2.12. Течение и прогноз

По сравнению с гепатитом А острый гепатит В имеет в большинстве случаев более тяжелое клиническое течение. Правда, течение может быть различным и его трудно предсказать в начале заболевания.

Самоограничивающийся (саморазрешающийся) острый гепатит В

У взрослых самоограничиваюшийся острый гепатит В является наиболее частой формой инфекции ВГВ. Особенно тяжёлые клинические варианты наблюдаются у суперинфицированных больных (имеющих вирус гепатита D — BГD). Параллельно со стиханием клинических симптомов и со снижением уровня билирубина (если он был повышен) постепенно снижаются титр HBsAg, а также концентрация ВГВ-ДНК, которая в конце концов начинает обнаруживаться лишь с помощью очень чувствительной реакции ПЦР. Примерно через 6—12 мес вырабатываются защитные антитела (анти-HBS), которые служат признаком перенесенного заболевания с развитием иммунной защиты. В течение многих лет и десятилетий (пожизненно) пациент остается анти-НВS-положительным и анти-НВс-положительным. Активность трансаминаз снижается до нормы и остаётся нормальной.

Острый гепатит с переходом в хроническую стадию

Более чем у 90% всех больных острым гепатитом В функция печени нормализуется. Лишь у 6% пациентов этого не происходит. Формирование ХГВ происходит в исходе субклинических форм НВV-инфекции, и крайне редко – в исходе острого гепатита В. Риск формирования ХГВ в исходе острой НВV-инфекции обусловлен недостаточной элиминацией НВV на фоне наличия врождённых или приобретённых иммунодефицитных состояний.

Бессимптомное течение

У части больных не удается выявить в крови HBsAg. Острый бессимптомный гепатит В диагностируется по сероконверсии с появлением анти-HBs и анти-НВс примерно через 3 мес после начала гепатита. Повышение уровня трансаминаз у таких больных оказывается, как правило, очень незначительным.

Персистирущий HBsAg-отрицательный гепатит В

У некоторых больных с острой инфекцией ВГВ наблюдается элиминация HBsAg и HBeAg, подтверждаемая обычными серологическими тестами. У пациентов образуются анти-HBs и анти-НВе, но уровень трансаминаз у них нормализуется не полностью.

С помощью ВГВ-ДНК-ПЦР — метода, который позволяет повысить чувствительность в обнаружении ВГВ в 10 млн раз (!), у многих больных удается обнаружить ВГВ-ДНК, что подтверждает персистирование ВГВ.

Острый гепатит с развитием фульминантной формы

Примерно в 1% всех случаев желтушных форм гепатита В отмечается фульминантное течение. У больных с выраженной желтухой часто наблюдаются тяжелые клинические проявления вплоть до комы (подробнее см. в разделе «Фульминантный гепатит»).

Фульминантное течение чаще наблюдается у больных, инфицированных мутантным вирусом ВГВ. Кроме того, существенную этиологическую роль играет суперинфекция ВГС. Например, РНК ВГС+ ДНК или другие возможные сочетания инфекций (А+С, D+B, С+Е).

2.13. ЛЕЧЕНИЕ

Можно выделить 4 группы рекомендаций по лечению острого воспаления печени: постельный режим, диета, исключение алкоголя, назначение лекарственных препаратов.

Больные с клиническими проявлениями гепатита, следует соблюдать постельный режим. При этом пациент может посещать туалет и ванную комнату.

Алкоголь в острую фазу вирусного гепатита противопоказан. Больным, перенесшим острый вирусный гепатит, рекомендуется длительное воздержание от алкоголя.

В острую фазу вирусного гепатита В следует назначать самые необходимые лекарственные препараты. Показаны парентеральные вливания раствора глюкозы, что позволяет поддержать на необходимом уровне поступление энергии и жидкости.

Для лечения упорных болей в верхних отделах живота и суставных болей, наблюдаемых в ряде случаев, используются спазмолитики и аспирин.

Витамины часто применяют при остром вирусном гепатите, хотя не доказана их способность благоприятно влиять на течение заболевания.

При применении глюкокортикоидов у больных острым вирусным гепатитом получены различные результаты. Сейчас известно, что при назначении в острую фазу они провоцируют хронизацию заболевания и стимулируют репликацию вируса, а быстрому субъективному улучшению и «отбеливающему» эффекту (применительно к повышенной концентрации билирубина) противостоит опасность частых рецидивов и высокой частоты хронизации. В настоящее время глюкокортикоиды при остром вирусном гепатите считаются противопоказанными.

Вопрос о применении ИФН-ов при остром гепатите В изучался в рамках рандомизщрованного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

2.14.16. Проблемы дезинфекции и изоляции

Дезинфекция

Инфекционные свойства ВГВ сохраняются при температуре 60 и экспозиции более 1 ч. Нагревание выше 60 °С в течение 10 ч в значительной мере ослабляет патогенные свойства вируса, но не приводит к его полному инактивированию. Эти данные имеют значение при изготовлении препаратов белков плазмы, прежде всего человеческого альбумина, который может считаться безопасным в плане развития гепатита.

