1.4. Инструментальные методы исследования

При хроническом панкреатите следует исключить наиболее часто встре­чающиеся заболевания, которые сопровождаются болями в эпигастрии (хрони­ческий холецистит, холедохолитиаз, язвенную болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, хронический гепатит и др.), а также распознать ведущие этио­логические факторы, лежащие в основе заболевания. С этой целью применяют­ся специальные методы исследования:

Рентгенологические исследования. Несмотря на то, что поджелудочная железа по плотности почти не отличается от окружающих ее органов и обнару­жить ее при помощи рентгенографии невозможно рентгенологический метод имеет определенное значение. Возможности этого метода определяются прежде всего топографоанатомическими отношениями и тесной функциональной свя­зью железы с печенью, желчными путями и желудочно-кишечным трактом. Так, головка и шейка поджелудочной железы расположены в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки, а тело — контактирует с желудком и дуо-деноеюнальном отделом кишечника. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет общую фасцию и общее кровообращение с головкой поджелудоч­ной железы.

При обзорной рентгенографии можно обнаружить обызвествление в па­ренхиме железы или конкременты в ее протоках, что указывает на ХП.

При рентгенологическом контрастном исследовании желудка и двенадца­типерстной кишки определяются функциональные двигательные нарушения кишки: увеличение луковицы со стазом в ней контрастного вещества, спазм бульбодуоденального сфинктера, спастические нарушения нисходящей части кишки и признаки дуоденита. Могут определяться вдавления в желудке — по задне-нижнему отделу.

При увеличении головки поджелудочной железы выявляется увеличение разворота подковы двенадцатиперстной кишки, появление вдавления на внут­ренней стенке нисходящей ее части.

При переходе воспалительного процесса с головки железы на стенку две­надцатиперстной кишки возникает симптом Фростберга — появление над и под БДС симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке кишки карти­ну, напоминающую перевернутую на 180° цифру «3». Эти симптомы можно обнаружить и при опухолях головки поджелудочной железы.

Более четко рентгенологическая картина двенадцатиперстной кишки оп­ределяется при релаксационной дуоденографии (зондовой или с аэроном).

Фиброгастродуоденоскопия дает возможность определить состояние БДС, поступление желчи из него, вдавление задней стенки желудка и сделать при необходимости биопсию.

Рентгеноконтрастные исследования желчевыводящей системы дают возможность выявить холелитиаз, стеноз фатерова соска, сужение интрапан-креатической части холедоха, а также ширину вирсунгова протока, камни в его просвете и стриктуры.

Радионуклидная диагностика поджелудочной железы проводится пу­тем в/венного введения метионина, меченого 75 Se. Препарат накапливается во всех органах, где происходит синтез протеинов. Поджелудочная железа визуа­лизируется в окружении протеинсинтезирующих органов (печень, почки). Этот метод дает представление о расположении и форме поджелудочной железы, об объемных образованиях, о железистом аппарате и его функциональной актив­ности. При ХП выявляется обеднение сцинтиграфического рисунка, дефекты накопления изотопа (симптом «РЕШЕТКИ» или «ПЧЕЛИНЫХ СОТ»). Метод

этот из-за сложности не нашел широкого применения в клинической практике. В то же время он с успехом может быть использован для оценки функциональ­ного состояния поджелудочной железы.

Селективную ангиографию для исследования поджелудочной железы проводят по методу Сельдингера трансфеморальным доступом. На серии рент­генограмм после введения контрастного вещества выявляется артериальная сеть (артериальная фаза), капиллярная сеть (паренхиматозная фаза) и венозная (венозная фаза).

При ХП усиление сосудистого рисунка в артериальной фазе характеризу­ет обострение воспалительного процесса в железе. При склерозе поджелудоч­ной железы выявляется диффузное обеднение сосудистого рисунка.

Ангиографически кистозные образования определяются по отклонению сосудов (симптом гусиной лапки).

Большую диагностическую ценность представляют сведения о локальных сужениях артериальных стволов (стенозы чревного ствола и верхней брыжееч­ной артерии). При ХП артерии нередко принимают четкообразный характер, контуры их неровные, имеются участки диллятации, сменяемые сужениями.

Ангиографическое исследование гепатобилиарной системы имеет важное значение для выявления регионарной портальной гипертензии, которая часто встречается при заболеваниях поджелудочной железы. При этом у больных от­мечается расширение селезеночной вены и увеличенная селезенка с задержкой в ней контрастного препарата.

Ультразвуковое исследование — основной неинвазивный инструмен­тальный метод в комплексной диагностике ХП. Исследование обычно прово­дится натощак. Больным назначаются препараты, уменьшающие газообразова­ние в кишечнике.

При ХП можно выявить неровность контуров железы, увеличение плот­ности всей железы или отдельных ее частей, а также наличие кист, камней и кальцинатов. Примерно в 2/3 случаев возможна визуализация панкреатического протока. В норме диаметр его не должен превышать 2-3 мм с ровными конту­рами. При поражении головки железы и калькулезных формах панкреатита проток бывает значительно расширенным. Важное значение этот метод имеет и для целенаправленной чрескожной пункции железы с последующим цитологи­ческим исследованием ее для дифференциальной диагностики ХП и опухолей поджелудочной железы.

Ультразвуковой метод позволяет выявить диффузные или очаговые забо­левания поджелудочной железы в 80-90% случаев.