Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Тестовые задания, необходимые для определения исходного уровня знаний

1. Какие кости относятся к костям лицевого скелета?

*1. Верхняя, нижняя челюсти, скуловая кость, носовая кость.

2. Верхняя, нижняя челюсти, скуловая кость, лобная кость.

3. Верхняя, нижняя челюсти, носовая кость, лобная кость.

4. Кости носа, верхняя челюсть, клиновидная кость, скуловая кость.

2. Назовите мышцу, которая поднимает нижнюю челюсть:

*1. Височная.

2. Челюстно-подъязычная.

3. Щечная.

4. Двубрюшная.

3. Что такое комбинированная травма челюстно-лицевой области?

1. Травма мягких тканей и костей лицевого скелета.

2. Травма челюстно-лицевой области с поражением тканей и органов соседних анатомических структур.

*3. Травма челюстно-лицевой области полученная в результате воздействия различных травмирующих агентов.

4. Травма челюстно-лицевой области, которая сочетается с черепно-мозговой травмой.

4. Из какого материала нельзя использовать проволоку для остеосинтеза?

1. Титана.

*2. Меди.

3. Тантала.

4. Нержавеющей стали.

Источники информации.

1. Адо А.Д., Ишимова Л.Н. Патофизиология. – М.: Медицина, 1980. - 520 с.

2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1989. - Т.1.- 608 с.

3. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

4. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.1.– 560с.

5. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.2.– 592с.

Содержание обучения в соответствии с целями Теоретические вопросы темы

1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и их значение при повреждениях лица и челюстей. Принципы лечения травм челюстно-лицевой области. Виды врачебной помощи.

2. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Повреждения зубов и альвеолярных отростков челюстей: клиническая картина, дифференциальная диагностика.

3. Переломы нижней и верхней челюстей: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

4. Переломы скуловой кости и дуги, переломы костей носа: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

5. Вывихи нижней челюсти: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

6. Лечение травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области: борьба с кровотечением, виды хирургической обработки и заживления ран мягких тканей лица. Консервативная терапия.

7. Консервативное и хирургическое лечение переломов челюстей, переломов скуловой кости и дуги, костей носа; лечение вывихов нижней челюсти.

8. Лечение множественных и сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. Особенности оказания помощи при повреждениях челюстно-лицевой области у детей

Содержание темы

Травматология челюстно-лицевой области, является неотъемлемой частью как общей травматологии, так и челюстно-лицевой хирургии. В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делятся на производственные (промышленная и сельскохозяйственная травма) и непроизводственные (бытовая, транспортная, уличная, спортивная травма), причем от 22,5 до 92,1% травм челюстно-лицевой области получено в быту.

Для организации помощи больным с повреждением лица и челюстей важным является определение степени тяжести травмы, что осу­ществляется на основании оценки общего состояния травмированного и степени повреждений тканей лица. При этом учитывается: характер перелома (одиночные, двойные, множественные, изолированные, со­четанные); локализация линии перелома, наличие смещения отломков, наличие сопутствующих и сочетанных повреждений.

Классификация повреждений челюстно-лицевой области мир­ного времени построена в основном с учетом анатомических лока­лизаций травмы.

Таблица 2

Классификация механических повреждений лица мирного времени:

Характер повреждений	Локализация повреждений
1. Изолированные.	1. Переломы нижней челюсти.
2. Сочетанные: 2.1. С черепно-мозговой травмой; 2.2. С повреждением мягких тканей других областей; 2.3. С повреждением других костей скелета. 2.3.1. Одиночные. 2.3.2. Множественные.	2. Переломы верхней челюсти
	3. Переломы скуловой кости и дуги.
	4. Переломы костей носа.
	5. Травмы зубов.
	6. Множественные травмы костей лица.
	7. Травма мягких тканей.

Приведенная классификация позволяет кратко и в то же время достаточно обоснованно давать характеристику любого повреждения лица. Помимо приведенной классификации повреждений лица имеют­ся частные классификации, дающие более детализованную характерис­тику диагноза травмы мягких тканей, нижней челюсти, верхней челюсти.

Врачи всех специальностей, приступая к оказанию первой помощи и тем более к лечению больных с повреждениями лица и челюстей должны учитывать анатомию, физиологические особенности челюстно-лицевой области:

• обильное кровоснабжение;

• хорошая иннервация и развитый лимфатический аппарат;

• выраженный местный иммунитет тканей;

• раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, в которой содержится лизоцим, способствующий регенерации;

-микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны;

-поврежденные зубы могут быть вторично ранящими снарядами, а попадая в ткани, способствуют инфицированию;

-зуб, находящейся в линии перелома, часто затрудняет сопостав­ление фрагментов челюсти при репозиции и иммобилизации и может оказаться причиной развития остеомиелита;

-наличие зубов обеспечивает иммобилизацию фрагментов челюсти путем назубного шинирования.

Перечисленные выше особенности тканей лица и челюстей предопределяют некоторые особенности течения раневого процесса:

-развитие сильного кровотечения при повреждениях челюстно-лицевой области;

• возникновение более раннего реактивного травматического оте­ка тканей лица, который нередко приводит к разведению краев и зия­нию раны, что создает видимость значительного дефекта тканей лица;

• иммунологическая резистентность мягких тканей лица к различным видам бактерий, задерживает развитие воспалительного процес­са, что создает более выгодные условия для наложения первичных швов;

-ткани челюстно-лицевой области обладают высокими регенеративными способностями, что позволяет рассчитывать на приживление мелких костных фрагментов челюстей, которые сохранили незначительную связь с надкостницей. Эта особенность объясняет приживле­ние отдельных, потерявших при травме связь с окружающими тканями органов и отделов лица (кончик носа, ушная раковина и т.д.).

Необходимо отметить и социальную функцию лица. Выражение лица, мимика являются средством общения людей, дополняющим, и иногда заменяющим словесное выражение мыслей и чувств. Утрата этой особенности в результате травмы лишает человека такой необходимой для него функции, а возникшие дефекты и деформации лица после ра­нения или операции в этой области, граничащие с обезображиванием, больные переживают крайне тяжело. Психическая травма при этом оказывается столь значительной, что некоторые больные изолируются от общества. Таким образом, социальную функцию лица надо считать большим проблемным вопросом при повреждениях и заболеваниях органов и тканей лица. Только зная особенности челюстно-лицевой области и учитывая их при оказании первой помощи и последующем лечении можно рассчитывать на наилучший результат лечения.

При оценке характера и тяжести повреждения челюстно-лицевой области нужно учитывать еще ряд особенностей, которые выражаются в непосредственной близости головного мозга, магистральных сосу­дов, трахеи, пищевода, глазных яблок и нередко являются причиной отягчающей состояние пострадавшего. Переломы костей лицевого скелета нередко сопровождаются сотрясением или ушибом головного моз­га, что предопределяют особый (постельный) режим лечения.

Попадание инородного тела или сдавление воспалительным отеком или гематомой трахеи резко ухудшает состояние больного, явля­ясь иногда причиной гибели пострадавшего.

Ранение крупных сосудов (наружной сонной или язычной артерии) могут быть причиной быстрой гибели пострадавшего при отсутст­вии экстренной квалифицированной помощи.

Переломы челюстей, ранения мягких тканей приротовой области приводят к нарушению акта жевания, глотания, затрудняют речь и ды­хание. Повышенная саливация, обусловленная раздражением рецепторов полости рта кровью, раневым секретом, способствует обезвоживанию организма. В связи с разнообразием микрофлоры полости рта раны, проникающие в полость рта, характеризуются массивным инфицирова­нием. Наличие гнилостных бактерий может вызвать быстрое развитие гнилостного процесса, который издает специфический резкий запах, за­пах гниющего мяса. Такая особенность ран проникающих в полость рта диктует проведение специальных гигиенических мероприятий.

