3. Панкреатические свищи

Причинами образования панкреатических свищей (ПС) наиболее часто является ранее перенесенный панкреонекроз (70%) и травмы поджелудочной железы. Кроме того, свищи поджелудочной железы образуются после наружно­го дренирования кист, после операций на поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке. После биопсии поджелудочной железы также поч­ти у 20% больных появляются наружные свищи поджелудочной железы. Важ­ным условием в образовании свищей является гипертензия в главном протоке поджелудочной железы. Наиболее часто свищи бывают в области тела и хвоста железы и реже — в области ее головки. В зависимости от отношения свища к главному панкреатическому протоку и смежным органам бывают свищи на­ружными, внутренними (панкреатожелудочные, панкреатокишечные, панкреа-тобилиарные и смешанные). Кроме того ПС подразделяют на острые и хрони-

20

21

ческие. Острым свищем считается свищ со сроком 1-3 месяца с момента его возникновения и он как правило, не имеет сформированного свищевого хода.

Во время формирования свища у больных появляется болезненность, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, иногда прощупывается инфильт­рат. Все это сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево. После прорыва свища наружу все симптомы уменьша­ются и появляются выделения панкреатического сока иногда с желчью, гноем и детритом. Количество отделяемого из панкреатического свища может дости­гать до 800 мл с высоким содержанием амилазы, а при комбинированных сви­щах (желчный, кишечный) — до нескольких литров. При длительном сущест­вовании свища у больных снижается активность панкреатических ферментов, развивается гипопротеинемия, гипокалиемия, гипохлоремия.

В диагностике наружных свищей поджелудочной железы определенное значение придается эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ультразвуковым методам исследования и компьютерной томографии, которые позволяют оценить состояние поджелудочной железы и ее протоков, а также смежных органов.

Один из основных методов инструментального исследования ПС — рент-геноконтрастная фистулография, дающая возможность определить ход, протя­женность свища и отношение его к главному панкреатическому протоку, вы­явить затеки, а также связь свища с желчными протоками и кишечником.

Лечебная тактика при наружных свищах поджелудочной железы зависит от стадии заболевания, уровня свища, характера отделяемого, а также наличия связи свища с желчными протоками и желудочно-кишечным трактом. Лечение острых свищей поджелудочной железы обычно начинается с консер­вативного лечения. Больным проводятся мероприятия, направленные на сни­жение внешней секреции поджелудочной железы:

• уменьшение или исключение приема жидкости и пищи через рот с од­ новременным назначением парентерального питания;

• назначение цитостатиков (фторуроцил, фторафур и др.);

• введение парентерально антиферментов (контрикал, цлаол, овомин и др.).

В большинстве случаев (около 80%) после консервативного лечения ост­рые свищи закрываются самостоятельно.

Хронические свищи с полной блокадой проксимального отдела главного панкреатического протока подлежат хирургическому лечению. До операции инструментальными методами следует достоверно уточнить ход свища, место блокады и состояние протоковой системы поджелудочной железы, а также от­ношение свища к близлежащим органам. При хронических наружных панкреа­тических свищах с хорошо сформированной стенкой свища оптимальным явля­ется наложение фистулодигестивных анастомозов. Обычно свищевой ход вы­деляется на 4—6 см и вшивается в стенку желудка или тощую кишку по Ру.

В тех случаях, когда после выраженных воспалительно-деструктивных процессов образуются препятствия в главном панкреатическом протоке в не-

скольких местах делается продольная панкреатоеюностомия. При кровотечени­ях, подозрении на малигнизацию, выраженном изменении паренхимы железы и неудовлетворительных результатах после других хирургических способах ле­чения показана резекция части поджелудочной железы вместе со свищем.

Альтернативой хирургических методов лечения свищей поджелудочной железы являются малоинвазивные методы — окклюзионное закрытие свища и главного панкреатического протока полимерными материалами, которые обыч­но вводятся через трубку соответствующего диаметра, вставленную в свищ. При этом в области свища накладывается внутрикожный кисетный шов, кото­рый после введения окклюзионного материала затягивается и завязывается, чем достигается достаточная герметизация и адекватная окклюзия свищевого хода.