Они могут возникать в результате хронической травмы, хронического воспаления, а могут быть и истинными опухолями. Хроническая травма чаще всего обусловлена зубопротезированием или длительным ортодонтическим лечением, курением и т.п.

Папиломатозы опухолевой природы встречаются реже и локализуются чаще всего на щеках. В ряде случаев папилломатоз может вызываться вирусами, что подтверждается наличием вульгарных бородавок на коже.

Лечение папилломатоза зависит от причин его возникновения. Иногда достаточно устранить травмирующие факторы. В некоторых случаях применяют криодеструкцию. Возможно применение и противовирусных мазей (5% теброфеновая) в течение 30-40 дней с последующим удалением или криодиструкцией оставшихся папиллом.

НЕВУС ИЛИ ПИГМЕНТНОЕ РОДИМОЕ ПЯТНО - доброкачественная пигментная опухоль нейроэктодермального происхождения на коже, в состав которого входят невусные клетки, содержащие меланин.

Есть двa главных вида родимых пятен:

• сосудистые невусы - красные родимые пятна – это окрашенные, сосудистые (т.е., имеющие отношение к кровеносным сосудам) отметки на коже, которые развиваются до или вскоре после рождения.

• пигментные невусы или пигментированные родимые пятна – это знаки или точнее пятна на коже, которые присутствуют при рождении ребенка. Окрашенность этих отметок может колебаться от коричневого или черного до синеватого или сине-серого цвета, и зависит от количества пигментных клеток, содержащих меланин.

В МГКО, серия 12, выделяет около 10 гистологических типов невусов: пограничный невус, внутридермальный невус, голубой невус, сложный невус, гигантский пигментированный невус и т.д.

По внешнему виду выделяют следующие пигментные невусы: плоские, папилломатозные, узловатые, бородавчатые, волосатые, средние, большие и т.д.

В ЧЛО у детей чаще всего встречается пигментный невус.

Клинически это образование в виде коричневого, бледно-красного или кофейного цвета, включая синий, розовый и фиолетовый пятна, слегка выступающего над кожей, образуюется в результате разрастания эндотелиальных клеток лимфатических сосудов и пигментных клеток (меланоцитов). При надавливании на них пигментная окраска не исчезает. Обнаруживается обычно с рождения (врожденный невус). Они обычно медленно растут вместе с ребенком. Врожденные невусы редко озлокачествляются. Невусы приобретенные значительно чаще могут малигнизировать. Этому способствует, в первую очередь, травма,

Пигментные невусы (родимые пятна) встречаются у 20-50% людей и чаще всего локализуются на коже головы, лица и шеи. Эти невусы, занимая большие участки кожных покровов, резко обезображивают лицо ребенка, что угнетает его психику. Лечение подобного рода пятен представляет исключительную трудность, так как ни один из консервативных методов не приносит должного успеха.

Рис. 45. Пигментные пятна на лице и на теле.

Рис. 45-А Волосистый невус

Имеются указания на наследственную предрасположенность к невусам. Их образование на коже иногда сочетается с пороками развития внутренних органов, нервной системы, челюстных костей, зубов, общими дистрофическими и эндокринными расстройствами

NB! Следует помнить, что для уточнения диагноза инцизнонная биопсия невуса противопоказана.

Тактика врача-стоматолога при диагностике невуса зависит от локализации и размеров опухоли. Если невус расположен в таком месте, где он постоянно травмируется, его следует иссечь в пределах здоровых тканей (отступя на несколько миллиметров от края опухоли), вне зависимости от возраста ребенка. Если невус не травмируется, не растет и т.п., то необходимость лечения определяется по эстетическим показаниям. Небольшие невусы— одномоментно радикально иссекают либо удаляют при помощи диатермокоагуляции. Большие невусы удаляют в один или несколько приемов, мобилизуя края образующегося дефекта кожи и закрывая рану за счет перемещения соседней здоровой кожи. При удалении пигментного невуса разрез необходимо делать по здоровой коже, то есть отступив от границ пятна на 3-4 мм. Иссекать необходимо пораженную кожу во всю ее глубину, захватывая и тонкий слой подлежащей клетчатки