Характерной особенностью повреждения челюстно-лицевой области является несоответствие между видом раны лица и общим состоянием травмированного. Нередко в результате быстро развивающего отека мягких тканей, сокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов создается ложное впечатление обширности повреждения. Вместе с тем при расправлении лоскутов мягких тка­ней и укладки их на место размеры раны становятся незначительны­ми, лицо пострадавшего преображается.

Большинство больных с повреждением челюстно-лицевой области лишены возможности откусывать и пережевывать пищу, утолять жажду, нарушается акт глотания. Речь становится смазанной, невнят­ной, одновременно угнетена психика. Увеличивается саливация (в сут­ки выделяется до 1-1,5л слюны) особенно мучительным для больного и окружающих является гнилостный запах изо рта.

После получения травмы и наложения соответствующей фиксации на челюсти, больной нуждается в специализированном общем уходе:

1. Придать больному полусидячее положение (уменьшает кровотечение, препятствует аспирации слизи и т.д.).

2.Чаще переворачивать больного с боку на бок (для избегания застойных явлений в легких).

3. Проводить дыхательную гимнастику.

4. Первое время общаться с окружающими желательно через за­писи на бумаге.

5. Необходимо следить за адекватностью носового дыхания у больного.

6. Медикаментозно уменьшать саливацию у больного.

7. Проводить систематически механическую очистку и частые ирригации полости рта.

8. Вначале кормить больного при помощи поильника, а по мере заживления челюсти (до снятия шин) применять специально разработанную челюстную диету №1, после снятия шин перейти на челюстную диету № 2.

При тяжелых повреждениям (глотка, корень языка) больных мож­но кормить через зонд, введенный в нос, крайне редко прибегают к наложению гастростомы.

Правильно оказанная медицинская помощь и уход при ранении и повреждении челюстно-лицевой области способствует быстрому выходу пострадавшего из тяжелого состояния, предупреждает ряд осложнений и сокращает время лечения таких больных.

Лечение механических травм лица

Современные методы лечения повреждения мягких и костных тка­ней лица базируются на общих принципах и включают в себя:

1. Исчерпывающую хирургическую обработку ран, с применени­ем элементов восстановительной хирургии (кожная пластика, остеосинтез, применение первичных, вторичных швов и т.д.).

2. Своевременную и правильную иммобилизацию переломов.

3. Применение антибиотиков, препаратов стимулирующих иммунологические силы организма и остеогенез, использование блокад для нормализации трофических свойств тканей.

4. Применение средств физиотерапевтического воздействия на травмированный организм и поврежденные ткани.

В мирное время принятая система оказания помощи пострадав­шим и лечения предусматривает проведение эффективных преемствен­ных лечебных мероприятий обеспечивающих быстрое выздоровление травмированных больных и возвращение их к трудовой деятельности.

Организация оказания медицинской помощи с травмой челюст­но-лицевой области предусматривает:

1. Первую помощь пострадавшему.

2. Доврачебную помощь.

3. Первую врачебную помощь.

4. Квалифицированную помощь.

5. Специализированную помощь.

Первая помощь при повреждении и ранении челюстно-лицевой области.

В результате ранения и повреждения челюстно-лицевой области может возникнуть кровотечение, развиться асфиксия и шок. Кроме того состояние пострадавшего может осложниться смещением отломков поврежденных челюстей.

Первая помощь должна оказываться в следующей последовательности: борьба с кровотечением, асфиксией, шоком, иммобилизация челюстей.

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы и встречаются у 16% больных обратившихся за неотложной помощью. Чаще пострадавшие – мужчины в возрасте от 18 до 40 лет.

По характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делятся на две основные группы:

1. Изолированные повреждения мягких тканей лица (без наруше­ния целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, ссадины, раны).

2. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого скелета (без нарушения целостности кожных покровов или слизис­той оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

Рана – нарушение целостности кожи или слизистой оболочки во всю толщину (чаще – и глубже лежащих тканей), вызванное меха­ническим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глаз­ницу и др.). В зависимости от вида ранящего предмета различают раны: ушибленная, рваная, резаная, колотая, рубленная, укушенная, размоз­женная, скальпированная.

Коротко опишем особенности клинической картины ран мягких тканей лица в зависимости от их локализации.

При ранах, проникающих в полость рта, имеется несоответствие величины раны на коже и слизистой оболочке полости рта, за счет того, что слизистая оболочка подвижная и эластичная, поэтому она растягивается, и края раны сближается, рана уменьшается.

При повреждениях тканей приротовой области слизистая обо­лочка травмируется острыми краями зубов, чаще это наблюдается в области губ и щек. Раны обильно кровоточат и всегда инфицирова­ны. При дефектах слизистой оболочки внутренней и наружной поверхности альвеолярного отростка, тела челюсти, а также твер­дого неба сблизить ее не удается, т.к. она плотно спаяна с надкост­ницей. Ранения слизистой оболочки ретромолярной области или зева, а также дна полости рта вызывает обильное кровотечение, быстрое развитие отека, что вызывает боли при глотании, открывании рта, движении языком. Возможно развитие флегмон.

Повреждение мягкого неба предполагает лег­кое сшивание раны из-за подвижности тканей этой области.

Повреждение языка всегда имеет вид зияющей раны, резко болезненной и быстро (10-12 часов) покрывающееся фибринозным налетом с неприятным запахом (вследствие плохого очищения).

При повреждении верхней и нижней губ отмечается зияние раны, нарушается герметичность смыкания губ в результате повреждения губ (повреждения лицевого нерва), как правило, эти раны проникающие, и загрязнены содержимым полости рта (слюной, пищей).

Ранение мягких тканей поднижнечелюстной области может сопровождаться обильным кровотечением, т.к. здесь находятся крупные сосуды (лицевая артерия и вена). Возможно повреждение поднижнечелюстной железы, а также краевой веточки лицевого нерва. При ране­нии шеи может повреждаться сонная артерия, а иногда гортань и трахея.

При ранении околоушно-жевательной области может возникнуть аурикуло-темпоральный синдром за счет повреждения ушно-височного нерва. Может повреждаться лицевой нерв и околоушная слюнная железа, что может привести к параличу мимической мускулатуры или образованию слюнных свищей.

Раны периорбитальной области могут сопровождаться нарушением движения век, а травмы век приводят к рубцовым их выворотам или образованию эпикантуса – вертикальной кожной складки, прикрывающий угол глаза.

При ранениях мягких тканей скуловой области, особенно глубо­ких, может возникнуть так называемый "скуловой синдром", пониже­ние чувствительности кожи на соответствующей щеке, в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной веточек второй ветви тройничного нерва, паралич глазных и отдельных мимических мышц.

Ранения мягких тканей дна полости рта, языка и щеки могут сопровождаться повреждением язычной артерии или вены, что сопровождается сильным кровотечением, которое нередко остановить в ране невозможно. В этом случае прибегают к перевязке сосуда на протя­жении (язычной артерии в треугольнике Пирогова или наружной сонной артерии). Раны всегда инфицированы. Поэтому при ранении языка быстро развивается отек, который может привести к асфиксии. Воз­можно ранение выводного протока поднижнечелюстной железы, па­ренхимы подъязычной железы, язычного нерва. Процент осложнений при ранениях челюстно-лицевой области возможно уменьшить путем проведения адекватной первичной хирургической обработки.

