3.2.Зміст теми заняття

Структурно-логічна схема № 1

Анатомо-фізіологічні особливості:

Ротова порожнина дитини грудного віку має ряд відмінностей, більшість з яких забезпечують пристосування до акту смоктання:

-дещо мала ротова порожнина;

-в центрі верхньої губи є виступаючий вперед валик(=мозоль) розміром 3-4мм;

-поперечна складчастість на губах у новонародженого;

-добре розвинені жувальні м’язи і м’ язи губ;

-слизова оболонка яскраво-червоного кольору, добре васкуляризована;

-функція слинних залоз( привушних, підщелепних, під’язикових ) починає виявлятися після народження дитини, проте слини виділяється

мало, тому слизова оболонка відносно суха.З 4-6 місяців секреція значно збільшується( фізіологічна слинотеча );

-в товщі щік у новонародженого добре виражені щільні жирові подушечки- комочки Біша;

- язик відносно великих розмірів;

Стравохід:

-більш виражена воронкоподібна форма;

-вхід у стравохід в новонародженого розташований між 3 і 4 шийними хребцями, з віком опускається і в 12 років – на рівні 6-7 хребців;

-добре виражена васкуляризація;

-недостатній розвиток м’язових волокон і еластичної тканини;

-відносно більші розміри:

* новонароджений – 10см (1/2довжини тулуба),

* 5 років - 15см

* 15 років - 20см

* дорослий - 25см (1/4 довжини тулуба )

Для деяких видів обстеження і лікування необхідно знати відстаньвідзубів до кардіального відділу шлунка,

що= 1/5 довжини тіла(см)+ 6,3см

Шлунок:

-форма шлунка у дітей грудноговікубуває різна(тарілкоподібна,грушоподібна тощо);

-в ранньому віці шлунок розташований горизонтально, а в 9-12 місяців, коли дитина починає ходити шлунок набуває вертикального положення;

-остаточно формування закінчується в 7-12 років;

Об’єм шлунка з віком збільшується:

* новонароджений – з 7мл після народження до 80мл на 10 день;

* 3 міс. – 100 мл

* 1 рік -250 мл

* 3 роки – 500 мл

* 12 років – 1500 мл

-м’язовий шар шлунка в ранньому віці недостатньо розвинутий (слабо

розвинутий кардіальний відділ, що призводить до аерофагії і зригування, а м’язи пілоруса навпаки виражені сильно, що сприяє розвитку пілороспазму.

Підшлункова залоза:

- в дітей раннього віку недостатньо диференційована, більш рухлива.Вага її у новонародженого складає 3 г, у 15- річної дитини-50 г .

- виконує внутрішньосекреторну(= ендокринну ) функцію органа, секретуючи інсулін та інші гормони, що виділяються в кров, та зовнішньосекреторну функцію(= екзокринну ), результатом якої є виділення панкреатичного(= підшлункового ) соку в 12-палу кишку.

Основні ферменти панкреатичного соку : трипсин, хіморепсин, еластаза, а-амілаза , ліпаза , рибонуклеаза , дезоксирибонуклеаза . Взагалі в підшлунковій залозі секретується більше 20 ферментів і проферментів.

Печінка:

-після народження функціонально незріла;

-у дітей відносно велика (відповідно у новонародженого і дорослого 4,4% і 2,8% маси тіла );

- в нормі нижній край печінки до 7 років по правій серединно-ключичній лінії пальпується нижче краю правої дуги:

* до 6 міс. - на 2-3 см ,

* 6 міс. -2 роки - на 1,5 см ,

* 3-7 років - на 0,5-1 см,

* надалі - не виступає з-під реберної дуги;

- у новонародженого великих розмірів ліва частка печінки , яка зменшується у віці 1,5 років;

- новонародженого нечітко виражена часточковість печінки (формується до кінця 1 року життя);

- у грудних дітей характеризується значною васкуляризацією, неповноцінною диференціацією паренхіматозної і слабким розвитком

сполучної тканини( гістологічна будова печінки в дитини відповідає дорослим у 8 років.)