После иссечения невуса на лице часто требуется пластика дефекта местными тканями, реже - используется свободный кожный трансплантат. В случае, когда образующийся дефект кожи закрыть перемещением местных тканей невозможно, прибегают к свободной пересадке кожи с заушной области, верхней части грудной клетки или внутренней поверхности плеча. Кожу с поверхности живота, бедер брать не следует, так как она не подходит для пересадки на лицо. Если невус распространяется на веки и брови, следует удалить сначала основную часть его (на щеках, лбу, на носу), а через 3-4 недели убрать ту часть, которая расположена на веках, оперируя каждое веко отдельно, с интервалом в 2-3 недели, чтобы не закрывать повязками оба глаза одновременно

Произведя иссечение пятна в области брови, нужно сразу же пересадить на раневую поверхность соответствующую по форме и размерам полоску волосистой кожи из заушной области, сообразуясь с направлением волос на ней.

После иссечения пигментных невусов наблюдается тенденция к образованию келоидных рубцов. Чтобы предупредить их возникновение, рекомендуется на 6-7-й день после операции назначить облучение лучами Букки, не ожидая появления первых признаков келоида. Помимо хирургического иссечения возможна и криодеструкция невуса. Лучевая терапия невусов у детей нецелесообразна.

В большинстве случаев, какое-либо лечение не является необходимым в отношении собственно родимых пятен. Однако когда родимые пятна действительно требуют лечения, то это лечение бывает различным в зависимости от вида родимого пятна и связанных с ним состояний. Большие или сильно заметные родимые пятна, которые значительно портят внешний вид и ущемляют чувство собственного достоинства, могут быть покрыты специальной косметикой. Обычные родимые пятна или родинки могут также быть удалены хирургическим путем.

СОСУДИСТАЯ ЗВЕЗДОЧКА В ВИДЕ ПАУЧКА ИЛИ ПАУКООБРАЗНАЯ ГЕМАНГИОМА (Nevus araneus) (рис. 15) представляет собой бессимптомную розовую папулу, которая способна обесцвечиваться и представляет собой расширенную центральную артериолу с очень тонкими радиальными ответвлениями. Сильное нажатие на центральный сосуд выталкивает кровь и обесцвечивает очаг обесцвечивается менее быстро. Пульсация центральной папулы при нажатии подтверждает артериолярную ее природу. Паукообразные ангиомы чаще всего встречаются на лице, а также на шее, верхней части туловища и плечах у взрослых. У детей очаги часто наблюдаются на кистях и пальцах. Паукообразные ангиомы формируются артериолами (тело паука), которые становятся более выраженными у поверхности кожи, а также отходящими от артериол капиллярами (ножки паука). При сильном нажатии очаги обесцвечиваются. Они чаще встречаются на открытых поверхностях лица и рук.

Паукообразные ангиомы заметно чаще встречаются при беременности и на фоне хронического заболевания печени. Предполагается, что паукообразные ангиомы имеют место в состоянии относительного избытка эстрогенов. Очаги, возникающие во время беременности, разрешаются после родов.

Очаги, встречающиеся у пациентов с заболеванием печени, персистируют. Другие признаки хронического заболевания печени, такие как гинекомастия, атрофия яичек, пальмарная эритема, асцит и, возможно, желтуха, могут также присутствовать.

Диагностика звезчатых гемангиом. Биопсия кожи показана в редких случаях диагностики паукообразной гемангиомы, обнаруживается центральная артериола, поднимающаяся в сосочковый слой дермы, образуя субэпидермальное колбообразное расширение. Артериолы с тонкими стенками отходят радиально в сосочковый слой дермы и разветвляются на мелкие капилляры. Ассоциация между паукообразными ангиомами и хроническим заболеванием печени преувеличена. Если при клиническом осмотре предполагают хроническое заболевание печени, необходимы лабораторные анализы на функцию печени, включая серологическое исследование на вирусный гепатит.

.Дифференциальную диагностику паукообразной гемангиомы проводят с такими заболеваниями как:

• Мелкие базально-клеточные карциномы (у взрослых).

