1.3. Клиническая картина

Ведущие клинические проявления хронического панкреатита — болевой синдром, диспептические расстройства, потеря массы тела, желтуха. Вторич­ный панкреатит часто протекает с явлениями обострения.

Боли обычно бывают постоянными, часто мучительными, усиливаются при приеме жирной, острой пищи, локализуются в эпигастральной области, и бывают опоясывающими. Иррадиация болей зависит от локализации воспали­тельно-дегенеративного процесса в поджелудочной железе; при поражении го­ловки железы боли иррадиируют в правое подреберье, тела — в эпигастраль-ную область, хвоста — в левое подреберье. Примерно у 10% больных наблюда­ется иррадиация болей в область сердца. Имеется зависимость болевого син­дрома от характера пищи: у больных с алкогольным ХП, который часто проте­кает на фоне выраженной стимуляции внешней секреции, боли часто возника­ют после приема острой и кислой пищи; у больных с холангиогенным панкреа­титом боли появляются после приема жирной пищи.

Болевой синдром обычно объясняется нарушением оттока панкреатиче­ского сока и связанной с этим протоковой гипертензией, а также с вовлечением в хронический воспалительный процесс париетальной брюшины, рубцовыми изменениями парапанкреатической клетчатки и смежных органов. Длительный болевой синдром в ряде случаев приводит к изменению психики больного и употреблению наркотиков.

Диспептический синдром имеет различную степень выраженности и ха­рактеризуется многообразием проявлений. Часто отмечается нарушение аппе­тита — от легкого до полной анорексии, отвращение от жирной пищи, слюно­течение, приступы тошноты.

Известно, что ферменты поджелудочной железы завершают процессы полостного переваривания питательных веществ, благодаря им образуются ко­нечные продукты расщепления белков, жиров и углеводов.

При хроническом панкреатите в связи с развитием внешнесекреторной недостаточности вещества с незавершенным гидролизом или вовсе не всасы­ваются и выделяются с каловыми массами, или частично всасываются и посту­пают в кровь в состоянии неполного расщепления, способствуя аллергическим реакциям.

У больных наблюдается метеоризм, урчание в животе, чередование запо­ров и поносов.

Наиболее яркий симптом — панкреатогенный понос — выделение жир­ного, зловонного стула, содержащего остатки непереваренной пищи (стеато-рея).

В результате выраженной внешнесекреторной недостаточности наруша­ются процессы всасывания в кишечнике, что приводит к прогрессирующему падению массы тела и нарушению различных видов обмена. Наиболее заметно страдает метаболизм жиров и белков и меньше углеводов. У больных развива­ется гипопротенемия, уменьшается содержание кальция, железа; нарушается всасывание витаминов, особенно жирорастворимых (А.Д.Е.К).

Может иметь место появление нервнопсихических расстройств различ­ной степени выраженности.

Известно, что общий желчный проток в дистальном отделе частично или полностью проходит через ткань головки поджелудочной железы. Воспаление, склероз и кистообразование сопровождаются сдавливанием холедоха, развити­ем желтухи с ахолией, кожным зудом. Желтуха появляется или увеличивается обычно после болевого приступа и часто носит рецидивирующий характер. Ги-пербилирубинемия отмечается у 1/3 больных с хроническим панкреатитом.

Развитие сахарного диабета характерно для тех форм хронического пан­креатита, которым свойственно развитие наиболее грубых изменений паренхи­мы поджелудочной железы (30-50%).

При объективном исследовании можно выявить атрофию мышц в левом подреберье и эпигастрии, пропальпировать кисту или плотную бугристую под­желудочную железу. Кроме того, пальпаторно при ХП можно определить ряд болевых точек: точка Кача — в области левой прямой мышцы выше пупка на 5 см; Ги -Малле — ниже реберной дуги вдоль наружного края левой прямой мыпшы живота, Мейо-Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Симптом Курвуазье больше характерен для опухоли головки поджелудочной железы, но иногда встречается при ХП.

Из анамнеза можно выявить сведения о перенесенном ранее приступе острого панкреатита, что обычно характерно для вторичного ХП.

В диагностике ХП большое значение придается определению состояния внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

О внешней секреции судят по анализам сыворотки крови, мочи и дуоде­нального содержимого на ферменты поджелудочной железы и по анализу кала на степень перевариваемости жиров и белков. Исследование ферментов подже­лудочной железы (амилазы, липазы и др.) применяется с целью определения феномена «уклонения» ферментов, т.е. усиленного их поступления в кровь. Обусловлено это бывает или нарушением целостности паренхимы железы или протоковой гипертензией.

В связи с тем, что изменение содержания всех ферментов в поджелудоч­ной железе идет параллельно, в одинаковой степени, поэтому считается доста­точным исследовать только содержание амилазы в сыворотке крови и мочи.

Повышение амилазы и бикарбонатной щелочности является признаком обострения воспалительного процесса — понижение характерно для хрониче­ского панкреатита. При ХП однократные анализы не показательны, поэтому принято проводить динамическое исследование их в условиях активации функ­ции органа различными стимуляторами (секретин, прозерин и др.).

Анализ кала на перевариваемость жиров (капрограмма) проводится после жировой нагрузки. При микроскопии кала обнаруживается в больших количе­ствах жир (стеаторея) и наличие непереваренных мышечных волокон (креато-рея).

Нарушение инкреторной функции поджелудочной железы относится к поздним осложнениям. Механизм развития «панкреатогенного» сахарного диа­бета не совсем ясен. Можно думать, что его возникновение связано с наруше­нием кровоснабжения железы и атрофией не только ацинарных клеток, но и ин-сулярного аппарата.

Синдром инкреторной недостаточности поджелудочной железы опреде­ляется по концентрации глюкозы в крови и моче, а также функциональной про­бе с двойной сахарной нагрузкой по Штрауб и Трауготт.

При хроническом панкреатите сахарный диабет выявляется у 20-30%, а нарушение толерантности к глюкозе у 20^40% больных. Инкреторная недоста­точность обычно усиливается во время обострения заболевания.