Функції пецінки:

-печінка приймає участь в процесі метаболізму ( в обміні білка , вуглеводів , ліпідів, в обміні білірубіну, гормонів, жиророзчинних вітамінів та інших вітамінів, підтримує стабільність крові ) ;

- утворення та виведення жовчі , яка приймає участь в процесі травленні

і виконує екскреторну функцію ( з жовчю виділяється понад 40 сполук, які поглинаються з крові або синтезуються в клітинах печінки – холестерин, жовчні кислоти, білірубін, сечовина, мідь та ін. );

-бар’єрна функція – це забезпечення нормальної життєдіяльності організму у вигляді захисту від агентів зовнішнього середовища ;

-функція депонування ( печінка є депо для білків , жирів, вуглеводів, гормонів, вітамінів, мінеральних речовин ) ;

-приймає участь у системі кровообігу ;

Біліарна система:

Біліарна система починається в печінці з жовчних канальців. Результатом їх злиття є внутрішньочасточкові жовчні протоки – холангіоли. З них утворюються міжчасточкові печінкові печінкові канальці – холанги. З останніх формуються права і ліва печінкові протоки, з’єднання яких – це загальна печінкова протока . На нижній поверхні правої частки печінки розташований жовчний міхур. Шийка міхура переходить в міхурну протоку , після з’єднання якої з загальною печінковою протокою утворюється загальна жовчна протока .

Вікові особливості жовчного міхура:

- у новонародженого він веретеноподібної форми, а з 6-7 місяців – грушовидної форми ;

- після народження довжина його 3 см, а в 4 – річному віці набуває нормативних розмірів ;

- до кінця 1-го року життя дно жовчного міхура не виступає з- під краю печінки ;

- після 5 років точка жовчнрго міхура відповідає місцю перетину правого зовнішнього краю прямого м’яза живота і реберної дуги ;

- у старшому віці об’єм жовчного міхура 30-70 мл ;

Функції жовчного міхура:

- є резервуаром для жовчі ;

- регулює тиск у жовчовивідній системі;

- бере участь в процесі жовчоутворення;

- забезпечує реабсорбцію речовин ( білків, неорганічних кислот ) ;

- виконує секркторну функцію ( муцин, гормон антиурохолецистокінін );

- володіє ферментативною функцією;

Дія жовчі :

-нейтралізує середовище в 12- палій кишці;

- емульгує жири ;

- активує ліпазу підшлункової залози;

- розчиняє і сприяє всмоктуванню жиророзчинних вітамінів;

- посилює перестальтику товстої кишки .

Тонка кишка:

- тонка кишка у новонародженого відносно довжини тіла більша, ніж у дорослої людини, і в залежності від віку це співвідношення складає :

* новонароджений – 8,5 : 1

* 1 рік - 7,5 : 1

* 16 років - 6,5 : 1

* доросла людина - 5,5 : 1

Тонка кишка складається з 12-палої кишки ( 7-10 см після народження і 25-30 см у дорослої людини ), порожньої та клубової кишок ( складають відповідно 2/5 і 3/5 загальної довжини тонкої кишки ). В порівнянні з дорослими кишкові залози більш великі . В тонку кишку надходить суміш, до складу якої входять : харчовий вміст шлунка, жовч, підшлунковий і кишковий соки . Вся ця суміш називається –хімус .

В тонкій кишці є 2 види ферментів ( ферменти травних залоз з хімусу та

більше 20 власних кишкових ферментів ) , які завершують гідроліз харчових речовин і продовжується етап всмоктування їх .

Товста кишка:

Товста кишка складається з сліпої, ободової ( висхідна, поперечно-ободова, низхідна ) , сигмовидної та прямої.

Сліпа закінчує формуватися до кінця 1 року життя. Висхідна частина ободової кишки до 4 років більша за нисхідну . Поперечна частина займає горизонтальне положення лише у 2 роки. Сигмовидна кишка

у новонародженого дуже довга і рухома , до 5років розміщена в черевній порожнині , а після цього опускається в малий таз. Пряма кишка в новонародженого відносно довга і у випадку наповнення великою кількістю калу може розташовуватися в малому тазу. Будова товстої кишки відповідає кишці дорослої людини , коли дитина досягне 3-4 років.