Повреждения твердых тканей ЧЛО.

Повреждения зубов.

Встречается два основных вида повреждения зубов: переломы и вывихи. Вывихи зубов могут быть неполные и полные (с экстракцией зуба и вколоченные). Они возникают в большинстве случаев под влиянием трав­мы, редко – как осложнения удаления зуба или корня. При вывихе корень зуба либо остается в лунке (в этом случае наблюдается лишь значительная подвижность зуба), либо частично или полностью вы­ходит из нее. В последнем случае коронка такого зуба смещена по отно­шению к соседним зубам и располагается выше или ниже них, препятствуя смыканию челюстей. В некоторых случаях коронка вывихнутого зуба оказывается ниже уровня соседних зубов, а корень продвинут в тол­щу костной ткани альвеолярного отростка или же под слизистую обо­лочку, при этом наблюдается более или менее значительное повреждение и альвеолярного отростка.

При вывихе происходит разрыв сосудисто-нервного пучка зуба с последующим омертвлением пульпы. На рентгенограмме таких зубов определяется увеличение ширины периодонтальной щели, изменение положения корня в виде частичного или полного выхождения его из лунки или же наоборот, перемещение корня в толщу альвеолярного отростка.

Переломы зубов по локализации бывают: коронки без вскрытия пульповой камеры, коронки со вскрытием пульповой камеры, корня; по направлению линии перелома: продольные, поперечные.

При переломе зуба отламывается часть или вся коронка, иногда происходит перелом только корня зуба на различных уровнях. Чаще всего зубы ломаются в поперечном направлении, но иногда наблюда­ются и продольные переломы коронки и корня зуба одновременно. При переломе подвижна лишь отломленная часть зуба или она отсутствует совсем и обнажена живая пульпа, при этом больные жалуются на ост­рые резкие боли в зубе, усиливающиеся не только при прикосновении к нему, но даже при дыхании с открытым ртом. Уточняется диагноз рентгенологически, при этом определяется форма перелома и его локализация.

Переломы альвеолярных отростков челюстей.

Переломы альвеолярного отростка возникают в результате пря­мого непосредственного механического воздействия на ограниченный участок отростка. Чаще всего возникают переломы альвеолярного от­ростка верхней челюсти, что объясняется несколько большим выстоянием альвеолярных отростков верхней челюсти по отношению к соответствующему отростку нижней челюсти, особенно в переднем отделе. Смещение отломков альвеолярного отростка происходит по на­правлению приложений механической силы и чаще всего происходит кзади или внутрь. Редко наблюдаются вколоченные переломы преиму­щественно на верхней челюсти. В этих случаях отломки тугоподвижные и с трудом поддаются одномоментному вправлению. При частичных переломах или надломах альвеолярного отростка отломки также под­вижны, но незначительно, и не нуждаются во вправлении. При полных переломах альвеолярного отростка отломок подвижен, иногда удер­живается лишь на мягких тканях. При переломах альвеолярного отро­стка диагностически очень важно уточнить локализацию плоскости перелома относительно корней соответствующих зубов, с тем, чтобы своевременно диагностировать перелом корней зубов, а также подтвер­дить или исключить наличие повреждений стенок гайморовой пазухи (на верхней челюсти). Это можно сделать при помощи прямых и боко­вых рентгенограмм поврежденных отделов челюсти. Переломы альвеолярных отростков могут сопровождаться повреждениями слизистой оболочки преддверия или собственно полости рта, языка, неба и т.д.

Переломы нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти встречаются от 60 до 90% из общего числа повреждений кости лицевого скелета. Такое частое повреждение нижней челюсти связано с анатомо-физиологическими особенностями нижнечелюстной кости. Так, сложная геометрическая форма нижней челюсти и подвижность ее создают предпосылки для возникновения отраженных, так называемых непрямых переломов, сопровождающих­ся значительным смещением отломков, а нижнее расположение дела­ет ее более уязвимой для механических повреждений. Характер перелома нижней челюсти зависит от силы и направления удара, а также функционального состояния жевательной мускулатуры в мо­мент травмы. На смещение же отломков после перелома решающее влияние оказывают действие тяги жевательных мышц, при­крепляющихся к нижней челюсти.

Различают одинарные, двойные и множественные переломы че­люстей. Они могут быть односторонними, либо двусторонними.

По характеру излома кости - линейные, крупно- и мелкооскольчатые. Переломы, локализующиеся в пределах зубного ряда, бывают, как правило, открытыми, поскольку слизистая оболочка альвеолярного отростка интимно связана с надкостницей и в момент травмы также повреждается, хотя эти разрывы бывают и незаметны, особенно в меж­зубных промежутках. Переломы в пределах ветви челюсти, как прави­ло, бывают закрытыми.

Переломы нижней челюсти чаще всего бывают в местах так на­зываемых линий слабости, которые проходят по средней линии, в области подбородочного отверстия, угла челюсти, основания и шейки суставного отростка.

Основными клиническими признаками переломов нижней челюс­ти является болезненность в местах перелома при давлении пальцами на подбородок или углы нижней челюсти (симптом непрямой нагрузки или отраженной боли), патологическая подвижность отломков, нарушение прикуса, ограничение подвижности челюсти и смещение отломков в различных направлениях.

Наибольше практическое значение для диагностики имеют нарушение прикуса и смещение отломков, которые зависят от локализа­ции перелома. Чем дальше от средней линии челюсти проходит ли­ния перелома, тем значительнее смешение отломков и нарушение прикуса; при этом длинный отломок всегда смещается книзу и внутрь, а короткий – кверху и в сторону перелома. При давлении пальцами на подбородок в направлении височно-нижнечелюстных суставов больные обычно указывают на болезненность в местах пе­реломов (симптом непрямой нагрузки), и это является ценным диагностическим признаком. Уточнению диагноза помогают рентгенограммы челюсти, сделанные в прямой и боковых проекциях, ортопантомограмма. По рентгенограммам также уточняют характер, и направление ли­нии перелома кости, наличие инородных тел, отношение корней зу­бов к плоскости перелома, состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома челюстей.

Переломы верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти составляют 3-4% от всех переломов костей лицевого скелета и относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Последнее объясняется тем, что верхняя челюсть непосредственно свя­зана с основанием черепа и другими важными анатомическими обра­зованиями – сосудами, нервами, органами зрения, слуха, которые также страдают при повреждении челюсти.

Переломы верхней челюсти чаще всего возникают в местах, где она соединяется с другими костями лицевого скелета. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классификация Ле Фор.

Автор описал три типа переломов верхней челюсти.

Первый тип перелома (Ле Фор I – нижний) характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и через нижний край грушевидного отверстия кости по дну верхнечелюстных пазух. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.

Второй тип перелома (Ле Фор II – суборбитальный, средний) отличается тем, что линия перелома проходит через корень носа, далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости. Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область переносицы.

Третий тип перелома (Ле Фор ІІI – суббазальный, верхний) – наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей черепа, линия перелома проходит в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу, и крыловидный отросток клиновидной кости. Встречается при нанесении уда­ра тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковой ударе в область скуловой кости.

Чаще всего переломы верхней челюсти на различных сторонах проходят на разных уровнях. Особенно многообразны переломы соб­ственно верхней челюсти. Среди них встречаются переломы по средней линии (небному шву – парасагиттальные), переломы альвеолярного и небного отростков, переломы передней стенки гайморовой пазухи и т.д.