При стерилизации инструментов следует стремиться к нагревании до 100 °С как минимум в течение 10 мин или (лучше) подвергать автоклавированию (в течение 15 мин при температуре 120 °С и давлении 1,1 атм.). Можно проводить стерилизацию в сухожаровом шкафу (при температуре 180 °С) в течение 2 ч.

Рекомендованы многочисленные средства, «убивающие вирус». Однако ни один из этих химических методов не является абсолютно надежным, хотя в последние годы были описаны ( по крайней мере электронномикроскопические) изменения структуры вируса после длительного воздействия химических дезинфицирующих средств. В то же время эти результаты ничего не говорят об остаточных инфекционных свойствах.

В настоящее время можно рекомендовать следующие методы дезинфекции, ведущие к вероятному инактивированию ВГВ:

- 16% водный раствор формальдегида (12 ч);

• 20% раствор формалина на 70% раствора алкоголя (18 ч);

• 2% щелочной глютаральдегид [водный раствор, например, сидекс (Cidex), альгидекс (Alhydex)];

- стерилиззация газом с этиленоксидом.

Несмотря на ограниченную эффективность химических средств для дезинфекции рук, в повседневной практике можно рекомендовать мытье рук в течение 3 мин водой с мылом с последующей дезинфекцией одним из обычных средств. При этом (как и вообще при частом мытье рук) инфекционный материал удаляется или, по крайней мере, разводится.

Изоляция

Необходима изоляция больного на период контагиозности. Целесообразно раздельно размещать больных гепатитом А, В и С, поскольку возможно развитие второго инфекционного заболевания.

Туалетные принадлежности должны быть обязательно индивидуального, а не общего пользования. В больницах, а также в общественных туалетах полотенца должны быть одноразовыми.

В общих и инфекционных отделениях, а также отделениях гемодиализа во избежание возникновения внутрибольничных инфекций необходимо соблюдение более строгих гигиенических мер. Сотрудники, имеющие непосредственный контакт с калом, кровью или предметами, которые могут быть контаминированы калом и кровью, должны использовать только одноразовые перчатки. Инфекционный материал собирают в палате в прочные пластиковые или бумажные пакеты и удаляют в специально маркированных мешках. Эндоскопические приборы, по всей вероятности, редко оказываются виновнииками распространения вирусного гепатита. Тем не менее они подлежат тщательной механической очистке и дезинфекции с обязательным контролем концентрации дезинфицирующих средств и времени дезинфекции.

Наконец, важной профилактической мерой остается регулярная разъяснительная работа с подчеркиванием опасности, связанной с гепатитом.

Вопрос о прекращении изоляции больного и его выписке из стационара должен решаться индивидуально с учётом клинического течения заболевания и динамики лабораторных биохимических показателей, а также домашних условий больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Острый гепатит В встречается в первую очередь у наркоманов, гомосексуалистов, у работников здравоохранения, а также у новорожденных, родившихся у инфицированных матерей.

Диагноз предположительно ставится на основании клинической картины и повышения уровня трансаминаз и подтверждается у 80% больных с помощью определения HBsAg. У остальных пациентов ВГВ как этиологический фактор заболевания устанавливается при выявлении высокого титра анти-HBc-IgM.

Вместе с тем только на основании однократного исследования невозможно провести надежную дифференциальную диагностику острого и хронического гешатита В. Этиотропного лечения впервые возникшего острого гепатита В в настоящее время не существует.

В отличие от вирусного гепатита А, при гепатите В излечение наблюдается не у всех больных.

Прежняя точка зрения, согласно конторой до 10% всех случаев острого гепатита переходит в хроническую стадию, не подтверждается последними данными. Переход в хроническую форму заболевания отмечается менее чем у 1% взрослых больных острым гепатитом В.

О хроническом течении можно думать при сохранении маркеров гепатита В (HBsAg, HBeAg, ВГВ-ДНК) более 6 мес с момента начала острого заболевания.

Огромное значение придают профилактике гепатита В с помощью вакцинации. Изолированная пассивная вакцинация гипериммунной анти-В-сывороткой в настоящее время почти полностью прекращена. Ее место заняла активнопассивная (симультанная) вакцинация. Эта вакцинация показана во всех ситуациях, связанных со случайной инокуляцией материала, инфицирюванного ВГВ, а также новорожденным, родившимся у HBsAg-положительных матерей.

Большое значение приобретает активная защитная вакцинация всех работников здравоохранения, а также тех, кто профессионльно контактирует с кровью или её продуктами. В защитной вакцинации нуждаются лица, которые могут инфицироваться парентеральным путем (наркоманы) или при половых сношениях (проститутки).

Лица с нормальным уровнем иммунитета, ответившие на базисную программу вакцинации, вероятно, не нуждаются в дополнительных инъекциях благодаря иммунной памяти. Другая ситуация складывается с больными, страдающими иммунодефицитом. В этом случае требуются регулярный контроль антител к HBsAg и дополнительные инъекции при падении титра ниже 10 МЕ/л.

Современные активные вакцины надежны, эффективны, недороги. Побочные эффекты вакцинации выражены слабо. Комбинированные вакцины (против гетатита А и гепатита В) также эффективны, как и моновалентные вакцины. Вирусный гепатит В относится к заболеваниям, о которых необходимо обязательно сообщать в санитарно-противоэпидемическую службу.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D