Процес заселення флори в кишечник складається з 3 фаз :

1.Фаза стерильності – після народження і на протязі 16-20 годин кишечник стерильний;

2.Фаза наростаючої інфекції - триває 4-5 днів, коли через ротову порожнину, верхні дихальні шляхи, пряму кишку в кишковий тракт надходить різноманітна флора;

3.Фаза трансформації кишкової флори – починається з 5-6 дня і продовжується до кінця 1 року життя , коли раціон їжі дитини значно розширюється –кількість біфідум-бактерій зменшується, а вміст кишових паличок збільшується.

Роль флори в кишківнику:

• сприяє ферментативному перетравленню їжі;

• синтезує вітаміни групи В і К;

• при порушенні складу флори розвивається дисбіоз ;

Вікові особливості калу удітей:

Вік	Назва	Зовнішні особливості
		Колір Консистенція Запах
1-3 день	Меконій	Темнозелений	Густий, гомогенний	--(!!!)
3-5 день	Перехідний	Ділянки різного кольору – білого, жовтого, зеленого	Рідкий, водянистий, з комочками	Поступово стає кислим
5-6 день до 6 міс.	Звичайний Природне вигодовування Штучне вигодовування	Золотисто-жовтий Світло-жовтий	Вигляд рідкої сметани Кашецеподібний	Кислий Гнильний, різкий
Після 6 міс.	Звичайний ( оформлений)	Коричневий	Щільний	Звичайний (природній)

Частота випорожнень:

• новонароджений – 6-7 разів на добу;

• в першому півріччі -4-5;

• в другому півріччі - 2-3;

• з другого року життя частота випорожнень - 1-2 рази на добу;

Структурно-логічна схема № 2

Методика обстеження органів ШКТ:

Скарги:

• біль в животі ( характер болю, локалізація, інтенсивність, постійний чи нападоподібний , зв’язок болю з часом прийому їжі, з часом доби, та зв’язок болю з актом дефекації );

• диспептичні розлади ( порушення стулу- пронос, запор, блювання, зригування, румінація, нудота, печія, відрижка );

• порушення апетиту( зниження апетиту, патологічне підвищення- булімія, спотворення смаку );

Анамнез захворювання:

• Які початкові симптоми захворювання, коли вони вперше з’явилися ?

• Динаміка вищевказаних симптомів ?

• Які прийняті лікарські препарати, їх ефективність ?

• Які проведені додаткові методи дослідження, їх результати ?

Анамнез життя:

- Який режим та якість харчування ?

• У дитини ранього віку, який спосіб вигодовування, вид прийнятих сумішей, методика приготуванн їжі, режим годування ?

• Чи було аналогічне захворювання чи подібні патологічні прояви у найближчих родичів ?

• Які супутні захворювання ?

• Матеріально-побутові умови проживання ?

Зовнішній огляд:

• колір шкірних покривів ( блідість, іктеричність, ціаноз );

• стан фізичного розвитку ( гіпотрофія, виснаження, паратрофія, ожиріння );

• положення дитини( вимушене положення при виразковій хворобі, гострому панкреатиті);

• перебирання ніжками ( ознака болю в черевній порожнині в дітей раннього віку );

• вираз обличчя ( страх, страждання );

• огляд ділянки живота ( форма, симетричність, розміри, ступінь участі м’язів черевної порожнини в процесі активного дихання(при подразненні черевної порожнини хворий щадить відповідну ділянку);

• огляд губ і видимої слизової оболонки ( сухість, тріщини, вади розвитку,);

• огляд ротової порожнини ( колір, стан язика, патологічні ознаки на слизовій оболонці – молочниця, афти, та ін. , вроджені вади язика – частіше аномалія вуздечки, наявність каріозних зубів ) ;

Пальпація :

Загальні правила пальпації:

• руки лікаря мають бути сухими, чистими, теплими, нігті короткострижені;

• добре освітлене приміщення;

• вступити в контакт здитиною;

• положення дитини під час обстеження:

* лежачи на спині;

* на твердій поверхні;

* ноги в обстежуваного зігнуті в кульшових та колінних суглобах під кутом 45 градусів;