Клинически переломы верхней челюсти диагностируются по следующим основным признакам: болезненность при смыкании зубов, удлинение средней части лица, смещение всей или части верхней че­люсти книзу, назад или внутрь, подвижность отломков, нарушение прикуса. Следует помнить, что в большинстве случаев смещение от­ломков более выражено в задних отделах челюсти, вследствие чего у больных контактируют лишь задние зубы при наличии щели между передними зубами (открытый прикус).

Симптом удлинения и одновременного уплощения средней части лица свидетельствует о смещении вниз вместе с отломками верхней челюсти скуловых и носовых костей. При двусторонних переломах глаз­ные яблоки опускаются вниз вместе с нижними стенками глазниц, при односторонних – это наблюдается только на поврежденной стороне и сопровождается диплопией. Почти все переломы верхней челюсти со­провождаются обильным кровотечением из носа и рта, а также крово­излиянием в клетчатку вокруг глаз. Кровотечение из ушей, ликворея из носа или из раны верхней челюсти указывают на повреждение осно­вания черепа. При прохождении линии перелома через слезную кость наблюдается интенсивное слезотечение, отмечается потеря чувствитель­ности верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне. Симптом осевой нагрузки будет положительный в местах прохождений линий перелома. Большое диагностическое значение имеет симптом очков. Быстрое развитие гематом свидетельствует о ее локальном происхождении, а медленное (в течение 1-2 дней) свидетельствует о глубоком кровотечении, которое связано с переломом основания черепа. Кроме того, при истинном симптоме очков гематома не выходит за область круговой мышцы глаза.

Переломы скуловой кости и дуги.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги возникают в резуль­тате прямого воздействия на кость травмирующего фактора, и встре­чаются в 8-10% случаев от всех переломов костей лица.

Переломы скуловой кости и дуги могут сочетаться с повреждением стенок гайморовой пазухи. Клинически переломы скуловой кости диагностируются на основании следующих признаков: западение скуловой области, наличие "ступеньки" в области нижнего края орбиты, наличие костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления подглазничного нерва, ограничение подвижности нижней челюсти – непостоянный признак.

Для переломов скуловой дуги характерны наличие западения тканей в области дуги за счет нарушения непрерывности и вдавления дуги, а также более или менее значительное ограничение открывания рта за счет ущемления венечного отростка нижней челюсти и прикрепляющейся к нему височной мышцы. При повреждении стенок гайморовой пазухи возникает обильное, но непродолжительное кровотечение из носа, иногда наблюдается подкожная эмфизема на лице, кровоизлияние в области скулоальвеолярного гребня, кровоизлияние в клетчатку глаза, преимущественно нижнего века и в склеру. При перкуссии премоляров на стороне повреждения иногда отмечается более тупой звук, чем на здоровой стороне ("симптом треснувшего горшка"). Нужно ответить, что быстро развивающийся отек мягких тканей в зоне повреждения не дает возможности увидеть наличия западения в скуловой области при отсутствии других признаков. Уточнению характера повреждения помогают рентгенограммы черепа, сделанные в подбородочно-носовом положении, а также в аксиальной проекции.

Переломы костей носа.

Приблизительно 7-8% всех переломов костей лица составляют переломы костей носа. Наиболее характерными являются два вида этих повреждений: а) без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые); б) со смещением костных отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые); в) повреждения носовой перегородки

Смещение костей носа, как правило, происходит в направлении действия силы. Клинически отмечаются уплощение и искривление спин­ки носа, боковые смещения носовых костей в виде западения или выпя­чивания, иногда линия перелома проходит продольно костям носа. При нанесении сильного удара тупым предметом может разрушаться пере­городка носа с вывихом носовых костей из лобного шва.

При переломах костей носа всегда возникает более или менее зна­чительное кровотечение, уменьшается полость носа за счет отека, де­формации тканей и затрудняется носовое дыхание. Быстро развивающийся отек мягких тканей носа нередко может маскировать даже весьма значительные деформации костного и хрящевого отделов носа. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Кроме того, необходимо тщательное эндоназальное обследование для выявления характера повреждений слизистой оболочки, костей и хрящей носа.

Вывихи нижней челюсти.

Вывихи нижней челюсти бывают односторонними и двусторонними, передними и задними. Задний вывих встречается крайне редко и, как правило, сопровождается переломом стенок наружного слухового прохода.

Механизм переднего вывиха заключается в смещении суставной головки сначала на суставной бугорок, а затем в результате тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, происходит ее перемещение кпереди от суставного бугорка.

Клинически при одностороннем вывихе наблюдается смещение подбородка в сторону здорового сустава, смыкание зубов наруша­ется. При пальпации под скуловой костью на стороне вывиха опре­деляется суставная головка, значительно смещенная кпереди. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки не определяются.

При двустороннем вывихе наблюдается выпячивание суставной головки под краем скуловой дуги с двух сторон. Рот у таких больных открыт, прием пищи, и речь становятся невозможными.

Учитывая резкое нарушение приема пищи, речи, появление иног­да значительных болей, больным с вывихом нижней челюсти должна быть оказана неотложная помощь, которая заключается во вправлении нижней челюсти.

Множественные и сочетанные повреждения костей лица

В 4-5% случаев встречаются одновременное повреждение нес­кольких костей лицевого скелета, которые является наиболее тяжелой травмой сопровождающейся рядом опасных осложнений (шок, сотрясение, ушиб головного мозга, перелом основания черепа и т.д.). В практическом отношении наибольшее значение из числа сочетанных повреждений имеют одновременные переломы верхней и нижней челюсти. Диагностируются переломы обеих челюстей по тем же признакам и тем же методам, но более тщательно в связи с тем, что пострадавшие могут длительно находиться в бессознательном состоянии с признаками повреждения головного мозга (брадикардия, анизокория, ликворея и т.д.). Таким больным нужна консультация невропатолога, офтальмолога и других специалистов до начала проведения специальных стоматологических вмешательств.

Повреждения лица могут сочетаться с повреждениями других об­ластей тела (груди, живота, костей таза, верхних и нижних конечностей и т.д.) достигая 33% челюстно-лицевых травм мирного времени, пре­имущественно являясь транспортной травмой. У такого контингента больных, даже при отсутствии повреждения ребер, отмечается угнетение дыхания и легочной вентиляции, нередко - аспирация крови, слюны. Наиболее характерным признаком этого вида травмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Иногда вследствие превалирующего по тяжести основного повреждения такие пострадавшие поступают в общехирургические, травматологические стационары, где в их лечении должен принимать участие хирург-стоматолог.

Борьба с кровотечением.

В связи с высокой степенью васкуляризации при повреждении челюстно-лицевой области может возникнуть обильное кровотечение. Кровотечение может быть со стороны раны кожных покровов лица или разных отделов полости рта. Остановка кровотечения бывает временной и постоянной.

Методы временной остановки кровотечения:

1. если позволяет состояние, пострадавшего необходимо посадить или придать полусидячее положение или поднять голову;

2. кровотечение со стороны кожных покровов можно остановить наложением давящей повязки, при этом нужно помнить, что при сломанных челюстях давящая повязка может сместить отломки, тем самым вызвать боль, шок, асфиксию и даже усилить кровотечение;

3. кровотечение, возникшее в результате ранения сосудов дна полости рта и мягкого неба можно остановить тампонадой, однако не всегда можно таким образом прижать кровоточащий сосуд. Этому мешает отсутствие подлежащей опоры в области дна рта, рвотный рефлекс, подвижность тканей при глотательных движениях и дыхании. Кроме того, применений больших тампонов может вызвать затруднение дыхания и даже асфиксию. Поэтому при сильном кровотечении из дна полости рта и языка бывает иногда необходимо удерживать пальцами тампон. Уменьшение интенсивности кровотечения позволит доставить раненого на медицинский пункт, где может быть применен инструментальный метод остановки кровотечения;

4. остановить кровотечение можно прижатием общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка на стороне ранения или наложением зажима Аржанцева для прижатия общей сонной артерии, хотя нужно помнить, что этот метод не обеспечивает существенного уменьшения кровотечения из-за широкого анастомозирования сосудов правой и левой сторон челюстно-лицевой области;

5. при кровотечениях из области гайморовых пазух и полости носа нужно произвести тугую тампонаду носовых ходов, которая предупреждает дальнейшую кровопотерю;

6. при внутренних кровотечениях - холод на лицо и шею;

7. наложение кровоостанавливающих зажимов на сосуд, тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий.