• Телеангиэктазии (хотя они похожи по размеру и цвету, у них отсутствуют центральная папула и отходящие от нее сосуды, как это наблюдается при паукообразных ангиомах).

Течение и прогноз. Паукообразные ангиомы, возникающие во время беременности или у детей, имеют тенденцию к спонтанному исчезновению в течение 3-4 лет

Лечение паукообразной гемангиомы. Пациентов следует уверить в том, что паукообразные ангиомы являются распространенными доброкачественными очагами. Если очаг персистирует и косметически беспокоит пациента, его можно лечить либо пульсирующим лазером на красках, либо электрокоагуляцией. Пациенту следует разъяснить, что лечение является косметической процедурой и что существует незначительный риск депигментации и рубцевания, а также указать на возможность рецидива очагов.

АТЕРОМА - ретенционная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в результате травматического воздействия на стенки его (при попытках выдавить черные «угри» — сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы). Атеромы чаще наблюдаются в пубертатный период (10-14 лет), могут локализоваться не только на лице, но и в области волосистой части головы, бывают одиночными и множественными. Всегда связана с кожей. Это основной симптом, позволяющий отличить атерому от другой опухоли.

Жалобы ребенка - на наличие медленно увеличивающейся безболезненной опухоли на лице.

Клиника. Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы Могут быть одиночными и множественными Они медленно и безболезненно увеличиваются, имеют полушаровидную форму, гладкую поверхность и всегда связаны с кожей

Рис.46. Атерома заушной области с сальным содержимым, этап операции.

Рис 47. Схема операции цистэктомии при атероме.

Стенка атеромы состоит из плоского эпителия и соединительной ткани Содержимое — капли сала, кристаллы холестерина, ороговевшие клетки эпителия, детрит

Лечение. Радикальное удаление атеромы. Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, удалить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым раствором йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. Если операция произведена радикально, наступает заживление первичным натяжением. В случае оставления в ране хотя бы небольшой частицы стенки атеромы она развивается вновь. Если операция не произведена, атерома рано или поздно, развившись до больших размеров, нагнаивается, содержимое ее прорывается через свищевой ход наружу, в этом случае клиника напоминает неодонтогенный абсцесс.

Прогноз после радикального иссечения благоприятный, а после нерадикальной операции наступает рецидив.

ТЕРАТОМЫ — врожденные доброкачественные соединительнотканные образования дизонтогенетической природы, наблюдающиеся у детей 1-2 лет, сопровождающиеся деформацией мягких тканей лица. Чаще всего они локализуются в области надбровных дуг, переносицы, лба, спинки носа.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие безболезненной, увеличивающейся с ростом ребенка деформации определенного участка.

Клиника. Новообразование мягкоэластической консистенции, при пальпации безболезненное, ограниченно подвижное за счет спаянности его с надкостницей, обычно округлой или продолговатой формы, покрытое неизмененной кожей. Если опухоль долго не удалять, она давит на кость, что может приводить к деформации или дефекту последней.

Рис. 48. Тератомы ЧЛО

Дифференцируют тератомы с дермоидом, эпидермоидом, мозговой грыжей, атеромой.

Лечение хирургическое — удаление опухоли.

ЭПИТЕЛИОМА (обызвествленная эпителиома Малерба) - опухоль волосяного матрикса или опухоль, возникающая из волосяного фолликула. Заболевание встречается у детей не так уж редко и локализуется преимущественно на лице, в околоушной области и шее. Образование плотное, бугристое, безболезненное, спаянное с кожей и не спаянное с подлежащими тканями, округлой или продолговатой формы, обычно до 1 см в диаметре. Кожа над ним обычно в цвете не изменена или несколько цианотична. Дифференцировать следует, прежде всего, от атеромы.

а б в

г д е

Рис.49. Вид больной с эпителиомой: а) - Визуальных изменений нет, определяется только пальпаторно;. б) УЗИ эпителиомы, размер 14х8мм; в) - Эпителиома выделена из окружающих тканей; г) - Дном раны является капсула околоушной слюнной железы;; д) - Эпителиома в разрезе; е) - Разрез эпителиомы,увеличение х150 видны слои: кожа, капсула, содержимое

Встречаются зоны обизвествления и оссификации эпителиом.

