1.2. Классификация

К настоящему времени предложено большое количество классификаций хронического панкреатита, в основу которых положены различные критерии: этиопатогенез, морфологические изменения, клинические формы течения, ос­ложнения и др.

Международная классификация болезней (МКБ-10) выделяет два вида хронического панкреатита:

• хронический алкогольный панкреатит;

• другие хронические панкреатиты (инфекционный, рецидивирующий, неустановленной этиологии).

По последней Марсельско-римской классификации (1988 г.) хронический панкреатит подразделяется на следующие виды:

• хонический кальцифицирующий панкреатит, наиболее частой причи­ ной которого является алкоголь;

• хронический обструктивный панкреатит, ь основе которого лежит су­ жение фатерова соска или главного панкреатического протока;

• хронический фиброзно-индуративный панкреатит;

• хронические кисты и псевдокисты ПЖ.

Мы считаем наиболее обоснованным подразделение панкреатита на две формы: первичную (автономную) и вторичную с его разновидностями.

Первичный панкреатит — это такой панкреатит, при котором хрониче­ский воспалительно-дегенеративный процесс с самого начала развивается в са­мой железе и не связан с патологией в других органах. К нему может быть от­несен и посттравматический панкреатит, который развивается вследствие по­вреждения паренхимы или протоков поджелудочной железы.

Вторичный панкреатит — следствие поражения смежных органов, анато­мически и функционально связанных с поджелудочной Железой: желчных пу­тей, двенадцатиперстной кишки, сосудистой и эндокринной системы и др.

По клиническому течению выделяют отдельные разновидности панкреа­тита: рецидивирующий, болевой (протекающий с постоянными болями), ла­тентный (безболевой) и холестатический.

В зависимости от морфологических изменений в поджелудочной железе панкреатит может быть индуративным, псевдотуморозным, псевдокистозным.

Осложнениями хронического панкреатита являются: кисты, свищи, каль-циноз паренхимы, калькулез протоков, непроходимость двенадцатиперстной кишки, механическая желтуха и регионарная портальная гипертензия.

Морфологическая картина в ранней стадии проявляется умеренным увеличением и уплотнением железы, а также следами перенесенных острых приступов. В более поздних стадиях железа неравномерно увеличена, покрыта рубцами с псевдокистами, сращена с соседними органами.

Патоморфологические изменения часто имеют преимущественную лока­ лизацию в одной из частей поджелудочной железы. В связи с этим выделяют головчатый панкреатит, панкреатит тела и хвоста железы и диффузный с во­ влечением в патологический процесс всех отделов железы.

При хроническом индуративном панкреатите наблюдается умеренное увеличение железы в размерах, равномерное уплотнение ее консистенции. Кап­сула железы склерозирована, но дольки выражены четко. Фиброзная ткань в виде пучков охватывает протоки, сосуды и проникает внутрь долек. Происхо­дит постепенное нарушение трофики ацинусов и их атрофия. Островки Лангер-ганса при данной форме панкреатита долгое время остаются интактными, что, очевидно, объясняется хорошим их кровоснабжением.

При хроническом панкреатите в патологический процесс всегда вовлека­ются протоки разного калибра, часто наблюдаются множественные участки су­жений и расширений главного панкреатического протока из-за неравномерного разрастания фиброзной ткани.

Хронический индуративный панкреатит может перейти в склерозирую-щую калькулезную форму панкреатита.

При хроническом рецидивирующем панкреатите поджелудочная железа макроскопически бывает плотной, бугристой с неровными контурами. Жиро­вые дольки как бы замурованы в фиброзную ткань, количество их значительно уменьшено, по поверхности определяются кисты различных размеров, очаги

жирового некроза. В парапанкреатической клетчатке также могут определяться жировые некрозы и очаги фиброза.

Микроскопическая картина, как правило, полиморфна и выражается на­личием в железе как пролиферативных и деструктивных, так и склеротических и атрофических процессов. При первичном хроническом панкреатите наблюда­ется метаплазия ацинарных клеток в протоковые, прогрессирующая атрофия ацинусов с выраженным фиброзом органа, а также протоковая пролифирация, скопление густого секрета в кистозно расширенных протоках с нарушением их дренажной функции.

При билиарном хроническом панкреатите выражена жировая дистрофия ацинарных клеток, атрофия их со склерозом и липоматозом. Застой секрета в крупных протоках приводит к их кистозному расширению с последующим снижением синтеза панкреатических ферментов. Паренхима в данном случае бывает изменена меньше, чем при первичном хроническом панкреатите. При устранении препятствия оттоку панкреатического сока происходит улучшение морфологической картины паренхимы железы.

В конечной стадии хронического панкреатита железа уменьшена в объе­мах, плотная, наблюдаются очаги обызвествления.

В начале развития хронического панкреатита больше всего страдает же­лезистая ткань поджелудочной железы, а в дальнейшем поражаются и островки Лангерганса.