8) кровотечение из костной раны при переломе челюсти останавливают иммобилизацией отломков транспортной головной повязкой, подбородочной пращей, назубными проволочными повязками или другим доступным и данный момент методом.

После остановки кровотечения такие больные нуждаются в срочной госпитализации для принятия мер, исключающих повторное кровотечение.

Борьба с асфиксией.

Тяжелым осложнением при ранении челюстно-лицевой области является развитие асфиксии, которая может быть вызвана различными причинами. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксии.

Наиболее частая причина дислокационной асфиксии - западение языка, обусловленное нарушением связи языка с подбородочной областью из-за разрыва при ранении парной язычно-подбородочной мышцы, которая удерживает язык от смещения кзади. Аналогичное смещение языка может иметь место при двустороннем ментальном переломе челюсти, когда подбородочный фрагмент кости челюсти под влиянием тяги прикрепляемых к нему мышц смещается кзади и книзу, при потере такими больными сознания и при горизонтальном их положении на спине смещение языка может вызвать асфиксию.

Причиной обтурационной асфиксии может быть закрытие просвета дыхательной трубки инородным телом (осколок кости, зуба, ранящий снаряд).

Стенотическая асфиксия развирается в результате сдавления трахеи гематомой, отеком, подкожной эмфиземой.

Клапанная асфиксия обусловлена перекрытием входа в гортань лоскутом тканей мягкого неба, задней и боковой стенок глотки.

Аспирационная асфиксия возникает при аспирации в дыхательные пути рвотных масс, крови.

При оказании первой помощи у пострадавшего с признаками ас­фиксии необходимо попытаться выяснить причину, вызвавшую ее, путем тщательного осмотра полости рта и зева.

Если причиной асфиксии явилось западение языка, необходимо при помощи обернутых марлей пальцев захватить и вытянуть язык кпереди. Для предупреждения возможности повторного смещения языка кзади необходимо фиксировать язык в определенном положении. С этой целью, удерживая язык пальцами левой кисти, его прокалывают булавкой в горизонтальном направлении на границе передней и средней трети. К замкнутой булавке привязывают тесемку или бинт и выводят язык до соприкосновения с язычной поверхностью зубов. В таком положении язык фиксируют путем прикрепления удерживающей тесемки или бинта к поясу, к пуговице одежды и т.д.

При аспирации крови, слюны, рвотных масс раненому необходимо придать положение, способствующее истечению жидкости из ды­хательных путей. Для форсирования освобождения дыхательных путей нужно произвести несколько раз энергичнее ручное сжатие грудной клетки. При наличии отсасывающего аппарата следует немедленно использовать его.

Закрытие просвета дыхательных путей инородным телом требует попытки удаления его пальцами или имеющимся под рукой инструментом (пинцет, кровоостанавливающий зажим и др.). Естественно, что это удается сделать, если инородное тело располагается на уровне глотки. В иных случаях для спасения жизни раненого необходимо срочно произвести трахеотомию, используя для этого любой режущий инструмент (нож, бритву).

Асфиксия, причиной которой явилась гематома или отек, сдавившие трахею, может быть ликвидирована также только путем наложения трахеостомы.

При клапанной асфиксии необходимо создать условия для вос­становления дыхания путем перемещения лоскута мягких тканей, вызвавшего это осложнение, и фиксации его либо швом, либо тампоном. Строгий контроль восстановленного дыхания необходимо проводить до момента оказания раненому специализированной врачебной помощи. После ликвидации причины асфиксии необходимо восстановить дыхание, для чего надо применить искусственное дыхание (рот в рот) до появления самостоятельных ритмичных вдоха и выдоха. При явлениях клинической смерти следует использовать весь арсенал реаниматологических приемов.

Борьба с шоком.

Как указывалось выше, развитая сеть нервных окончаний в тканях и органах челюстно-лицевой области обуславливает возможность развития болевого шока, даже при повреждениях, не отличающихся обширностью. Поэтому при оказании первой помощи раненым в челюстно-лицевую область необходимо использовать известные из практики общей хирургии меры, направленные на купирование болевых ощущений и стимулирование деятельности сердца.

Транспортная (временная) иммобилизация.

Иммобилизация отломков поврежденных челюстей является обя­зательным видом оказания первой помощи. Даже простейшая, но свое­временная иммобилизация предупреждает осложнения переломов челюстей, уменьшает возможность кровотечения при повреждении со­судов острыми краями отломков, снижает болевые ощущения. Иммобилизация предотвращает возможность развития дислокационной асфиксии и является важной предпосылкой для наилучшего эффекта лечения. При оказании первой помощи наиболее доступным способом временной иммобилизации является обыкновенная пращевидная повязка. При отсутствии бинта (индивидуального пакета) используется лоскут материи, сложенный в виде треугольной косынки.

Пращевидная повязка может быть применена при повреждении как нижней, так и верхней челюсти. В последнем случае нижняя челюсть фиксируется повязкой в положении смыкания зубов, чем достигается поддерживание отвисающих фрагментов верхней челюсти и предупреждение их смещения.

Для временной иммобилизации отломков нижней челюсти может быть использована изогнутая по форме челюсти шина-праща, изготов­ленная из картона, тонкой жести. Фиксированная бинтом или тесемкой к своду черепа стандартная шина-праща достаточно хорошо удерживает отломки от смещения.

При переломах верхней челюсти, если нижняя челюсть не может быть использована для поддержания ее, для временной иммобилизации можно применить узкую (в виде, линейки) деревянную планку или другие предметы, подходящие по форме и размеру (шпатель, столовая ложка). Такая импровизированная шина подводится под зубы верхней челюсти и фиксируется за выступающие изо рта концы бинтом или веревкой к своду черепа. Наиболее эффективная временная иммобилизация отломков верх­ней челюсти достигается при использовании стандартной шины-ложки. Для укрепления стандартной шины-ложки накладывают голов­ную опорную шапочку, укрепляя ее специальными тесемками, затем выстилают шину-ложку ватно-марлевой прокладкой и при помощи резинок фиксируют ее к головной шапочке. Меняя силу резиновой тяги (удлиняя или укорачивая резинку), можно использовать такую повязку и как поддерживающую, и как давящую.

При переломах челюстей может применяться лигатурное скреп­ление, если у больного нет сотрясения либо ушиба головного мозга, кровотечения в полости рта или носа, которое надежно предотвращает смещение отломков челюстей. В лигатурную повязку включают только здоровые устойчивые зубы, как на нижней, так и на верхней челюстях, если на нижней челюсти от линии перелома есть по два зуба, на них можно наложить восьмеркообразную лигатурную повязку, которая будет фиксировать фрагменты.

Транспортировка больных с повреждением челюстно-лицевой области.

После оказания первой доврачебной помощи больные с повре­ждением челюстно-лицевой области должны быть срочно доставлены в медицинское учреждение для оказания врачебной помощи (целесообразнее всего в стоматологический стационар).