* руки дитини вздовж тулуба;

* голова обстежуваного – на плоскій поверхні;

Передня черевна стінка лініями умовно ділиться на 9 ділянок:

-2 горизонтальні – по нижніх краях X ребер з обох боків і між передніми остями клубових кісток;

- 2 вертикальні лінії – по зовнішніх краях прямого м’яза живота ;

Три верхні частини утворюють епігастральну ділянку– праве підребер’я, власне епігастрій, ліве підребер’я;

Три середні частини утворюють мезогастральну ділянку – правий фланк, пупкова ділянка, лівий фланк;

Три нижні частини гіпогастральну ділянку – права клубова, надлобкова, ліва клубова;

Крім того передню черевну стінку умовно ділять на 4 квадранти: верхній правий, верхній лівий, нижній правий, нижній лівий.

Існує 2 методики пальпації органів черевної порожнини – поверхнева та глибока.

Поверхнева пальпація – це обережне, ковзне, натискування кінцями складених другого – п’ятого пальців дещо зігнутої долоні по поверхні черевної стінки в напрямку проти годинникової стрілки.

Порядок проведення пальпації: ділянка сигмовидної кишки, нисхідного, поперечно-ободового, висхідного відділів товстої кишки, потім всі 9 ділянок – епігастральна, 2 підребер’ я, пупкова, 2 фланкові, надлобкова і 2 клубові.

При поверхневій пальпації можна визначаються наступні ознаки:

1.чутливість ;

2.болючість;

3.напруження черевної стінки;

4.розслаблення черевної стінки;

5.розміри внутрішніх органів;

6.здуття живота;

Глибока пальпація за методом Образцова- Стражеска

Загальні правила :

-однією рукою пітримувати тулуб з боку спини;

-пальцями іншої руки , розмістивши долоню перпендикулярно до пальпованого органа або його краю , дещо відтягується шкіра в сторону від органа;

-потім пальці обережно занурюються вглиб в напрямку до черевної порожнини і задньої стінки органа ;

- надалі ковзними рухами пальців в напрямку до органа досліджується

весь орган чи його край .

Порядок проведення пальпації за методом Образцова-Стражеска: сигмовидна кишка, сліпа, висхідний відділ товстої кишки, поперечно-ободова , нисхідний відділ товстої кишки, печінка, оцінюють стан жовчного міхура .

Критерії оцінки : локалізація, форма, болючість, розміри, щільність і стан поверхні, рухливість, бурчання.

Перкусія:

Методом перкусії можна втановити патологічне опущення шлунка, збільшення всієї печінки або опущення її межі, значне заповнення товстої кишки каловими маса.

Методики перкусії: опосередкована і безпосередня.

Опосередкована – лікар напівзігнутим III пальцем правої руки ( палець-молоточок ), б’ є по другій фаланзі прикладеного до грудної клітки III пальця лівої руки ( палець-плесиметр ).

Безпосередня – лікар використовує лише палець – молоточок переважно при перкусії меж печінки, селезінки при гіпотрофії, в дітей перших місяців життя.

В нормі тупий звук визначається над печінкою, селезінкою, ділянками кишок, заповнених каловими масами і заповненим міхуром, тимпанічний звук – над поверхнею кишківника.

Аускультація – визначається бурчання та нижня межа шлунку.

Додаткові методи дослідження:

1.Рентгенографія органів травлення – дослідження структури органів травлення, які відображаються на плівці за допомогою рентгенівських променів ; визначають еластичність стінок, форму, характер контурів, розміри, тонус і перистальтику, евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту. Дослідження проводять натще та після прийому хворим рентгенконтрастної речовини ( сульфату барію );

2.Холецистографія – метод рентгеноскопії з введенням контрастних речовин , оснований на здатності печінки виділяти з жовчю препарати , що містять йод. Метою методу є визначення форми, розмірів, встановлення функції жовчного міхура. ;

3.Фіброгастроскопія – метод дослідження стравоходу, внутрішньої поверхні шлунка за допомогою гнучкого фіброскопа, який вводиться в шлунок через рот і стравохід. Метою його є діагностика гастриту, виразки шлунка, пухлини, втановлення джерела кровотечі. Дослідження проводиться натще.;

