5.2. Диагностика лекарственных гепатитов

Морфологические критерии лекарственных гепатитов:

1) умеренно выраженная жировая и очаговая белковая дистрофия,

2) рассеянные в дольке очаги колликвационного некроза,

3) внутриклеточный холестаз и/или наличие липофусцина в цитоплазме,

4) желчные некрозы в печёночных дольках,

5) наличие зозинофилов в составе лимфогистиоцитарного инфильтрата в портальных трактах и внутри долек.

В большинстве случаев гепатит или холестаз возникают в период от 5 до 90 дней после первого приема лекарственного препарата. В случае гепатоцеллюлярного типа поражения отмена препарата приводит к улучшению биохимических показателей в течение 2-х недель, в то время как при холестатическом или смешанном типе поражения положительная динамика может отсутствовать в течение 4-х недель. Биохимические сдвиги, существующие более длительное время, позволяют предположить наличие сопутствующего заболевания печени или иную этиологию имеющихся нарушений (вирусный или аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит и т. д.).

Прежде чем поставить диагноз лекарственного поражения печени, необходимо исключить другую возможную этиологию заболевания – вирусную, токсическую, сердечно-сосудистую, наследственную и злокачественную. Помощь в проведении дифференциальной диагностики оказывают тщательный сбор анамнеза, оценка результатов прошлых лабораторных исследований и объективное обследование больного. Доказательства лекарственного поражения печени часто можно получить путем отмены предполагаемого "причинного" препарата и осуществления тщательного наблюдения за пациентом. Биопсия печени показана в тех случаях, когда отмена лекарства не приводит к видимому улучшению, этиология заболевания остается под вопросом или тяжесть поражения такова, что требует дополнительного вмешательства (пересадки печени, терапии стероидными гормонами).

5.3. Лечение лекарственных гепатитов

Прежде всего, необходима отмена препарата, вызывающего повреждение печени. Показаны средства, улучшающие обмен в печеночных клетках (эссенциале форте 2 капсулы 2-3 раза в день, резалют 1капс 3 раза в день и др.). При тяжелом течении с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью назначают глюкокортикостероиды.

Глава 6. Гранулематозные поражения печени

Гранулемы представляют собой очаговые клеточные скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, четко отграниченные от окружающей ткани. Гранулематоз – неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие факторы. Развитие гранулематозной реакции указывает на несостоятельность фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности замедленного типа.

В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулемы сопровождаются воспалительным процессом в печени, их обозначают как гранулематозный гепатит. Гранулемы встречаются в 5—10 % всех биопсий печени. Чаще всего они являются частью генерализованного гранулематоза (туберкулез, саркоидоз), могут возникать также при некоторых заболеваниях печени и рассматриваться как их характерный признак (деструктивный холангит, шистосомоз) или представляют сопутствующий феномен без клинической симптоматики, не вызывающий существенных дальнейших гистологических изменений.

Эволюция гранулематоза печени может быть представлена следующим образом:

причина неизвестна → макрофагальная гранулема → «цветущая» эпителиоидно - клеточная некротизирующаяся гранулема → «увядающая» гранулема → фокальный фиброз или исчезновение.

Этиология гранулематозных поражений печени может быть представлена инфекционными и неинфекционными причинами. К первым из них относятся: туберкулез, бруцеллез, сифилис, лепра, гистоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, СПИД. Вторую группу представляют: саркоидоз, лимфомы, лекарственные реакции, ДЗСТ, ПБЦ, беррилиоз. В ряде случаев причина гранулематозного поражения печени может быть не выясненной (идиопатическое поражение).

Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания. Ввиду этого клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени бывает случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.

В ряде случаев отмечаются слабость, похудание, анорексия, боль в верхней половине живота, миалгии, артралгии, лихорадка. Выявляют увеличение печени и умеренную спленомегалию. В анализе крови наблюдаются анемия, лейкопения (при туберкулезе и саркоидозе), эозинофилия, повышение СОЭ. Функциональные пробы печени нормальны или имеются незначительные отклонения: нарушается сохранение бромсульфалеина, повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Гипергаммаглобулинемия отмечается при саркоидозе, туберкулезе, микозах. Для выявления туберкулеза используют туберкулиновые пробы, при саркоидозе часто положительна кожная проба Квейма.