Большое значение для предупреждения различного рода осложнений имеет правильное положение пострадавшего во время транспортировки. Поэтому больные с переломами костей лицевого скелета, особенно верхней челюсти, должны быть транспортированы в положении лежа.

Во время перевозки больного скопившаяся у него во рту слюна, кровь могут быть аспирированы и вызвать асфиксию. Наиболее опасна угроза асфиксии для больных без сознания. Поэтому положение больного должно быть таким, при котором не создавались бы условия для затека слюны и крови в дыхательные пути. Для этого следует пострадавшего положить на живот вниз лицом, подложив под грудь сложенную одежду, а подо лбом создать более твердую опору. При таком положении возможность аспирации, а, следовательно, и асфиксии полностью исключена. При невозможности создания такого положения больного можно уложить на спину, но обязательно с повернутой набок головой. Во время перевозки таких пострадавших необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала за состоянием и положением больных. При этом следует учитывать, что потеря сознания у них может произойти в процессе транспортировки. Для предупреждения асфиксии, как об этом указывалось выше, по показаниям следует фиксировать язык больного.

Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области.

Хирургическая обработка раны – хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и (или) борьбу с раневой инфекцией; включает удале­ние из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия. Различают следующие виды хирургической обработки:

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первая по счету об­работка раны у данного больного.

Вторичная хирургическая обработка раны – обработка, про­водимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих из­менений, обусловленных развитием инфекции.

Ранняя ПХО раны – производится в первые 24 часа после ранения.

Отсроченная ПХО раны – пер­вичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов.

Поздняя ПХО раны – проводится через 48 часов и более.

Первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области желательно проводить в специализированном лечебном учреждении, а при их отсутствии в общих хирургических отделениях, но с участием стоматолога-хирурга. Первичная хирургическая обработка ран лица оказывает большое, если не решающее, влияние на течение раневого процесса, на ход заживления раны и, в конечном счете, на успех лечения. Участие стоматолога-хирурга в этой операции является крайне желательным, потому что отдельные вопросы функционального и косметического характера могут быть лучше решены специалистом. Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области имеет свои особенности, которые в отдельных моментах значительно отличаются от общехирургических принципов. Обработке подвергаются все раны челюстно-лицевой области, за исключением только поверхностных ран типа ссадин.

Особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области:

• должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

• удалять следует лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани;

• проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

• при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем ушить рану;

• инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах, т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

• при ранении век или красной каймы губ, во избежание в даль­нейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

• при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить ткань железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока – сшить его или создать ложный проток;

• раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании;

• в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезывания швов применяют П-образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5см от краев раны, либо пластиночный шов);

-при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в обла­сти щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

-с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию; швы на лице следует снимать на 6-7 сутки.

• если повреждена и кость, то обработку раны нужно начинать с кости, закрепления отломков нижней челюсти одним из существующих методов (остеосинтез, наложение аппарата, а иногда и пластика дефекта аутотрансплантатом: ребром, гребешком подвздошной кости, или консервированной лиофилизированной костью);

• если повреждены гайморова пазуха с верхней челюстью, то обработку раны начинают с ревизии пазухи, либо костной раны верхней челюсти, а затем ее закрывают мягкими тканями. Если сделать это невозможно, то пазуху, либо костную рану тампонируют йодоформенной турундой, далее послойно обрабатывают мягкие ткани.

Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабаты­вают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений. Делают местную анестезию и гемостаз. Иссекают нежизнеспособные ткани. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую повязку. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции. При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).

Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением - заживление раны путем со­единения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануля­ционной тканью, с преобладанием соединительнотканных элементов с эндотелизацией фиброзных щелей, эпителизация и образование узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем образования грануляционной ткани с преобладанием клеточных элементов (может протекать с нагноением и без такового). В отличие от первичного прорастание сосудов происходит через механизм отпочковывания.

Лечение повреждений зубов и альвеолярных отростков.

При вывихе зубов необходимо принять меры для их сохранения. Если подвижность вывихнутого зуба достигает III степени при одновременном разрушении лунки, нужно удалять поврежденный зуб. Для сохранения вывихнутого зуба его укрепляют к неповрежденным соседним зубам с помощью проволочной лигатуры, шины из алюминиевой проволоки или при помощи стекловолоконной ленты. После приживления такого зуба необходимо провести электроодонтодиагностику и в слу­чае некроза пульпы, удалить омертвевшую пульпу и запломбиро­вать каналы корня. При полном вывихе, если с момента травмы прошло не более 2-х суток, а также при адекватном состоянии лунки зуба, возможна его реплантация с предварительной антисептической обработкой и пломбированием корневого канала.

Характер помощи при переломе зуба определяется, прежде всего, уровнем линии перелома. Если линия перелома проходит через корон­ку зуба, оставшаяся ее часть и корень в дальнейшем могут быть ис­пользованы в качестве опоры для установки коронки со штифтом, Такой остаток зуба депульпируют, и канал корня пломбируют. При отсутствии повреждения пульповой камеры – сошлифовывают острые края.

При глубоких переломах корней и продольном переломе их, как правило, удаляют. После удаления корней следует произвести ща­дящую альвеолэктомию с наложением швов, с целью обеспечить хо­рошие условия для заживления костной раны и последующего протезирования и имплантации.

В случае полного перелома альвеолярного отростка челюстей на уровне корней травмированных зубов приходится удалять отломанный участок кости вместе с зубами, так как его приживление, как правило, невозможно, особенно если перелом сочетается со значительным разры­вом слизистой оболочки в области травмы. После удаления отломков альвеолярного отростка необходимо сгладить острые края кости и зак­рыть рану лоскутами слизистой оболочки с наложением глухих швов.

Если линия перелома альвеолярного отростка проходит значи­тельно ниже верхушек корней зубов, чаще удается достигнуть прижив­ления отломков кости путем их закрепления в правильном положении и наложении гладкой шины скобы на 3-4 недели.

Лечение переломов нижней челюсти.

При переломах нижней челюсти наиболее важное значение в комплексном лечении пострадавших имеет своевременное вправление и надежное закрепление отломков челюсти.

Перед проведением лечебной иммобилизации при переломах нуж­но придерживаться следующей тактики по отношению к зубам, находя­щимся в зоне повреждения.

Удалению подлежат:

1. Раздробленные зубы, с переломами корней, с гангренозным распадом пульпы и периапикальными инфекционными очагами.

2. Вклинившиеся в щель перелома (полуретенированные, ретенированные) зубы, а также зубы, препятствующие сопоставлению отломков.

3. Резко подвижные и вывихнутые зубы.

4. Зубы, верхушки которых находятся в щели перелома, которые поддерживают воспалительный процесс в области линии перелома и при отсутствии в перспективе их дальнейшего эффективного терапевтического лечения.

Способы закрепления отломков нижней челюсти могут быть ус­ловно разделены на два основных вида - ортопедические (консерватив­ные) и хирургические (оперативные).

Консервативный (ортопедический) метод иммобилизации осуществляется с помощью различных шин и ортопедических аппаратов. Еще в 1915г. С.С. Тигерштедтом была предложена система, шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.

Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть применены при наличии достаточного количества опорных зубов на фрагментах челюсти.

