2. Кисты поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы -- осумкованное оболочкой скопление жидкости или детрита в паренхиме железы.

Кисты могут быть одиночными и множественными. По степени сформи­рованное™ стенки кисты выделяют: острые ограниченные скопления секрета (стенок кисты нет); несформированные кисты ( имеется тонкая стенка, срок до 3 месяцев); сформированные кисты.

Основными двумя морфологическими формами заболевания признаны истинные и ложные кисты. Главное морфологическое различие между ними со­стоит в том, что истинные кисты имеют внутреннюю стенку, выстланную эпи­телием, в то время как псевдокисты представляют собой скопление жидкости или детрита, ограниченное фиброзной капсулой, изнутри она покрыта грануля­ционной тканью, различной степени зрелости. Истинные кисты всегда распола­гаются интрапанкреатически, в то время как псевдокисты могут находиться и вне железы.

Истинные кисты в большинстве случаев следует рассматривать как ре-тенционные кисты протоков железы. Ведущим моментом в их образовании яв­ляется нарушение проходимости главного панкреатического протока на раз­личных уровнях, вызывающее затруднение оттока панкреатического сока и внутрипротоковую гипертензию. Давление в полости кисты при этом достигает до 400 мм вод.ст., при нормальных показателях протокового давления до 150 мм вод.ст. Стенки истинных кист имеют различную толщину и образуются из наружного плотного слоя соединительной ткани и внутреннего, покрытого пло-

16

ским, кубическим или цилиндрическим эпителием. Содержимое кисты чаще всего — панкреатический сок, иногда воспалительный экссудат.

В детском возрасте из этой группы наиболее часто встречаются врожден­ные кисты.

Разновидностью ретенционных кист является так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы (генетически детерминированная болезнь — муковисциридоз), при которой наблюдается резкое увеличение вязкости секре­та слизистых желез мелких выводных протоков. Образуются множественные мелкие кисты, которые в последующем замещаются фиброзной тканью.

Наиболее частыми причинами образования ложных кист является ранее перенесенный острый деструктивный панкреатит (80-90%) и реже — травмы поджелудочной железы. Воспалительно-деструктивный или травматический процесс в поджелудочной железе под влиянием выделяемых ферментов приво­дит к протеолитическому распаду тканей и образованию полости. Спаечно-грануляционный процесс в свою очередь ведет к образованию фиброзной кап­сулы, которая обычно формируется в течение от 4-6 недель до нескольких ме­сяцев. В формировании стенки больших экстрапанкреатических кист принима­ют участие и соседние органы.

Содержимым псевдокисты могут быть некротизированная ткань железы и забрюшинной клетчатки, панкреатический сок, кровь и др. В последние годы отмечается четкая тенденция к возрастанию кистозных поражений поджелу­дочной железы. При хроническом панкреатите на том или ином этапе лечения не менее чем у 20% больных возникают панкреатические псевдокисты, тяже­лые формы деструктивного панкреатита осложняются кистообразованиями бо­лее чем у 50% случаев. И страдают этим заболеванием в основном лица трудо­способного возраста.

В поджелудочной железе могут встречаться полостные образования опу­холевого генеза (кистомы, пролифицирующие кисты) различной степени злока­чественности, а так же кисты паразитарного происхождения.

Клиническая картина кист поджелудочной железы отмечается большим полиморфизмом, что зависит от многообразия этиологических факторов, раз­личия их образования и расположения. Кисты небольшого размера долгое вре­мя могут протекать бессимптомно.

Из анамнеза важным является указание на перенесенные ранее приступы острого панкреатита или травму в верхнем отделе живота. Болевой синдром встречается примерно у 60% больных. Боль локализуется в эпигастрии, левом и реже правом подреберье, часто носит опоясывающий характер и иррадиирует в спину и левый реберно-поясничный угол. У больных могут наблюдаться дис-пептические расстройства, снижение аппетита, потеря массы тела.

Пальпаторно почти у половины больных можно в эпигастральной облас­ти определить опухолевидное образование плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью. Обычно пальпируются кисты, содержащие не менее 150-200 мл жидкости.

17

Рентгенологические исследования базируются в основном на выявлении косвенных признаков. При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта следует определить прежде всего контуры желудка, двена­дцатиперстной и ободочной кишок. Показательными при этом являются:

• смещение тени желудка кверху или книзу и оттеснение его кпереди, а также полулунные вдавления контуров желудка;

• развернутость подковы поджелудочной железы;

• смещение кверху и кпереди поперечно-ободочной кишки.

При ирригоскопии в ряде случаев отмечается смещение поперечно-ободочной кишки книзу и кпереди.

