Глава 2.Синдром раздраженного кишечника

Функциональные заболевания кишечника составляют часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника, функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические функциональные расстройства кишечника. Они диагностируются исключительно по характерным симптомам. В 2006 году рабочая группа экспертов вновь собралась, чтобы пересмотреть критерии диагноза синдрома раздраженного кишечника и других функциональных расстройств ЖКТ.

Новые пересмотренные рекомендации и критерии для постановки диагноза традиционно названы Римским консенсусом III. Синдром раздраженного кишечника (СРК) служит своеобразным «эталоном» для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией. Несмотря на это, в ходе непрекращающегося изучения этой проблемы предстоит еще многое узнать об этом синдроме. СРК определяется как функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе или дискомфорт связаны с дефекацией или изменением стула и характерным нарушением дефекации. Характеристика синдрома предполагает особые подходы к постановке диагноза, проведению дифференциального диагноза и осуществлению программы лечения больных. Заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности.

2.1.Эпидемиология синдрома раздраженного кишечника

Во всем мире приблизительно 10–20% взрослого населения имеют соответствующие симптомы СРК, и, по данным большинства исследований, женщины страдают приблизительно в 2 раза чаще мужчин. Средний возраст пациентов составляет 24–41 год. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др. Среди лиц пожилого возраста (65–93 года) распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет. Симптомы СРК продолжаются в течение долгого времени, часто накладываются на другие функциональные расстройства и порой серьезно ухудшают качество жизни. Большая распространенность СРК среди женщин отмечена независимо от используемых диагностических критериев . Однако среди мужчин так называемого проблемного возраста (после 50 лет) СРК распространен так же часто, как и среди женщин.

2.2. Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника

Этиология и патогенез СРК сложен и до конца не изучен. Различные аспекты, касающиеся его сущности, много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи. Согласно современным представлениям СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Эти составляющие этиопатогенеза СРК достаточно подробно обсуждаются в отечественной литературе, поскольку их изучению посвящены многие исследования. Так, W.E.Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности, которая не распространяется на восприятие соматической боли. Причем, по его мнению, гиперчувствительность лежит в основе всей функциональной патологии ЖКТ. Выяснилось, что на измерения влияет не только материал надувающегося баллона, но и режим увеличения его объема, что более важно. Непрерывное увеличение объема вызывает аккомодацию прямой кишки, в то время как прерывистое растяжение ее не вызывает. Проявление гиперчувствительности намного чаще регистрировалось у пациентов при прерывистом растяжении, чем при постоянном. Были обнаружены два вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия, получившее название аллодиния.

Стресс, определяемый как триггерное звено развития психосоматических заболеваний, представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Жизнь, наполненная стрессами, играет важную роль в развитии симптомов функциональных заболеваний органов пищеварения. Неблагоприятные события жизни часто предшествуют развитию клинической картины. Они могут быть отдаленными, например в детском возрасте, или недавними, например развод, потеря работы, фатальные жизненные потрясения. Часто именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не СРК сам по себе вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают социальную платформу для обращения за медицинской помощью. Данное положение подтверждает тот факт, что пациенты с СРК значительно чаще, чем в популяции, прибегают к консультативной помощи после стрессовых или угрожающих жизни ситуаций. Они также часто сообщают о предшествующем половом или физическом насилии. Врач, помогающий пациенту признать эту связь, обычно уменьшает опасения пациента относительно наличия у него органического заболевания.

Третьим фактором, привлекающим в настоящее время внимание исследователей, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. В настоящее время доказано, что острые бактериальные гастроэнтериты являются серьезным фактором риска развития СРК, так как по различным данным у 7–33% пациентов после кишечной инфекции развивается клиническая картина, подобная СРК с преобладанием диареи. Патофизиологической основой постинфекционного СРК (ПИ-СРК) является ускоренный кишечный транзит, нарушенная висцеральная чувствительность, мальабсорбция желчных кислот и повышенная кишечная проницаемость. При изучении иммунологических факторов в развитии и поддержании ПИ-СРК установлено, что в биоптатах слизистой оболочки таких больных повышен уровень провоспалительного цитокина интерлейкина-1b в сравнении с пациентами, которые перенесли острую кишечную инфекцию, но без развития в дальнейшем клинических признаков ПИ-СРК . В других исследованиях у больных с ПИ-СРК выявлено увеличение количества клеток хронического воспаления и CD3+-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки. Таким образом, СРК в настоящее время рассматривается как взаимодействие важных биологических и психосоциальных факторов. В зависимости от особенностей человека в этиопатогенез СРК в различной степени вовлечены измененная моторика, висцеральная гипералгезия, расстройство взаимодействия в системе "головной мозг–кишка", т.е. патологическая центральная обработка, вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, постинфекционные последствия и психосоциальные расстройства.