4.Інтрагастральний pH- метричний метод дослідження натще кислотоутворюючої функції шлунка – за допомогою pH – метричного зонда, що вводиться в шлунок через рот; зонд підключається до апарата, який реєструє показники pH шлункового соку;

5.Ехографія – сучасний неінвазивний метод за допомогою якого можна дослідити стан всієї черевної порожнини , внутрішніх органів, об’ємних утворень . Дослідження проводиться натще, за три дні перед дослідженням хворий виключає з свого харчового раціону продукти багаті клітковиною та приймає ферментні препарати.

6.Аналіз крові на печінкові проби – відображає функції печінки. Матеріал для дослідження – венозна кров, яку набирають хворому натще;

7.Аналіз сечі на амілазу, визначення еластази -1 у калі – метод обстеження хворих з патологією підшлункової залози;

8.Діагностика бактерій Helicobacter pylory має значення при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки.

Методи втановлення цих бактерій : аналіз крові на антитіла Helicobacter pylori, біопсія тканин шлунка, дихальний тест – ХЕЛІК – тест;

9.Копрограма – це результат макроскопічного , хімічного і мікроскопічного дослідження калу;

10.Аналіз калу на дисбіоз – свіжий кал ( з 2-3 мість калової маси ) збирається в стерильний посуд і без затримки відправляється в бактеріологічну лабораторію. Через 2-3 дні в результаті вказується загальна кількість кишкових паличок , % кількість різних видів норамальної мікрофлори, наявність патогенної мікрофлори;

11.Аналіз калу на яйця гельмінтів – кал береться з 2-3 мість калових мас в чисту посудину. Яйця виділяються непостійно ,тому таке обстеження в деяких випадках необхідно призначити приблизно 3 рази через 1-2 дні. Найбільш часто таким способом виявляються аскаридоз і трихоцефальоз ;

12.Зшкребок на ентеробіоз – проводиться вранці до проведення ранкового туалету паличкою з ватою на кінці в місці виділення яєць гостриками – навколо ануса.

Структурно-логічна схема № 3.

Хронічний гастрит – захворювання в основі якого лежать морфологічні зміни слизової оболонки шлунка, що призводять до порушення секреторної і рухомої функцій. Хронічний гастрит є з підвищеною та зниженою секркторною функцією.

Серед причин виникнення – нераціональний режим, якість харчування; бактерії Helicobacter pylory; тривалий прийом лікарських препаратів; що подразнюють слизову оболонку; нервово-психічне, емоційне перенапруження; наявність каріозних зубів, з яких бактерії потрапляють в шлунок.

Клініка: біль в епігастральній ділянці, що виникає після прийому гострої їжі, нудота, відрижка, печія, зригування, блювання, порушення калу( пронос, що чергується з закрепом ).

Додаткові методи дослідження: фіброгастроскопія, pH -метрія , дослідження Helicobacter pylory.

Лікування хронічного гастриту з підвищеною кислотністю:

дієта №1, антисекреторні препарати, антациди, заспокійливі, протихелікобактерна терапія.

Лікування хронічного гастриту з пониженою кислотністю:

Дієта №2, замісна терапія – пепсидил, ацидин- пепсин, вітаміни –тіамін, піридоксин, фолієва та нікотинова кислота, ферментні препарати підшлункової залози, тому,що також пригнічується панкреатична секреція.

Рекомендується санаторно- курортне лікування хронічного гастриту в період ремісії.

Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки .

Етіологія аналогічна гастриту.

Клініка : біль, що частіше локалізується в правій половині епігастральної ділянки, який переважно виникає вночі або вранці , перед прийомом їжі вдень; нудота; печія; блювання; закрепи; дратівливість; слабість.

Додаткові методи дослідження: фіброгастроскопія, pH – метрія, дослідження Helicobacter pylory.

Лікування : ліжковий та напівліжковий режим ; дієта №1а, 1б, 1в ; ерадикація H. pylory ; заспокійливі; антисекреторні або інгібітори протонної помпи, спазмолітики.

Санаторно-курортне лікування показане в період повної ремісії.