УЗИ и КТ дает возможность выявить опухолевидные образования с чет­кими ровными контурами.

Селективная ангиография позволяет установить оттеснение сосудов кистой.

Кисты поджелудочной железы в процессе своего развития в 30-70% слу­чаев могут вызывать различные осложнения, которые разделяются на две группы:

• связанные с патологическим процессом в самой кисте (перфорация в брюшную полость или полые органы, нагноение, кровотечение, озлокачествле- ние);

• связанные с вовлечением в патологический процесс смежных органов (механическая желтуха, региональная портальная гипертензия, непроходимость желудочно-кишечного тракта вследствие сдавления кистой и др.).

Перфорация кисты поджелудочной железы в брюшную полость встреча­ется у 10-15% больных. Чаще кисты перфорируют через желудочно-ободочную связку и реже — через малый сальник и брыжейку ободочной кишки. Причи­нами перфорации считаются: ферментативное воздействие сока поджелудочной железы на стенку кисты, сосудистые нарушения, ушибы и сдавления живота.

В большинстве случаев у этих больных усиливаются боли перед перфо­рацией и особенно во время ее, иногда с развитием шокового состояния. Паль­пируемое ранее опухолевидное образование в эпигастральной области исчезает. Развивается картина перитонита.

При перфорации кисты в желудочно-кишечный тракт с достаточно широ­ким свищевым ходом может наступить самопроизвольное излечение.

Нагноение кисты поджелудочной железы сопровождается увеличением объема кисты, усилением болей, напряжением мышц живота в эпигастрации и появлением симптомов раздражения брюшины в эпигастральной области. У больных повышается температура, нарастает лейкоцитоз и появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Кровотечения могут наблюдаться как в полость кисты, так и в просвет желудка и кишки.

При кровотечении в полость кисты быстро увеличиваются размеры кис­ты, усиливаются боли в эпигастрии, появляются признаки анемии. Кровотече­ние в просвет желудка и кишки сопровождается рвотой кофейной гущей и ме­леной.

18

Наибольшие сложности в диагностическом плане бывают при кровотече­ниях из вирсунгиева протока. Эти кровотечения носят перемежающийся харак­тер, который бывает трудно установить даже во время операции, и больные иногда оперируются по 2—3 раза.

Озлокачествление кисты достоверно можно определить только с помо­щью пункционной или операционной биопсии.

При кистозном фиброзе поджелудочной железы (муковисцидозе) разви­ваются выраженные нарушения внешней секреции железы уже в раннем дет­ском возрасте, заболевание часто сочетается с воспалительными поражениями легких и бронхов.

С диагностической целью применяется, так называемая потовая проба, при которой выявляется повышенное содержание хлоридов в поте ребенка.

Лечение. Выявление у больного кисты поджелудочной железы является показанием к пункционному дренированию или оперативному лечению. Счита­ется, что с увеличением размеров кисты, сроков ее существования возрастает риск развития осложнений. До недавнего времени при лечении кист поджелу­дочной железы методом выбора считали только хирургический. Большая трав-матичность оперативных вмешательств, значительный риск интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, опасных для жизни, привели к поиску малотравматичных и, в тоже время, эффективных методов лечения псевдокист поджелудочной железы. В настоящее время только при паразитарных и неопла­стических кистах нет альтернативы хирургическому лечению. Лечение других неосложненных панкреатических кист при отсутствии признаков секвестрации следует начинать методом целенаправленных пункций под контролем УЗИ. Этот метод может быть показан при первичном обнаружении кисты, даже при тонкостенных кистах. В отдаленные сроки при уплотнении и утолщении стенок кисты эффективность метода снижается.

Ультразвуковой контроль позволяет выбрать наиболее щадящую траек­торию пункции и проведение дренажа в полость кисты. Оптимальным для этого считается желудочно-толстокишечная связка, малый сальник или печеночно-желудочная связка. После пункции проводится аспирация содержимого кисты, обработка ее полости антисептиками, а при истинной кисте —- введение склеро-шрующих растворов. У 80% больных с ложными кистами применение пункци-онного способа позволяет добиться выздоровления при отсутствии осложнений.

Таким образом, следует считать что малоинвазивные вмешательства при панкреатических кистах под контролем УЗИ в большинстве случаев решают терапевтическую проблему данной патологии и предотвращают травматическое оперативное вмешательство. При инфицировании кисты данный метод дает воз­можность провести ее быструю санацию и дренирование гнойной полости.

Хирургическое лечение кист поджелудочной железы показано при тол­стостенных кистах, наличии в них секвестров, при разрывах кист и кровотече­ниях в полость кисты, а также при неэффективности пункционных методов ле­чения.

