2 Этап сестринского процесса – определение проблем пациента

Понятие "сестринская проблема пациента" впервые появилось в США в середине 50-х годов и было официально признано и законода­тельно закреплено в 1973 г.

Проблема пациента - это негативная ответная реакция пациен­та на болезнь или своё состояние.

Поскольку решение этих про­блем возложено на медсестру, их называют сестринскими.

Реакция пациента на заболевание или своё состояние может быть:

• Физиологической

• Психологической

• Духовной

• Социальной

Следовательно, проблемы пациента тоже могут быть физиологическими, психологическими, социальными и духовными.

Различия проблем пациента и врачебных диагнозов:

Врачебный диагноз	Проблема пациента
Выявление конкретного заболевания, сущности патологического процесса в организме.	Описание внешней ответной реакции пациента на наличие патологического процесса в организме.
В основе - патоморфологические изменения.	В основе - нарушение удовлетворения основных потребностей.
Не изменяется.	Изменяется несколько раз.
В терминах врачебной компетенции.	В терминах сестринской компетенции.

Примеры проблем пациента:

При нарушении потребности нормально дышать:

- одышка вследствие заболевания сердца (лёгких);

- малопродуктивный кашель вследствие повышенной вязкости мокроты (вследствие снижения кашлевого рефлекса, вследствие незнания пациентом необходимости сти­муляции откашливания и др.);

- риск развития застойной пневмонии вследствие длительного положения на спине (вследствие снижения иммунитета, вследствие неэффективного очищения дыхательных путей);

- кашель с выделением зловонной мокроты;

- болезненный кашель вследствие воспаления плевры (пос­леоперационной раны);

- кровохарканье, легочное кровотечение;

-удушье вследствие заболеваний органов дыхания (сердечно­-сосудистой системы);

- курение;

- дефицит знаний о заболевании и способах лечения и профилактики желания участвовать в реабилитации: нежелание выполнять дыхательные упражнения регулярно, дефицит зна­ний о культуре кашля, неумение пользоваться ингалятором, неумение занять положение, облегчающее одышку (боль), дре­наж положением.

При нарушении потребности в адекватном приёме пищи и жидкости:

- невозможность (затруднение) самостоятельного приёма пищи и жидкости вследствие нарушения движений (тремора, отсутствия рук, слабости и др.);

- неадекватное питание и/или приём жидкости вследствие заболевания (дефицит, избыточное питание или приём жидко­сти);

- пониженный аппетит вследствие заболевания;

- невозможность (затруднение) качественного пережёвыва­ния пищи вследствие значительного дефицита зубов (некачественных зубных протезов);

- рвота (тошнота, изжога и др.);

- избыточная масса тела (пониженное питание, кахексия);

- нарушение глотания (попёрхивание) вследствие забо­левания;

- невозможность приёма пищи естественным образом вслед­ствие заболевания (зондовое питание);

- дефицит знаний об адекватном питании: принципов диети­ческого питания, принципов полноценного питания, принци­пов рационального питания, нежелание придерживаться прин­ципов адекватного питания.

При нарушении: потребности нормально выделять:

- невозможность самостоятельно посещать туалет (вследствие паралича, постельного режима и др.);

- затруднения, связанные с необходимостью посещать туа­лет в ночное время;

- затруднения, связанные с необходимостью осуществлять физиологические отправления в непривычном положении;

- недержание кала и мочи;

- запоры вследствие неправильного питания (гиподинамии, приёма ряда лекарств, атонии кишечника и т.д.);

- наличие постоянного мочевого кaтетepa;

- наличие цистотомы, колостомы;

- болезненная дефекация вследствие запора, трещины заднего прохода, геморроя;

- затруднение мочеиспускания вследствие механического препятствия (рефлекторного характера).

- дефицит знаний и умений: по профилактике и лечению хронических запоров, по правилам ухода за мочеприемником, за колостомой и др.

При нарушении потребности двигаться и сохранять желаемое положение:

- невозможность (затруднение) самостоятельного передвижения (вследствие паралича, постельного режима и др.);

- невозможность сохранять желаемое положение;

- дефицит самоухода (принимать пищу, осуществлять физиологические отправления, переодеваться, общаться и пр. вследствие паралича, постельного режима и др.);

При нарушении потребности в сне и отдыхе:

- нарушение сна, связанное с непривычной обстановкой (неудобной постелью, неблагоприятным микроклиматом в помещении, храпом соседей, шумом, ярким светом, вынужденным положением во время сна, изменением привычного стереотипа, болями, тревожными мыслями, страхом, волнением, ожиданием и др.).

