1.5. Лечение

Консервативное лечение при ХП зависит от фазы заболевания, состояния функциональной недостаточности поджелудочной железы и вида осложнений.

Лечебное питание — один из важных методов комплексного лечения как острого, так и хронического панкреатита. Известно, что переедание, злоупот-

10

I

ребление алкоголем, алиментарная бел^ковая недостаточность и пищевая аллер­гия могут быть одним из факторов, выбывающих ХП.

Основными принципами лечебно™ питания при данном заболевании должны быть: механическое и химическое щажение желудка, печени, желчных путей и поджелудочной железы: часть¹⁶ приемы пищи (4-6 раз в день) неболь­шими порциями; исключение из диет^ы продуктов, обладающих стимулирую­щим действием на поджелудочную железу, включение в рацион повышенного количества легкоусвояемых белков и ('граничение употребления жиров и угле­водов; питье ощелачивающих минерал^{ьных В}°Д-

В фазе обострения вторичного 5П проводится комплексная терапия как при остром панкреатите. С целью создания функционального покоя поджелу­дочной железе в течение 3-4 дней больным запрещается прием пищи через рот. В дальнейшем рекомендуется щадящ^⁶ питание: супы из различных круп, вы­варенное протертое мясо, творог и др.

Для подавления внешней секрет™ поджелудочной железы больным на­значается холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержи­мого, периферические М-холинолити^и ( атропин 0,1%-1,0; метацин — 0,1%-1,0; платифиллин 0,2%-1,0), спазмолитики (НО-ШПА -- 2%-2,0; папаверин гидрохлорид -2%-2,0); обезболивающие — (промедол — 2%-1,0; анальгин -50%-5,0).

Морфин при заболеваниях геп^топанкреатобилиарной системы не при­меняется, так как вызывает спазм сфинктера Одди, что повышает давление в билиарной и панкреатической систем^-

Для уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции внутри­венно применяется 5%-ный раствор г/'Кжозы, гемодез, реополиглюкин и др.

Функциональная недостаточность поджелудочной железы развивается при снижении секреции последней бс>лее 90%. При этом наблюдается наруше­ние переваривания и всасывания (маг^тьабсорбция) пищевых продуктов, что ве­дет к стеаторее и креаторее.

Больным при экзокринной не/Достаточности рекомендуются продукты тщательно измельченные с большим содержанием легкоперевариваемых и хо­рошо усваиваемых белков: молочный рыбные, яичные супы, пюреобразные продукты из телятины, овощей и фру^^тов-

При сниженной, но частично сРХраненной экзокринной функции подже­лудочной железы проводится стимул№уюшая терапия (секретин, панкрозимин по 1,5 ЕД/кг внутривенно, холецист'окинин-октапептид 50-100 мкг интрана-зально, эуфиллин 2,4%-10,0, глюконаТ кальция 10%-10,0 в/в и др.).

При выраженном снижении экзокринной функции поджелудочной желе­зы (ниже 90%) и при явлениях мальа^сорбции и стеатореи назначается замести­тельная терапия под контролем копро^|ГР^аммы-

В настоящее время имеется большое количество ферментных препаратов, которые отличаются между собой по содержанию входящих в них компонентов и по формам изготовления.

11

Панкреатин (синонимы мезим-форте, фестал, фестал Н) — препарат из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота. Выпускается в кап­сулах, которые не растворяются в желудочном соке. Содержит экскреторные панкреатические ферменты: липазу, альфаамилазу, трипсин, хемотрипсин. Спо­собствует расчленению белков до аминокислот, жиров до глицерина и жирных кислот и крахмала до декстринов и моносахоров. Применяется по 0,5 г 3-6 раз в сутки во время еды. При экзокринной недостаточности применяется в течение нескольких месяцев или даже постоянно.

Панзинорм форте кроме ферментов поджелудочной железы включает в себя пепсин, холиевую кислоту и гидрохлориды аминокислот. Холиевая кисло­та обеспечивает эмульгирование жиров и улучшает абсорбцию их и жирорас­творимых витаминов. Препарат имеет специально разработанную форму, обес­печивающую два этапа действия: оболочка драже растворяется в желудке, где из нее освобождается пепсин и гидрохлориды аминокислот; ядро драже кисло­тоустойчиво и не распадается до тех пор, пока не поступит в тощую кишку. В тонкой кишке высвобождаются ферменты поджелудочной железы и холиевая кислота, где они и оказывают оптимальное действие. Назначают по 1-2 драже 3 раза в сутки во время еды. Противопоказаниями к приему препарата являются нарушения функции печени, острый панкреатит и обострение хронического панкреатита.

Для заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы применяют креон, содержащий панкреатин, липазу, амилазу и протеазы. Микросферы креона стабильны в желудочной среде, а' ферментативная активность их проявляется в кишечнике. Применяется по 2-3 капсулы во время еды.

При гиперлипидемии, которая может быть причиной развития вторично­го панкреатита, проводится коррекция липидного обмена путем внутривенного введения эссенциале на 5%-ном растворе глюкозы. В последующем продолжа­ют прием препарата пероральным путем.