В зависимости от характера линии перелома нижней челюсти и степени смещения отломков применяются разные виды проволочных шин:

1. гладкая шина-скоба накладывается при линейных переломах нижней челюсти без смещения и легко вправляемых переломах в пределах фронтальных зубов, переломах альвеолярных отростков (и наличии достаточного количества зубов фрагментах челюсти), вывихах зубов;

2. шина с распорочным изгибом накладывается при наличии дефекта костной ткани в области линии перелома или при прохождении линии перелома через беззубый участок челюсти;

3. шины с зацепными петлями накладываются на обе челюсти при переломах в пределах или вне зубного ряда, когда необходима иммобилизация фрагментов челюсти, либо же их репозиция, которые осуществляют при помощи межчелюстной резиновой тяги;

4. шины с наклонной плоскостью накладывают для предотвращения боковых смещений при переломах нижней челюсти в области ветви челюсти или шейки суставного отростка.

Срок иммобилизации с помощью шин от 4 до 8 недель в зависимости от характера перелома.

Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти разделяются на остеосинтез с применением накостных и внутрикостных фиксирующих средств и скрепление отломков с помощью внеротовых фиксирующих аппаратов.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти применяется в случаях невозможности репозиции ортопедическим путем.

1. Остеосинтез отломков нижней челюсти при помощи костного шва (стальной, титановой проволокой, полиамидной нитью) применяется при линейных, крупнооскольчатых переломах нижней челюсти, в области тела, угла, ветви и шейки суставного отростка; переломах беззубых челюстей. Противопоказанием является перелом подбородочного отдела нижней челюсти, т.к. при этих переломах благодаря сильной тяге мышц, прикрепляющихся к внутренней поверхности в области подбородка, костные швы быстро прорезываются, и происходит вторичное смещение отломков.

2. Остеосинтез отломков нижней челюсти металлическими титановыми пластинами и спицами показан при линейных переломах тела челюсти, в области угла, ветви и мыщелкового отростка, переломах беззубых челюстей.

3. Закрепление отломков нижней челюсти при помощи внеротовых аппаратов (В.Ф. Рудько и др.) показан при всех переломах тела ниж­ней челюсти и при дефектах кости более 2 см (за исключением переломов ветви челюсти и суставного отростка). Сопоставление отломков нижней челюсти контролируется по прикусу – у больного должен быть восстановлен прикус.

Лечение переломов верхней челюсти.

Оказание лечебной помощи при переломах верхней челюсти зависит от типа перелома и характера смещения отломков. Как правило, при неогнестрельных переломах верхней челюсти применяют различные конструкции ортопедических приспособлений с фиксацией к своду черепа.

Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, лечение сле­дует начинать с осторожной ручной репозиции, эффективность кото­рой проверяют по соотношению зубов верхней и нижней челюстей. У пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, следует использовать временную иммобилизацию.

Когда ручная репозиция отломков верхней челюсти не удается, к последней фиксируют шину с зацепными петлями и вытяжение осуществляют при помощи вытяжных дуг, укрепленных к головной шапочке и резиновыми петлями к шине (скелетное вытяжение при помощи эластической тяги).

В случае неудачи консервативного вправления костных фрагментов прибегают к открытой репозиции и остеосинтезу (оператив­ное вправление).

Ортопедические методы лечения переломов верхней челюсти

Проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной ре­зиновой тягой в сочетании с пращевидной повязкой применяются при неполных переломах альвеолярного отростка и при одностороннем переломе верхней челюсти. При этом в качестве опоры может служить неповрежденная часть верхней челюсти с обязательной дополнительной фиксацией нижней челюсти пращевидной повязкой.

Витые проволочные шины применяются при двусторонних пе­реломах верхней челюсти при условии достаточного количества зубов. Изготавливаются индивидуально из алюминиевой проволоки длиной 75-80 см. Метод основан на фиксации согнутой проволочной шины к зубам верхней челюсти при помощи лигатурной проволоки с выведением скрученных вдвое проволочных концов изо рта (в область углов кнаружи вдоль щек) и фиксация их к головной шапочке.

Стандартная шина Я.М. Збаржа применяется при переломах верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов и состоит из шины-дуги из нержавеющей стальной проволоки, которая фиксируется к зубам лигатурной проволокой. От шины-дуги отходят два проволочных стержня в виде "усов", изгибаются у углов рта и идут вдоль щек по направлению к мочкам ушей. Следующими компонентами являются головная повязка и стальные стержни, которые фиксируют внеротовые стержни к головной повязке с помощью зажимов-хомутиков. Метод осуществляет достаточную фиксацию, однако соединительные стержни не совсем удобны. В постели больной может лежать только на спине. Кроме того, применение аппарата невозможно в случаях пе­релома костей свода черепа или повреждения мягких тканей лобной, теменной или затылочной области, а также при необходимости опера­тивного вмешательства нейрохирурга.

Шины и аппараты, изготовленные в зубопротезной лаборатории из пластмассы и металла, причем метод основан на изготовлении индивидуальных шин из пластмассы или металла с внеротовыми стержнями по предварительным снятым оттискам зубов больного.

Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти.

Принцип хирургического лечения переломов верхней челюсти основан на подвешивании ее к выше лежащим неподвижным костям. К таким методам относят:

1. Фиксация верхней челюсти по Фальтину-Адамсу. Позволяет фиксировать поврежденную верхнюю челюсть к нижнему краю глаз­ницы (перелом верхней челюсти по Ле Фор І, нижний), скуловой дуге (перелом верхней челюсти по Ле Фор I, нижний; Ле Фор II, средний), скуловому отростку лобной кости (Ле Фор ІІI, верхний). В выше указан­ных местах фиксации формируют бором отверстия в кости, через них проводят тонкие лигатуры из проволоки или полиамидной нити, за­тем, используя в качестве проводника длинную с широким просветом инъекционную иглу, либо иглу Дешана, выводят лигатуру в преддверие рта и фиксируют их к проволочной шине на верхней челюсти.

2. Фиксация верхней челюсти способом Федершпиля-Дингмана показана при невозможности ручной репозиции отломков. К наложенной на верхнюю челюсть шине, фиксируют тонкую стальную проволоку, концы которой при помощи проводника выводят через мягкие ткани (щеки, верхней губы) наружу. Выведенные лигатуры закрепляют к петлям, крючкам или дуге на головной гипсовой повязке при помощи резиновой тяги (колец), что позволяет осуществлять вы­тяжение верхней челюсти.

3. Остеосинтез верхней челюсти спицами. При переломе верхней челюсти по нижнему (Ле Фор I) типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вниз по направле­нию к переднему носовому выступу; по среднему типу (Ле Фор II) спицы проводят в горизонтальном направлении от одной скуловой кости к другой; по верхнему типу (Ле Фор ІІІ) одну спицу проводят через скуловую дугу сзади от линии перелома, пропускают через толщу всей верхней челюсти и выводят через скуловую дугу проти­воположной стороны. Вторую спицу аналогично вводят с противо­положной стороны параллельно первой. Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа.

4. Остеосинтез проволочным швом, титановыми минипластинами. При переломе по нижнему типу (Ле Фор I) – сшивающую лигатуру или титановую минипластину накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия; при среднем типе (Ле Фор II) перелома – в области нижнего края глазни­цы и скулоальвеолярного гребня; а при верхнем типе пе­релома (Ле Фор III) – в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты.

Лечение переломов скуловой кости и скуловой дуги.

После клинического и рентгенологического обследования ску­лового комплекса и уточнения диагноза поступают следующим обра­зом. Когда функция нижней челюсти и контуры лица не нарушены, проводят консервативное лечение. В противном случае под инфильтрационной анестезией через преддверие рта в области моляров верх­ней челюсти пальцевым методом делают репозицию скуловой кости. Репонированная скуловая кость какой-либо фиксации не требует. Боль­ному рекомендуется употреблять мягкую пищу, не требующую актив­ного жевания. Если консервативный способ оказался не эффективным, производят репозицию хирургическим способом.