Все варианты оперативных вмешательств можно разделить наЗ группы:

19

1. Наружное дренирование кист.

2. Внутреннее дренирование кист.

3. Радикальное удаление кисты с частью поджелудочной железы. Наружное дренирование кист — показано больным с высоким операци­ онным риском, при тонкостенных кистах, нагноении и перфорации кисты, а также при обильно васкуляризованной стенке кисты, прогрессировании пан- креатонекроза и наличии в полости кисты множественных секвестров.

Общепринятым правилом в настоящее время считается отказ от операции марсупилизации и применения марлевых тампонов. Операция обычно заканчи­вается дренированием кисты двумя одноствольными перфорированными дре­нажами с диаметром 0,5-0,8 мм или двухствольным дренажом и налаживанием постоянного проточного промывания. Стенка кисты ушивается вокруг дрена­жей. Дренажи целесообразно выводить через контраппертуры более коротким путем.

Одна из теневых сторон наружного дренирования кист — образование наружных панкреатических свищей (10-30%) и рецидив заболевания (до 50%).

Чем дистальнее в железе расположена киста, тем ре>ке развиваются пан­креатические свищи.

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт — наиболее распространенный способ лечения данного ос­ложнения, частота его применения доходит до 60%. Наиболее часто применяет­ся внутреннее дренирование с желудком, тощей кишкой, реже с двенадцати­перстной кишкой. Решение о способе анастомоза принимается во время опера­ции и определяется локализацией кисты, состоянием ее стенки, количеством кист, а также и состоянием протоковой системы. Цистодигестивные анастомо­зы обычно делаются только при достаточно сформированной стенке кисты.

Цистогастростомия выполняется при расположении кисты в прокси­мальном отделе железы и при достаточно хорошем сращении стенки кисты с задней стенкой желудка. Анастомоз обычно накладывается через отверстие в гастродуоденальной связке. В случаях ранее перенесенных тяжелых деструк­тивных форм панкреатита и наличия обширного спаечного процесса операцию можно произвести через гастротомическое отверстие. Желудок при этом вскрывается в поперечном направлении на протяжении 4-6 см, отступая от пи-лоруса на 5-6 см.

В последнее время разработаны малоинвазивные методы выполнения цистогастростомии эндоскопическим способом. Эти манипуляции малотравма­тичны, легко переносятся больными при хороших результатах у 70% больных.

Цистогастростомия показана в том случае, когда стенка кисты прилегает или сращена спайками с задней стенкой желудка.

Цистоеюностомия — наиболее доступный и безопасный способ внут­реннего дренирования кист. Она может делаться при расположении кист в лю­бых отделах железы, а также при наличии нескольких кист. Основным услови­ем при этом должно быть только наличие хорошо сформированной стенки кис­ты. Анастомоз целесообразнее делать на изолированной петле тощей кишки,

выключенной по Ру. Ширина соустья делается около 4-6 см, а при небольших кистах до 3 см.

Цистодуоденостомия для внутреннего дренирования кист поджелудоч­ной железы применяется реже и только при локализации кисты в головке под­желудочной железы и при непосредственном прилегании стенки кисты к внут­ренней стенке двенадцатиперстной кишки. Технически эта операция более сложная из-за того, что анастомоз накладывается вблизи большого количества крупных сосудов.

Радикальные операции при кистах поджелудочной железы в большинстве случаев позволяют добиться полного излечения больных, в то же время выпол­нение их на практике не превышает 10-20%.

Абсолютными показаниями к радикальным операциям являются озлока-чествление кист. Кроме того, эти операции показаны при кровотечениях из кист, многочисленных многокамерных кистах, при рецидивах и неудовлетвори­тельных результатах дренирующих операций. Возможности изолированного удаления кисты поджелудочной железы небольшие, так как часто стенка кисты образована самой поджелудочной железой. И только поверхностно расположен­ные ретенционные кисты с узким основанием удается удалить изолированно.

В связи с этим в подавляющем большинстве случаев при наличии указан­ных выше показаний прибегают к резекциям различных частей железы, кото­рые проводятся по общим правилам выполнения этих операций.

Наиболее часто выполняют дистальную резекцию хвоста и тела поджелу­дочной железы, причем в большинстве случаев в сочетании со спленэктомией. Эти операции часто сопровождаются техническими трудностями из-за грубых анатомических изменений после ранее перенесенных тяжелых форм панкреатита.

При многочисленных кистах с кистозным расширением главного пан­креатического протока показано наложение широкого продольного панкреа-тоеюноанастомоза.