В случаях сочетания хронического панкреатита с дуоденостазом больным назначается церукал по 1мг (2мл) внутримышечно или внутривенно, который блокирует дофаминовые Д2-рецепторы, стимулирует моторику верхнего отдела ЖКТ, уменьшает явления дудоденостаза.

Домперидон (синоним мотилиум) также блокирует центральные дофами­новые рецепторы (Д2). Применяется внутрь по 10 мг 3-4 раза в день. Препарат нормализует функциональные расстройства желудочно-дуоденальной области и желчевыводящих путей.

При выраженном снижении массы тела назначается парентеральное вве­дение растворов глюкозы, аминазола, альбумина, плазмы. В лечебный ком­плекс парентерально вводятся жирорастворимые витамины (А, Е, К, Д), а также витамины В12 и В₆, так как при данном заболевании нарушено их всасывание в кишечнике.

Коррекция инкреторной недостаточности при ХП проводится с учетом выраженности последней.

1 I

При нарушении толерантности к глюкозе и преходящей гиперглюкозурии назначаются диеты с органичением углеводов. При легкой степени сахарного диабета назначается букарбан и другие таблетированные сахароснижающие препараты. При средней и тяжелой степени сахарного диабета проводится ин-сулинотерапия. Следует помнить, что при хроническом панкреатите может быть снижено содержание и глюкагона — лечение инсулином, может вызвать гипогликемию.

Физиотерапевтическое лечение, как правило, применяется в фазе ре­миссии заболевания и при болевых формах хронического панкреатита. Боль­ным рекомендуется электрофорез с 5%-ным раствором новокаина, диадинами-ческие токи, синусоидальные — моделированные токи с глубиной модуляции до 50%.

При псевдотуморозных и болевых формах ХП показана глубокая рентге­нотерапия с общей дозировкой до 150 ч.

В фазе ремиссии применяется бальнеотерапия в виде углекислых, серо­водородных и радоновых ванн. Санитарно-курортное лечение проводится в Ес­сентуках, Железноводске, Трускавце, а также в санаториях РБ: Нарочь, Радон, Криница.

Хирургическое лечение. Выбор метода хирургического вмешательства при хроническом панкреатите зависит от локализации патологического очага и характера изменений в поджелудочной железе. Важное значение для выработки плана предстоящего оперативного вмешательства имеют результаты доопера-ционного и интраоперационного обследования больного.

При операциях на поджелудочной железе выбор доступа зависит от кон­ституции больного, формы панкреатита, наличия осложнений, локализации па­тологического очага, объема вмешательства и характера перенесенных ранее операций. К настоящему времени наиболее часто применяются верхне­срединная лапаротомия с обходом пупка слева, поперечный доступ Шпренгеля, косые доступы по Кохеру и Федорову, S-образный доступ по Ю.А. Нестеренко с соавт. (2000) и др.

С нашей точки зрения наиболее оптимальный как в функциональном, так и анатомическом отношении -- верхне-срединный доступ с обходом пупка слева. Из этого доступа с успехом могут быть выполнены все операции на би-лиарной системе, головке, теле и хвосте поджелудочной железы. В тоже время, если требуется выполнение технически сложных и обширных по объему опера­ции, можно прибергнуть к дополнительным разрезам влево или вправо с пере­сечением прямых мышц. Все другие разрезы являются более травматичными, сопровождаются большей кровопотерей, а в дальнейшем при них увеличивает­ся опасность появлений послеоперационных грыж. При повторных операциях следует иссечь старый послеоперационный рубец, а проводить новый разрез рядом со старым считается неправильным.

Окончательно характер патологии устанавливается во время интраопера­ционного обследования. При этом определяется разновидность панкреатита,

12

13

локализация патологического процесса, степень вовлечения в патологию желч­ных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки и селезенки.

Дуоденостаз обычно определяется по расширению диаметра кишки свы­ше 4 см, широкому просвету пилоруса, гипертрофии стенки кишки. Следует так же установить имеется ли сдавление кишки верхне-брыжеечной артерией. При необходимости проводится рентгеноконтрастное исследование желчных путей для выявления в них камней и стриктур, особенно в терминальной части.

Ревизию поджелудочной железы начинают путем пальпации и ее осмот­ра. Пальпаторно определяется величина, консистенция и подвижность железы. Осмотр железы проводится после вскрытия сальниковой сумки. При этом часто приходится разделять спайки между желудком, поперечноободочной кишкой, ее брыжейкой и поджелудочной железой. После перенесенного ранее панкрео-некроза осмотр органа можно осуществить только через малый сальник или ок­но в поперечно-ободочной кишке.

При подозрении на патологию в протоке поджелудочной железы выпол­няется пункционная панкреатография. Выполнение ее обычно бывает возмож­ным при расширенном протоке. В случаях выявления кист проводится цисто-графия, при последней можно определить наличие и степень сообщения кисты

с протоком железы.

Завершающий метод интраоперационной диагностики -- пункционная биопсия железы тонкой иглой Шиба и отсос-биопсия с последующим цитоло­гическим исследованием. Этот метод, как правило, не дает осложнений в виде кровотечений и панкреатических свищей, а достоверность его достигает до

90%.