При переломах скуловой кости производят операцию "гайморотомия с репозицией скуловой кости", при которой производят ревизию пазухи перелома с удалением кровяных сгустков, свободнолежащих костных осколков. Скуловую кость фиксируют с помощью йодоформного тампона, который туго укладывают в гайморову пазуху на 10-12 суток.

Скуловую дугу чаще репонируют рычагообразными движениями шпателя, подведенного под отломок дуги через разрез в области свода преддверия рта на уровне моляров. Более простым методом репозиции скуловой кости или дуги яв­ляется внеротовой – при помощи крючка Лимберга. После соответ­ствующей анестезии, делается разрез на пересечении двух линий проведенных по наружному краю орбиты (вертикально) и нижнему краю скуловой кости (горизонтально), через этот разрез подводят под фрагменты крючок Лимберга и движением кнаружи и кверху вправляют кость (дугу). Для профилактики смещения скуловой дуги на кожу накладывают фиксирующую решетку, к которой фиксируют скуловую дугу на лавсановой лигатуре. Также возможно выполнение операций остеосинтез на скуловой кости или дуге с помощью проволочного шва или накостных минипластин.

Лечение переломов костей носа.

При переломе костей носа со смещением необходима ранняя ре­позиция отломков. Если отломки смещены кнаружи, вправление их производят пальцевым давлением со стороны кожных покровов. В слу­чае западения отломков их вправляют с помощью элеватора или кро­воостанавливающего зажима Кохера, введенного в верхний носовой ход. Для предупреждения излишней травмы слизистой оболочки конец зажима (элеватора) обертывают марлей или надевают на него отрезок резиновой трубки. Фиксацию отломков осуществляют путем тампона­ды верхнего и среднего носового хода в течение 10-12 суток. С целью про­филактики травматического остеомиелита и распространения инфекционно-воспалительного процесса на основание черепа в это вре­мя проводят антибактериальную терапию.

При неправильно сросшихся переломах носовых костей произ­водят остеотомию или рефрактуру и фиксируют отломки в правиль­ном положении описанным выше способом. В случае седловидной деформации носа без нарушения носового дыхания иногда ограничи­ваются контурной пластикой - подсадкой под кожу в области спинки носа аутогенного или аллогенного консервированного хряща.

Лечение вывиха нижней челюсти.

Для оказания неотложной помощи при вывихах нижней челюсти с целью снятия болей, химического и физического напряжения показа­но соответствующее обезболивание.

Вправление вывиха нижней челюсти может осуществляться в лю­бом медицинском учреждении. Больного усаживают на стул или табу­ретку. Помощник становится за спиной больного и фиксирует руками его голову. Врач становится впереди больного, большие пальцы, предва­рительно обернутые марлей или полотенцем, для предупреждения их трав­мы зубами, вводит в рот больного и кладет их на жевательные поверхности моляров. Остальными пальцами снаружи и снизу охваты­вает нижнюю челюсть. Движением вниз и кзади с одновременным под­нятием подбородка кверху вправляет челюсть (метод Гиппократа). После чего производят фиксацию челюсти при помощи пращевидной повязки на 7-10 дней.

Лечение множественных и сочетанных повреждений челюстно-лицевой области.

Лечение одновременных повреждений нескольких костей лицевого скелета представляет более трудную задачу, но при лечении таких боль­ных нужно помнить о последовательности в проведении тех или иных вмешательств. Если у пострадавшего имеется перелом верхней или ниж­ней челюстей, то вправление и закрепление отломков нужно начинать с верхней челюсти, а затем иммобилизовать отломки нижней челюсти. Пострадавшие, которые теряли сознание, должны находиться на строжайшем постельном режиме. Необходимо предпринять меры для про­филактики осложнений со стороны оболочек мозга. Поэтому наряду с введением антибиотиков, дегидратационной терапией, обязательна кон­сультация невропатолога. В течение нескольких дней после травмы за больным устанав­ливается индивидуальный пост.

При лечении сочетанных повреждений лица и других областей тела важное значение имеет ранняя специализированная помощь, которая благоприятно сказывается на показателях гемодинамики, внешнем дыхании и других функциях пострадавшего. При переломах челюстей ранняя репозиция и иммобилизация отломков имеют существенное зна­чение в профилактике воспалений оболочек мозга, сепсиса. Поэтому хирургическая обработка ран, иммобилизация отломков челюстей и другие специализированные мероприятия должны проводиться сразу же после выведения больного из тяжелого шокового состояния, но не позднее 24-35 часов после травмы. Лечение таких больных должно быть комплексным с участием всех специалистов.

Особенности повреждения челюстно-лицевой области у детей.

В мирное время повреждения зубов и челюстей у детей составля­ют от 6 до 13% от общего числа травм, а 22-25% от всех переломов челюстей приходится на детский и юношеский возраст.

Кости у детей менее ломкие из-за большого содержания в них, чем у взрослых, органического вещества и воды. Надкостница более плот­ная, податливая и растяжимая, в результате чего у детей встречаются особые виды переломов: поднадкостничные по типу "зеленой ветки" и эпифизеолизы (в области суставных отростков нижней челюсти).

Повреждение челюстей у детей вызывает отставание в росте кос­ти в зависимости от локализации места перелома.

У новорожденных переломы наблюдаются при трудных родах, локализуются по средней линии или в области суставных отростков. В последнем случае возникает опасность возникновения анкилозов.

Сотрясение головного мозга при переломах верхней челюсти у детей встречается не менее чем у одной трети пострадавших и чаще возникает при падении с высоты, во время игр, в драках. В начале по­вреждение головного мозга протекает бессимптомно. Позднее у боль­ных появляются объективные неврологические симптомы. Запоздалое проявление клинической симптоматики можно объяснить тем, что из-за эластичности костей свода черепа и незакрывшихся родничков по­вышение внутричерепного давления происходит медленно.

В возрасте от 6 месяцев до 2,5 лет прорезываются молочные и фор­мируются зачатки постоянных зубов, что ведет к ослаблению плот­ности кости в области альвеолярных отростков обеих челюстей. От 2,5 до 7 лет структура костей продолжает быть ослабленной из-за фолликулов постоянных зубов и незакончившегося рассасывания кор­ней молочных зубов. Наиболее часто встречаются вывихи зубов и переломы альвеолярных отростков.

От 7 до 12 лет происходит полная смена зубов и интенсивный рост челюсти. Наблюдаются наиболее часто переломы в области углов из-за наличия зачатков зубов мудрости.

Лечение переломов челюстей у детей следует проводить также как и у взрослых, но учитывая указанные особенности.

При вывихе зубов в возрасте 4-5 лет зубы удаляют: постоянные или молочные зубы, которые можно сохранить, вправляют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. По показаниям можно прове­сти реплантацию постоянных зубов.

При переломах корней молочных зубов их удаляют, а посто­янные укрепляют шиной и исключают из акта жевания на период приживления.

Следует помнить, что почти у 50% детей наблюдается неправиль­ный прикус, и при оказании помощи это надо учитывать. При выборе метода лечебной иммобилизации нужно учитывать возраст ребенка и особенно быть осторожным при проведении остеосинтеза нижней че­люсти детям до 12 лет (возможно повреждение зон роста челюсти).

Особое внимание следует обратить на диспансеризацию детей перенесших травму, для своевременной профилактики деформации лица и челюстей. Необходимо своевременно производить рациональ­ное протезирование.