Диагностика основывается на тщательном анализе анамнестических данных: важно помнить о риске заболевания бруцеллезом у ветеринаров и работников сельского хозяйства, возможности бериллиоза у работников электро - или атомной энергетики, необходим анализ применяющихся медикаментов. Показанием к биопсии печени чаще всего служит неясная гепатомегалия, иногда она сочетается с желтухой или лихорадкой неизвестной этиологии.

Дифференциальный диагноз определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени. После­довательность исследований следующая.

В первую очередь проводят общий анализ крови, в котором обращают внимание на СОЭ, число лейкоцитов, эозинофилов. Далее выполняют кожные пробы Манту и Квейма. Проводят микроскопию и исследование на культуру туберкулеза мочи и мокроты. Кал исследуют на наличие паразитов, скрытого кровотечения. Проводят рентгенографию грудной клетки.

Исследуют сыворотку крови на сифилис, бруцеллез, титры цитомегаловируса. Определяют иммуноглобулины, антимитохондриальные антитела для исключения первичного билиарного цирроза. При необходимости выполняют более сложные исследования, включающие биопсию лимфатических узлов и исследование их на культуру, стернальную пункцию с микроскопией и посевом на культуру, колоноскопию с биопсией, холангиографию и др.

В клинической практике значительные трудности может вызывать разграничение ранних стадий ПБЦ и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, специфического маркера ПБЦ. Вовлечение лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.

Еще раз подчеркнем диагностические критерии саркоидоза. Специфические проявления:

1. эпителиоидно-клеточные гранулемы (ткань легких, лимфатических узлов, печени и др. органов)

Более известные симптомы:

1. рентгенография органов грудной клетки.

2. вовлечение печени.

3. кожные проявления (специфические и неспецифические)

4. повышение содержания ДТП фермента в сыворотке крови

5. БАЛ (лимфоцитарный характер - лимфоцитов >3% над остальными клетками)

6. неврологические проявления

7. спленомегалия.

Неспецифические:

1) лихорадочные реакции

2) артралгии и артриты

Менее известные:

1. вовлечение сердца (инфильтративная кардиомиопатия, нарушение ритма и проводимости, хроническое легочное сердце, внезапная смерть)

2. поражение органа зрения (Шегреноподобный синдром)

3. почечные проявления

Клинические маски саркоидоза: ревматическая, почечная, неврологическая, опухолевая, хронического гепатита, ДЗСТ. При этом требуется исключение: туберкулеза инфекций (в том числе грибками и простейшими), профессиональных вредностей (беррилиоз)

Клинико-лабораторные синдромы поражения печени при саркоидозе:

1. гепатомегалия (незначительная)

2. холестаз

3. цитолиз (повышение АЛТ, АСТ (1-2N), повышение ЩФ (1-2N).

Туберкулез часто вызывает гранулематозные поражения печени. Отличие – наличие казеозного некроза. Диагностика:

1. кожная туберкулиновая проба

2. рентген диагностика (ассиметричная бронхопульмональная

лимфоаденопатия, очаговый туберкулез, внутригрудная лимфаденопатия,

туберкулема, казеозная пневмония, фиброзно - кавернозный туберкулез)

3. БАЛ.

4. интоксикационный синдром (потливость, субфебрилитет)

5. паратуберкулиновые реакции при первичном туберкулезе

6. клинические проявления (анамнез, кровохарканье, потеря массы тела)

7. лечение

Бруцеллез с поражением печени.

Основные диагностические подходы:

1. анамнез

2. посев крови

3. определение Ат в реакции Райта-Хендельсона.

Беррилиоз и поражение печени

Диагностика:

1) профессиональный контакт

2) рентген грудной клетки

3) накожный тест (проба Куртиса, аппликационная проба с бериллиевой

бронзой)