Рис.450. Кальцифицированная эпителиома

Лечение - хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей. По данным литературы может рецидивировать.

ДЕРМОИДНАЯ КИСТА - дизонтогенетическое образование, исходящее из эктодермы в результате порока ее развития. Клинически дермоидные кисты локализуются по линиям сращения: на дне полости рта по средней линии, под языком, в области корня или крыльев носа и верхненаружного края орбиты. Представляет собой образование округлой формы, эластичное, безболезненное при пальпации, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа и слизистая над ним в цвете не изменены. При локализации в области корня носа и наружного края орбиты образование интимно связано с надкостницей. В этом случае, его следует дифференцировать от мозговой грыжи. Для уточнения диагноза показана диагностическая пункция образования, возможно рентгенообследование и консультация нейрохирурга.

а б в

Рис.51. Дермоидная киста дна полости рта б),в) – этапы операции экстирпации дермоида.

Оболочка дермоидной кисты представлена дермой, содержит сальные и потовые железы. Таким образом, внутри дермоидной кисты содержится кожное сало, иногда волосы, слущеный эпидермис, кристаллы холестерина. Растут дермоидные кисты медленно.

Рис 52. Дермоидная киста у внутреннего угла глаза. Состояние после операции

Лечение дермоидных кист исключительно хирургическое - удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия).

СРЕДИННАЯ КИСТА (свищ) ШЕИ - это врожденное образование, образуются в результате аномалии развития жаберного аппарата, располагаются по средней линии между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью, а устье свища может открываться в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии, но всегда связаны "шнуроподобным" тяжом с подъязычной костью, поэтому при глотании смещаются вверх вместе с ней. До момента нагноения протекают безсимптомно, косметический дефект в виде второго подбородка.

Киста растет медленно, безболезненно, но имеет склонность нагнаиваться, чем часто проявляет себя клинически. Свищи скудным слизисто-гнойным отделяемым пачкают шею и одежду. При нагноении кисту следует дифференцировать с лимфаденитом подподбородочной области. Диагностируется обычно не ранее 2-3-летнего возраста.

Для уточнения диагноза возможно проведение диагностической пункции (киста содержит светлый, тягучий секрет) или контрастной цистографии, контрастной рентгенографии 40% сергозином или йодлиполом. Обнаруживается свищ постоянно в одном месте – через слепое отверстие языка.

Для дифференциации кисты или свища от других заболеваний проводят наливку их метиленовым синим. Красящее вещество изливается в рот через слепое отверстие и окрашивает полость рта.

Клинически - это мягкое, эластичное образование, округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, но имеющее связь с телом подъязычной кости. Локализуется киста по средней линии шеи на уровне подъязычной кости и выше или ниже (чаще) ее. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью.

Лечение срединных кист шеи - хирургическое. Поперечным разрезом на уровне тела подъязычной кисты выделяют оболочку кисты и резецируют часть тела подъязычной кости, с которым оболочка кисты тесно спаяна. В ряде случаев свищевой ход может перфорировать тело подъязычной кости и продолжиться до «слепого отверстия» языка. В этом случае его также следует иссечь.

Рис 53. Схема расположения срединной и боковой кисты шеи

Рис.54.Боковая киста шеи Рис.55. МРТ исследование:киста шеи

в переднем треугольнике шеи

БОКОВАЯ КИСТА (СВИЩ) ШЕИ - это врожденное образование, исходящее из эпителиальных остатков жаберных дуг и (или) зобно-глоточного протока. Хотя новообразование врожденное, проявляется оно клинически чаще в подростковом возрасте под влиянием воспаления, травмы, возможно желез внутренней секреции. Растут кисты медленно, локализуются в средней трети шеи (сонный треугольник) впереди кивательной мышцы, вызывают асимметрию лица или шеи. После вскрытия нагноившейся кисты остается постоянный свищ. Размеры их различны (чаще имеют размер грецкого ореха). В полости кисты содержится жидкость желтоватого цвета, в которой имеются клетки слущенного эпителия, лимфоциты.

