3.1. Определение

Острый вирусный гепатит D вызывается неполным вирусом (вирусом гепатита D — BГD), который может встречаться у человека в виде симультанной инфекции, вызванной ВГВ и ВГD (коинфекция) и как инфекция ВГD у HBsAg-положительного вирусоносителя (суперинфекция).

3.2. Вирология

ВГD представляет собой дефектный РНК-содержащий вирус, который требует для развития инфекционного процесса in vivo дополнительной инфекции вирусом гетатита В (или другого гепаднавируса).

HDV содержит РНК, покрытую HBsAg. Нуклеопротеин BГD [собственно дельта-антиген (HDAg)] состоит из 2 белков (Р24 и Р27), геном представлен одной кольцевой нитью РНК.

Этот геном во многом уникален. Он состоит только из 1700 нуклеотидов, он меньше генома любого вируса животных. Подобные дефектные вирусы прежде обнаруживали только у растений. BГD имеет много общих признаков с вироидами, вызывающим некоторые болезни растений. Рецепторы к BГD на поверхности гепатоцитов до сих пор не найдены. Можно мредположить, что BГD проникает в клетки печени при помощи своей HBsAg-оболочки. Внутриклеточный цикл репликации BГD пока в деталях не известен. Известно, что HDV-инфекция в той или иной степени ингибирует репликацию НВV.

Патогенез инфекции до сих пор мало изучен.

Генотипы

На сегодняшний день клонированы и размножены 3 генотипа ВГD. Чаще всего встречается генотип 1, выделенный у пациентов с фульминантным или хроническим гепатитом в Италии, Америке, Тайване и Ливане. Генотип 2 найден до сих пор только у пациентов с хроническим гепатитом в Японии. Генотип 3 обнаружен у больных с тяжелым вирусным гепатитом в Южной Америке.

3.3. Частота и эпидемиология

ВГD распространен во всем мире. В высокоэндемичных областях (например, берега Амазонки), гепатит D возникает обычно как суперинфекция. Дети инфицируются ВГВ чаще всего перинатально, a BГD присоединяется затем в юношеском или молодом возрасте.

В низкоэндемичных областях (как, например, в Германии) инфекция ВГD встречается в первую очередь в группах риска (у наркоманов и больных гемофилией). В таких случаях инфекция BГD передается прежде всего как коинфекция.

Очаги BГD распространены главным образом в тропических и субтропических областях, в России – Якутия.

Согласно оценкам, проведенным во многих странах, не менее 5% HBsAg-положительных носителей инфицированы этим дефектным вирусом. Если исходить из того, что во всем мире насчитывается по крайней мере 200 млн HBsAg-положительных лиц, то инфицировано более 10 – 15 млн человек.

3.4. Путь передачи

Путь передачи BГD соответствует пути передачи ВГВ (через кровь, её продукты, половые контакты). Перинатальная передача встречается достаточно редко. Описаны случаи внутрисемейной передачи BГD в Италии и Греции. Источниками дельта-инфекции являются больные или вирусоносители.

3.5. Клиническая картина

Существуют две формы инфекции, обусловленной ВГD.

Коинфекция

Эта форма представляет собой одновременное возникновение вирусного гепатита В и инфицирование ВГD. Как правило, течение заболевания острое и заканчивается выздоровлением. Этот вариант характеризуется двумя пиками повышения трансаминаз с интервалами в 2 – 4 недели. РНК ВГD обнаруживается на первом пике повышения трансаминаз, вторая фаза трансаминаземии связана с активацией НВV.

Суперинфекция.

Дельта-суперинфекция представляет собой случаи развития острой HDV-инфекции у HBsAg-носителей. HDV-суперинфекция обычно протекает более тяжело, чем коинфекция; частота формирования хронического гепатита D составляет от 40 до 85%. Значительно чаще, чем при коинфекции, при HDV-суперинфекции развивается фульминантный гепатит (10%).

Прогноз суперинфекции зависит в значительной мере от исходной ситуации. У первично бессимптомных носителей HBsAg без глубоких гистологических изменений, которых считали даже «здоровыми» носителями ВГВ, суперинфекция BTD вполне может закончиться выздоровлением. Правда, тяжелое и прогрессирующее течение заболевания возможно и у этих пациентов. У больных с признаками хронического гепатита на фоне длительной инфекции ВГВ дополнительная инфекция BГD приводит, как правило, к тяжёлому течению заболевания с быстрым развитием цирроза печени.

З.б. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При острой инфекции BГD (независимо от того, имеется коинфекция или суперинфекция) повышается уровень трансаминаз (иногда более 1000 ЕД/л). Однако степень повышения трансаминаз слабо коррелирует с выраженностью некроза печеночных клеток. В большинстве случаев уровень трансаминаз остается в пределах до 400 ЕД/л. Повышение активности трансаминаз отмечается еще до повышения уровня билирубина. Возможно повышение активности щелочной фосфатазы (как правило, не более чем вдвое по сравнению с нормой). Концентрация билирубина остается обычно в пределах от 3 до 6 мг/дл; в редких случаях она превышает 20 мг/дл.

При инфекции BГD отмечаются гематологические изменения такие, как лейкопения, лимфопения и нейтропения. При гепатите D, как и при гепатитах А и В, не удается поставить этиологический диагноз только на основании лабораторных показателей. Для этого требуются иммунологические исследования.