Лечение алкогольной болезни печени
Обязательное условие лечения АБП в любой стадии - прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение только этого условия ведет к обратному развитию патологических изменений в печени. При наличии наркологических показаний желательно включение пациента в одну из программ социальной реабилитации больных алкоголизмом.
Энергетическая ценность диеты должна составлять не менее 2000 ккал в сутки при содержании белка 1 г на 1 кг массы тела и адекватном количестве витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов). В случае развития анорексии применяют энтеральное зондовое или парентеральное питание.
При лечении больных тяжелым острым алкогольным гепатитом или с печеночной энцефалопатией показано применение глюкокортикостероидов: внутрь 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона в сутки в течение 4 нед. Стероидная терапия приблизительно в 2 раза повышает выживаемость рассматриваемой категории больных во время текущей госпитализации. Антицитокиновые препараты (инфликсимаб, пентоксифиллин), применяемые для лечения больных тяжелым алкогольным гепатитом, резистентным к стандартной терапии, в настоящее время проходят клинические испытания.
Пациентам с хроническим гепатитом, компенсированным и суб-компенсированным циррозом целесообразно назначение препаратов метаболического действия, таких как эссенциальные фосфолипиды, эссливер форте, адеметионин, силимарин, а также урсодезоксихолевой кислоты. УДХК обладает антихолестатическим и иммуномодулирующим эффектами, также является гепатопротектором.
При декомпенсированном циррозе (класс С по Чайлд – Пью, см. цирроз печени) показано включение больного в лист ожидания трансплантации печени. В большинстве трансплантационных центров в качестве обязательного условия предусмотрена 6-месячная абстиненция.
Глава 9. Неалкогольный стеатогепатит
9.1. Диагностика неалкольного стеатогепатита
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) - это хроническое заболевание печени, имеющее гистологические характеристики присущи алкогольной болезни, и развивающиеся у лиц, не употребляющих алкоголь в значимых (гепатотоксичных) дозах.
К основным причинам НАСГ являются первичные или вторичные состояния. Первичные - при дефекте В-окисления, изменении митохондриальной ДНК, врожденных ферментных дефектах. Вторичные - при синдроме мальабсорбции, быстром похудании, приеме некоторых лекарственных препаратов.
Диагностика НАСГ основывается на клинических, лабораторных и морфологических критериях. Так для НАСГ характерно: средний возраст больных 40-60 лет, среди них доминируют лица женского пола, при этом сопутствующими факторами являются наличие ожирения (ИМТ > 30) и сахарного диабета 2 типа (типично для женщин). Для НАСГ типичным является отсутствие «печеночных» жалоб, но возможно определение гепатомегалии при объективном осмотре пациента (также этот факт чаще регистрируется у женщин). При НАСГ редко формируется портальная гипертензия и цирроз печени.
Важным критерием в диагностике НАСТ являются убедительные доказательства отсутствия употребления алкоголя (менее 40г этанола в неделю), включая длительный анамнез.
Лабораторные критерии НАСГ следующие: повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, АсАТ/АлАТ > 1, гипсрбилирубинемия, гипергаммагло-булинемия, гиперлипидемия, уменьшение ПТИ, появление антител к ядерному антигену и обязательное отсутствие серологических маркеров вирусов В и С.
Формы гистологических изменений НАСГ можно охарактеризовать следующим образом: крупнокапельная жировая дистрофия с явлениями воспаления (лобулярного или портального) не обязательно сочетающаяся с фиброзом, циррозом, гиалинозом, тельца Мэллори (чаще в 3 зоне) ( рис.5).
Также принято выделять и типы морфологических изменений при биопсии печени НАСГ:
Макровезикулярный тип (без фиброза, прогрессирование болезни с развитием цирроза).
Макровезикулярный тип изменений с центролобулярным воспалительным инфильтратом.
Субмассивный центральный некроз.
НАСГ может протекать как неактивный (без признаков цитолиза), хронический (минимальные изменений лабораторных и морфологических критериев) и подострый (субфульминантный) - клинически и лабораторно соответствующий активному гепатиту умеренной степени активности.
Несмотря на различные варианты течения НАСГ, существуют и факторы риска прогрессирования НАСГ. Это: пожилой возраст, высокая степень ожирения, сахарный диабет, АсАТ/АлАТ >1, сочетание с НСV-инфекцией.
Схема 1. Метаболическая модель патогенеза НАСГ