Склонны к нагноению, симулируя, в этом случае, клинику флегмоны или абсцесса боковой поверхности шеи.

Боковые свищи шеи могут быть:

1) врожденными: а - полными (с двумя отверстиями – наружным и внутренним, открывающимся на стенке глотки),

б - неполными (с одним отверстием, выходящим в глотку или наружу);

2) возникшими в результате нагноения стенок и содержимого боковой кисты шеи, являются неполными, с одним устьем.

Дифференцировать кисты следует с лимфаденитом, кистозной формой лимфангиомы, аневризмой сосудов шеи и др.

Лечение всех врожденных кист и свищей только радикально хирургическое. Кисту вылущивают через разрез кожи по ходу естественных складок лица. Рану ненагноившейся кисты ушивают наглухо. Удаление кист и свищей околоушной области представляет технически трудную задачу, так как сопряжено с риском повреждения ствола лицевого нерва. Прокрашивание красящими веществами кист и свищей дает возможность удалить их единым блоком вместе с основным ходом, отрогами и разветвлениями. Оставление нередуцированных остатков щитовидно – язычного тракта неизбежно ведет к рецидиву кисты или образованию незаживающего свища в месте операции.

Сроки операции определяют индивидуально, чаще оперируют в 7-10 летнем возрасте, а если такая киста не нагнаивается и имеет скудные клинические проявления, то и в более позднем возрасте.

Лечение боковых кист шеи хирургическое - цистэктомия, т.е. удаление кисты вместе с оболочкой. Поскольку оболочка кисты тесно связана с сосудисто-нервным пучком шеи, особенно с внутренней яремной веной, операция представляет собой определенные сложности.

Прогноз благоприятен при радикальном и полном удалении кисты или свища вместе с его устьями.

ОКОЛОУШНЫЕ СВИЩИ — это аномалии развития краниального отдела первой жаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины и козелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяже­нии жизни; прослеживается наследственность.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие одного или нескольких отверс­тий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из них сли­зистого содержимого. При нагноении свища появляются жалобы на болезнен­ность в этом участке и повышение температуры тела.

Рис.55. Киста наружного слухового прохода и врожденный околоушный свищ указан стрелкой. Макропрепарат

Клиника. Околоушные свищи проявляют себя небольшими (до 2-3 мм в ди­аметре) входными отверстиями, которые слепо заканчиваются на одной из сте­нок наружного слухового хода. При надавливании на эту область из от­верстий выделяется салообразная белого цвета масса. Для подтверждения диаг­ноза используют фистулографию и зон­дирование свищей.

ЭПУЛИДЫ ИЛИ ЭПУЛИСЫ - опухолевидные образования травматической или воспалительной этиологии, расположенные на деснах или над деснами на ножке (в медицинской литературе — надесневики или наддесневики), возникающие в результате разрастания тканей периодонта при хроническом раздражении его. Обычно эпулиды у детей возникают в сменном и постоянном прикусах.

Клинико-морфологически различают фиброматозный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Первые два (банальные) являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны.

Среди гигантоклеточных эпулисов выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.

Жалобы ребенка — на наличие опухолевидного образования на деснах, красного цвета, легко кровоточащего при травмировании (во время еды, разговора, чистки зубов) и медленно увеличивающегося.

Клиника. Фиброматозный эпулис имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Эпулис покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет гладкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.

Ангиоматозный эпулид располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую, реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании - во время еды. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17—20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей фиброзной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток. Расположенный в участке новообразования зуб обычно с кариозной полостью (запломбирован или изменен в цвете). При обследовании новообразования зубоврачебным зондом можно выявить "ножку", связанную с тканями периодонта.

а б

в г

Рис.56. а) опухоль-эпулис - "наездник", б) - ангиоматозный эпулид; в) – боковая рентгенограмма правой половины н/челюсти, эпулис в области удаленных зубов. На фоне тени опухоли виден нежный рисунок включений в виде островков губчатой ткани, г) - фиброзный эпулид

Из дополнительных методов исследования наиболее информативны электро-одонтодиагностика (ЭОД) и рентгенография челюсти. Данные ЭОД свидетельствуют о нежизнеспособности пульпы. На рентгенограмме определяется "причинный зуб" с расширенной периодонтальной щелью. Если при рентгенологическом исследовании находят небольшие участки разрежения костной ткани возле периодонтальной щели, то это скорее свидетельствует о банальном эпулиде.

