Общие принципы лечения

1. Устранение симптомов заболевания

2. Предотвращение возникновения рефлюкса

3. Снижение повреждающих свойств рефлюктата

4. Улучшение пищеводного клиренса

5. Повышение резистентности слизистой оболочки пищевода

6. Лечение эзофагита

7. Предотвращение развития осложнений и обострений заболевания

8. Консервативное лечение должно быть комплексным и включает как прием лекарственных препаратов, так и изменение образа жизни.

1. Изменение образа жизни

• после приема пищи избегать наклонов, не ложиться (в течение 1,5 часа); спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;

• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи,

• избегать работы в наклон (приводящих к повышению внутрибрюшного давления);

• отказаться от курения и приема алкоголя.

2. Изменение режима питания

• избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячей пиши, не есть на ночь (за 3—4 часа до сна);

• ограничить потребление жиров, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, зеленого лука, чеснока, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование (оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку);

• избегать повышения массы тела, снизить массу тела при ожирении.

3. Ограничение приема лекарственных средств

• избегать приема лекарственных средств, вызывающих рефлюкс: нитраты, антихолинергические, спазмолитики, седативные, снотворные, транквилизаторы, антагонисты кальция, бета-блокаторы, теофиллин, а также препаратов, повреждающих пищевод — аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает следующие группы лекарственных препаратов: альгинаты;антациды; прокинетики; антисекреторные препараты.

1. Альгинаты — гевискон, топалкан и антациды — маалокс, фосфалюгель, алмагель и др.

Антациды и альгинаты необходимо применять часто, в зависимости от выраженности симптомов.

Повышая интрагастральное рН (или обладая кислотонейтрализущим действием), препараты данной группы предотвращают воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, оказывают адсорбирующее действие в отношении компонентов желчи, обладают цитопротективными свойствами.

Предпочтение отдается гелевой форме препарата, в частности препарату растительного происхождения - гевискону, лечебная эффективность которого в наших исследованиях оказалась достаточно высока (действующее вещество — альгиновая кислота). В 1881 году британский химик Stanford Е.С. выделил альгинаты из сине-зеленых водорослей. Он обнаружил, что они обладают различными свойствами, включая способность стабилизировать вязкие суспензии, образовывать пленки и переходить в гелевую форму. Stanford увидел в этих свойствах большой потенциал для практического применения, но промышленное производство альгинатов приобрела ощутимые масштабы лишь через 50 лет.

В 1964 г. было обнаружено, что альгиновая кислота, бикарбонат натрия и антациды, формируют при разжевывании практически нейтральную пену, которая располагается на поверхности содержимого желудка и устраняет симптомы эзофагита у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Препарат повышает вязкость желудочного сока, препятствует его забросу в пищевод, что оказалось необходимым при лечении ГЭРБ.

2. Антисекреторные препараты.

2.1. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина — эффективно снижают уровень базальной и стимулированной соляной кислоты, ингибируют выработку пепсина:

• ранитидин по 150 мг 2 раза в день, или 300 мг на ночь;

• фамотидин по 20 мг 2 раза в день, или 40 мг на ночь.

2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — воздействуя внутриклеточно на фермент Н+ К+ АТФ-азу, препараты ингибируют протонный насос, обеспечивая тем самым выраженное и длительное подавление кислотной продукции:

• омепразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);

• ланзопразол 30 мг 2 раза в день (сут. доза 60 мг);

• пантопразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);

• эзомепразол 20 мг 2 раза в день (сут. доза 40 мг);

• рабепразол (сут. доза 20 мг).

Эффективной терапией ГЭРБ, особенно с учетом широкого распространения ее эндоскопически негативной формы, следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует решающий симптом. В этом отношении наиболее выигрышным классом лекарственных средств, используемых в ведении больных ГЭРБ, признаны ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что ИПП в купировании изжоги превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина и прокинетики.

В плане выбора препарата наиболее эффективным на сегодняшний день является рабепразол, который характеризуется быстрым началом действия, достаточно равномерным распределением эффективной дозы в течение суток и меньшим арсеналом побочных эффектов (так как метаболизируется в печени только 30%). Кроме того, рабепразол имеет форму таблеток с 10 мг действующего вещества, что немаловажно для проведения поддерживающего лечения.

Складывается впечатление, что неэрозивная ГЭРБ, несмотря на существенное отрицательное влияние на качество жизни, далеко в небольшом проценте случаев прогрессирует в эрозивный эзофагит, и с этой точки зрения ее прогноз относительно благоприятный. Этот факт привел к формированию нового терапевтического подхода к лечению эндоскопически негативной ГЭРБ — к терапии «по требованию», когда прием ингибитора протонной помпы предписывается только при возникновении изжоги. Тактически лечение ГЭРБ полными лечебными дозами проводится до получения клинико-эндоскопической ремиссии (при рефлюкс-эзофагите) или до получения стойкой клинической ремиссии (при неэрозивной форме). Из ингибиторов протонной помпы лучшим в этой клинической ситуации является рабепразол.

Большинству пациентов, страдающих ГЭРБ, требуется долгосрочная терапия и на сегодняшний день прием ИПП является наиболее предпочтительным способом терапии вследствие своей высокой эффективности, особенно при рефлюкс-эзофагите II—III ст. Именно они способны создать оптимальные условия, при которых эрозивные или эрозивно-язвенные поражения заживают (т. е. поддерживают рН в желудке выше 4 в течение 20 часов). При достижении клинико-эндоскопической ремиссии необходимо продолжить терапию поддерживающими дозами препаратов (половинные дозы ежедневно, длительно, или в первоначальной дозе, через день), при которой возможен контроль симптомов. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы блокаторы Н2-рецепторов гистамина в комбинации с прокинетиками.

При негативной форме ГЭРБ с учетом экономических возможностей пациента терапия может проводиться блокаторами Н2-рецепторов гистамина в виде монотерапии или в сочетании с прокинетиками, а для поддерживающей терапии могут быть использованы антациды и альгинаты. Последние предпочтительнее.

Для негативной формы ГЭРБ наиболее оптимальной формой последующей терапии является лечение «по требованию», т. е. когда препарат используется только при появлении симптомов (изжога). Схемы поддерживающей терапии разные: от 2 до 4 недель или прерывистые курсы.

Больные с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ должны находиться на активном наблюдении с проведением эндоскопического контроля 1 раз в год. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больных ГЭРБ (5-10% случаев), в случае развития осложнений необходимо принятие решения о целесообразности оперативного лечения.

3. Прокинетики — обладают антирефлюксным действием: 

• метоклопрамид: реглан, церукал по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды; 

• домперидон: мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, усиливают его сократительную способность, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Наиболее эффективным (с меньшими побочными эффектами) считается мотилиум, который удобен еще и тем, что имеет две формы, в т. ч. и лингвальную, удобную для купирования неожиданно развившейся изжоги у больных, находящихся на постельном режиме.

• Особого наблюдения требуют больные с синдромом Барретта: динамический эндоскопический контроль с биопсией и гистологической оценкой степени дисплазии. При низкой степени дисплазии эпителия назначают длительный прием ИПП с гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев, а затем, при отсутствии отрицательной динамики, ежегодно. При дисплазии эпителия высокой степени — хирургическое лечение (эндоскопическое).