При нарушении потребности в личной гигиене:

- невозможность (затруднение) самостоятельного гигиенического ухода вследствие постельного режима, ограничения подвижности, отсутствия конечности, непроизвольных движений рук, снижения функции органов чувств, бессознательного состояния, психических расстройств, резкой слабости и др.;

- неудовлетворительная гигиена полости рта, кожи и пр. вследствие дефицита заботы о своей внешности (неумения родственников осуществлять уход за пациентом);

- опрелости в кожных складках вследствие некачественного гигиенического ухода за больным;

- риск развития опрелости в области промежности вследствие недержания мочи и кала;

- риск развития пролежней вследствие неподвижности, вынужденного положения и др.

- чрезмерная сухость слизистых оболочек полости рта вследствие обезвоживания, заболевания, дыхания через рот, приёма ряда лекарств и др.

- дефицит культурных навыков гигиенического характера.

При нарушении потребности поддерживать комфортные условия:

- невозможность самостоятельно обеспечивать комфортные условия в помещении (обогрев, проветривание) вследствие паралича, постельного режима и др;.

- подъём температуры тела;

- невозможность (затруднения) при переодевании.

При нарушении потребности в поддержании безопасности собственной и окружающих:

- риск падения, травм;

- риск инфицирования окружающих;

- риск ожога;

- риск неправильного приёма лекарств;

- риск аспирации инородных тел;

- риск нанесения вреда себе и окружающим;

- риск суицида.

- риск постинъекционных осложнений вследствие снижения иммунитета;

- неблагоприятное влияние производственных факторов на здоровье пациента;

- низкий материальный достаток и отсутствие нормальных бытовых условий вследствие асоциального образа жизни;

- необходимость поддержки со стороны органов социальной защиты.

При нарушении потребности общаться:

- затруднения в общении, связанные с дефектами речи, слуха, зрения, психики, вследствие незнания языка и др.

- повышенная раздражительность, нежелание общаться и др.

- дефицит общения вследствие социального одиночества.

При нарушении потребности учиться, работать и развлекаться

- невозможность обеспечить свой досуг вследствие неподвижности (постельного режима, паралича и др.);

- потеря возможности продолжать работать в прежнем качестве.

- потеря возможности заниматься любимым увлечением вследствие физических, психологических, социальных причин;

- потеря статуса и роли в обществе, в семье вследствие заболевания.

При нарушении потребности в адаптации к своему заболеванию (состоянию):

- дефицит знаний о заболевании, способах лечения и профилактики;

- неблагоприятная психологическая реакция на заболевание (излишняя тревога, отрицание болезни, ипохондрия, неврастения, депрессия, отчаяние, неверие в благополучный исход, обессиленность, страх смерти и др.).

- неблагоприятная психологическая реакция на лечение и реабилитацию: неверие в эффективность, нежелание активно участвовать, отказ от лечения и др.

Все сестринские проблемы делятся на:

• Настоящие (существующие в настоящий момент)

• Потенциальные (проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода).

Примеры потенциальных сестринских проблем:

• риск удушья

• риск развития пролежней

• риск неправильного применения лекарств

Таким образом, медсестра обязана уловить все настоящие и возможные в будущем отклонения от нормального, гармоничного состояния пациента.

Обозначение приоритетов в сестринском уходе.

Поскольку у пациента определяется несколько проблем, медсестра не может приступить к их решению одновременно. Для определения порядка, по которому будет осуществляться сестринское вмешательство, устанавливаются приоритеты.

Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные.

Проблемы, которые могут оказать пагубное влияние на пациента, обладают первичным приоритетом.

Проблемы с промежуточным приоритетом включают неэкстремальные и неопасные для жизни нужды пациента, которые, тем не менее, необходимо решать, но для этого есть резерв времени.

Проблемы вторичного приоритета - не имеют прямого отношения к заболеванию или его прогнозу.

Медсестра должна помнить, что иногда первичным приоритетом могут обладать не физические, а психологические, социо-культурные или духовные проблемы пациента.

Приоритеты необходимы для рационального распределения сил, времени, ресурсов медсестры.