Обтурирующие и стенозирующие заболевания желчных путей и БДС яв­ляются наиболее частой причиной развития вторичного хронического билиар-ного (холангиогенного) панкреатита. У большинства больных этой группы имеются воспалительные процессы, как в желчном пузыре, так и в желчных протоках (холангит). Встречается эта форма заболевания у 20-35% болеющих хроническим панкреатитом. Наиболее частая морфологическая основа данной патологии — холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального соска (БДС). Наличие обтурирующих поражений в желчных путях при ХП — прямое пока­зание к оперативному вмешательству.

Больным хроническим билиарным панкреатитом, который протекает на фоне холедохолитиаза, показана холецистэктомия и супрадуоденальная холе-дохолитомия. При расширении холедоха свыше 15 мм, а также при протяжен­ных стриктурах терминального его отдела операцию следует закончить нало­жением супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза, а при сопутствую­щем дуоденостазе показан холедохоеюноанастомоз.

В случае выявления вклиненного камня в ампуле БДС, стриктуры или стеноза последнего показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). После канюляции отверстия фатерова соска на «11» часах электротер-мо- или механической струной рассекается сфинктер БДС, после чего могут

14

быть удалены камни как из холедоха, так и с вирсунгова протока с помощью инструмента типа корзиночки Дормиа.

В последнее время для деобструкции главного панкреатического протока начали применять баллонную дилятацию стриктур последнего с установлением панкреатических стентов.

И только при невозможности удаления камней при помощи эндоскопиче­ского метода прибегают к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру делается хо-ледохотомия, вводится зонд в сторону БДС и на уровне его головки выполняет­ся дуоденотомия, папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. Во время этой операции при сужении терминального отдела панкреатического протока проходимость его может быть восстановлена рассечением главного сфинктера протока ( вирсунготомия с вирсунгопластикой).. В последние годы этот этап операции начал выполняться и эндоскопическим способом.

В случаях выявления функциональных и морфологических изменений в двенадцатиперстной кишке, а также при рецидиве стриктуры рекомендуется выполнять диссоциацию (разобщение) общего желчного и панкреатического протоков (С.Ф. Багненко с соавт., 2000).

При выявлении непроходимости панкреатического протока в области го­ловки поджелудочной железы на протяженном расстоянии и при равномерном и значительном расширении его показана панкреатоеюностомия по Кетлю. По­сле пункционной вирсунгиографии выделяется панкреатический проток на протяжении 3-4 см и к нему позадиободочно проводится петля тощей кишки. Вскрывается панкреатический проток и накладывается анастомоз между прото­ком и кишкой на Т-образном дренаже. Длинное колено дренажа через отдель­ные разрезы в кишке и брюшной стенке выводится наружу. Между петлями кишки делается анастомоз по Брауну с заглушкой по Шалимову.

Мы считаем, что при данной патологии лучше выполнить панкреатогаст-ростомию, которая является менее травматичной и технически более простой.

При значительном расширении панкреатического протока, множествен­ных стриктурах и кистах его, а также при калькулезе показана продольная пан-креатотомия с наложением панкреатоеюноанастомоза.

Выделенный главный панкреатический проток рассекается в дистальном и проксимальном направлениях на большом расстоянии, раскрываются все его полости и затеки, и создается соустье тощей кишки с продольно рассеченной поджелудочной железой. При наложении анастомоза необходимо широкое (бо­лее 1 см) соприкосновение серозной оболочки кишки и брюшины, покрываю­щей поджелудочную железу. При этом анастомозе обеспечивается свободный отток в кишку панкреатического секрета из главного протока, кист и мелких протоков железы.

Для лечения хронического панкреатита, особенно осложненного кальци-нозом, применяются различные варианты резекций поджелудочной железы: каудальная, резекция тела железы с сохранением головки и хвоста, субтоталь-

15

ная, при которой сохраняется только часть головки железы, панкреатодуоде-нальная резекция и тотальная панкреатодуоденэктомия.

При первичном панкреатите с диффузным фиброзом поджелудочной же­лезы и выраженном болевом синдроме применяются главным образом опера­ции на нервной системе:

1. Левосторонняя спленэктомия, предложенная Малле-Ги (1942 г.) с ре­ зекцией левого полулунного узла прерывает болевые импульсы, идущие от тела и хвоста поджелудочной железы.

2. Постганглионарная невротомия по Ищиоко-Вакабаяши.

3. Различные виды ваготомии применяются в тех случаях, когда имеется дуоденит или пилородуоденальные язвы на фоне хронического панкреатита. Эти операции снижают кислотность желудочного сока, ослабляют перисталь­ тику желудка и кишечника, снижают тонус сфинктера Одди и все это ослабляет секрецию поджелудочной железы.

4. М.А. Трунин и И.Д. Крутикова (1967) при выраженном болевом син­ дроме предложили делать маргинальную неврэктомию поджелудочной железы, при которой пересекаются как афферентные так и эфферентные симпатические и парасимпатические волокна, иннервирующие поджелудочную железу. Само­ стоятельно эти операции применяются редко.