При выявлении очагов неравномерного разрежения и уплотнения кости тела челюсти, эпулид имеет широкое основание и вызвал смещение и расшатанность 2— 3 зубов, со значительной степенью достоверности можно говорить о периферической форме остеобластокластомы. При периферической форме остеобластокластомы опухоль расположена не с боковой стороны альвеолярного отростка, а на гребне его и имеет вид опухоли-"наездника".

Периферическая гигантоклеточная гранулема — безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упруго эластической консистенции, синюшно-багрового или темно-красного цвета, обнаруживается у детей в возрасте 8-14 лет округлой или элипсоидной формы. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно. Эпулис значительных размеров легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На эпулисе обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Микроскопически определяется большое количество многоядерных гигантских клеток, гранулы гемосидерина; соединительнотканная строма обычно васкуляризирована.

Рис.57. Периферическая гигантоклеточная гранулема - «наездник»

Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.

Рис.58. Центральная гигантоклеточная гранулема у Рис. 59. 3-D КТ

девочки 4-х лет. Клинический случай

Рис. 60. Состояние после оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз. Эпулиды следует отличать от гипертрофического гингивита, фиброматоза десен и десневых полипов («ложные эпулиды» по И. Г. Лукомскому), а также злокачественных опухолей (рак и саркома).

Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.

Гипертрофический гингивит, как и эпулиды, особенно проявляется у беременных женщин. Однако в отличие от фиброматоза и эпулидов, он самостоятельно прекращается вскоре после окончания беременности.

Фиброматоз десен, в отличие от эпулида, обычно не имеет столь четких границ, а постепенно принимает вид наплывов, прорастающих всю десневую поверхность альвеолярных отростков и покрывающих коронки зубов сплошной массой (А. И. Евдокимов, 1959). Лишь у отдельных больных (и, притом, только в начале своего развития) фиброматоз ограничивается разрастанием одного межзубного сосочка, подобно тому, как начинается эпулид или гипертрофический гингивит.

Десневые полипы или «ложные эпулиды» И. Г. Лукомского представляют собой эпителиальные выросты на десне со значительными вегетациями эпителия. Они также нередко появляются во время беременности, однако по окончании ее могут полностью или частично подвергнуться обратному развитию. Эпулиды же никогда не исчезают самостоятельно. Полип всегда имеет нормальный цвет покрывающей его слизистой оболочки, мягкую консистенцию, не кровоточит, растет больше в длину, имеет узкую ножку.

В отличие от злокачественной опухоли эпулид растет медленно, не изъязвляется, локализуется обычно в пределах передних и переднебоковых зубов (в то время как локализация рака и саркомы вариабельны); эпулид не вызывает вздутия челюсти, растет на ножке, не поражает глубоких отделов тела челюсти, а также края нижней челюсти. Злокачественная опухоль никогда не имеет ножки.

Эпулид не вызывает болевых ощущений и кахексии, в то время как рак и саркома обычно причиняют больным тяжкие болевые страдания и приводят к истощению.

Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2—3 мм отступя от границ эпулиса, который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме — с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. В случае небольших банальных эпулидов, когда на рентгенограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, проводят эндодонтическое лечение, можно не прибегать к удалению зубов и ограничиться удалением только опухоли с последующим выскабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой хирургической ложкой, стоматологическим экскаватором или же фрезами, приводимыми в движение бормашиной. После этого костную рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или обрабатывают 96° спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом (Ю. И. Вернадский, 1966). Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом десны. Необходимо в послеоперационном периоде принять меры для устранения в оголенных корнях болевых ощущений (если они возникли) путем обработки обнаженных участков известными аналгезирующими пастами.

Зубы в области эпулиса удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве эпулиса производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.

Профилактика эпулидов вытекает из патогенетических факторов: своевременная санация полости рта, предупреждение травмирования десны, необходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных.