Лекция 4

Предопухолевые заболевания.

Проблемы реабилитации в онкологии.

Медицинская этика и деонтология в онкологии.

Предопухолевым заболеванием (состоянием), или предраком, принято считать врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований.

С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные предопухолевые состояния. Для многих опухолей такие состояния не определены, что создаёт определённые трудности в организации профилактических мероприятий.

• Облигатный предрак – это заболевания которые при отсутствии адекватного своевременного лечения рано или поздно перерождаются в рак.

К ним относят генетически обусловленные заболевания: семейный полипоз толстой кишки,

пигментную ксеродерму, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка. Истинно доброкачественные опухоли, в основном, не малигнизируются.

• Факультативный предрак – это заболевания которые редко перерождаются в злокачественные опухоли но такое перерождение исключить нельзя.

Факультативный предрак чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей.

Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы (очаговая мастопатия), атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки, кожный рог кератоакантому, папиллому и др.

К предраковым заболеваниям относят очень широкий круг состояний: неспеиифические изменения тканей воспалительной, дистрофической, дисгормональной природы, доброкачественные опухоли, пороки

развития, возрастные изменения и др.

В большинстве случаев появления злокачественной опухоли предшествуют изменения в тканях еще не опухолевые, но уже и не нормальные.

Существует 3 основных варианта нарушений тканевой дифференцировки.

• Врождённые пороки развития (врождённые уродства, гетеротопии, гетероплазии, гамартомы).

• Метаплазия — замещение одного типа дифференцированных клеточных элементов другим вследствие хронического воспаления, эндокринного воздействия и нарушений питания. Например, переходный эпителий мочевого пузыря при хроническом воспалении может превращаться в многослойный плоский или железистый призматический; при длительном дефиците витамина А развивается плоскоэпителиальная метаплазия эпителия дыхательных путей;

островки многослойного плоского ороговевающего эпителия обнаруживают в молочной, щитовидной и предстательной железах при хронических воспалительных процессах и гормональных нарушениях. Явления метаплазии крайне разнообразны. Они возможны не только в эпителии, но и в соединительной ткани (например, появление кости и хряща в посттравматических рубцах).

• Дисплазия характеризуется появлением клеток с внешними характеристиками злокачественных новообразований.

Диспластические изменения нередко возникают на фоне метаплазии. В широком смысле понятие ≪дисплазия≫ должно включать в себя не только весь спектр предраковых изменений, но и инвазивный рак.

Однако на практике дисплазией обозначают только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (не-

дифференцированных клеток-предшественниц, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением структуры при отсутствии инвазии базальной мембраны.

Дисплазия чаше развивается в эпителиальных тканях.

Различают три степени дисплазии: I — слабая (малая);

II — умеренная (средняя);

III — выраженная (тяжёлая);

IV— атипическая эпителиальная гиперплазия. От степени к степени нарастает полиморфизми гиперхромия ядер, увеличивается пролиферация клеток, сокращается продолжительность их жизни, что ведёт к быстрому сокращению клеточной популяции. Вместе с тем нарушается полярность клеток эпителия, его гистоархитектоника. IV степень дисплазии многие склонны расценивать как неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.

Когда выявляется 4я степень дисплазии применяют термин cancer in situ (рак на месте)

Предраковые заболевания кожи

Среди предраковых заболеваний кожи абсолютным предраком являются пигментная ксеродерма и кожный рог, в отношении кератоакантомы в настоящее время считают, что существуют изначально две формы этого заболевания - одна с самого начала является раком кожи, клинически протекающим в течение нескольких месяцев под видом кератоакантомы, другая имеет характер доброкачественного эпителиального новообразования со спонтанным разрешением. Вопрос о возможности озлокачествления доброкачественно протекающей кератоакантомы остается открытым.

Пигментная ксеродерма - генетически детерминированное семейное заболевание, передается аутосомным геном. Суть заболевания сводится к повышенной чувствительности кожи к УФ-лучам, в результате с раннего детства у больных развиваются светобоязнь и повышенная светочувствительность с образованием на открытых участках кожи, преимущественно лице, после непродолжительной инсоляции красных, слегка воспаленных пятен, на которых затем образуются пигментные пятна, напоминающие веснушки, телеангиэктазии, атрофические рубчики, очаги гиперкератоза. Пораженная кожа становится через 2-3 года сухой, истонченной, местами напряженной. Процесс сопровождается кератоконъюнктивитом, кератитом, поражением радужки со снижением зрения и др. Постепенно возникает картина радиодерматита, преждевременно постаревшей кожи, и на этом фоне примерно с 6-10-летнего возраста развиваются злокачественные опухоли со всеми вытекающими последствиями. Чаще это базилиомы и плоскоклеточный рак, могут быть меланомы и др. Делаются попытки предупреждения возникновения опухолей применением препаратов феноро, содержащим бета-каротин, тигазон. Опухоли подлежат удалению жидким азотом, электрокоагуляцией, хирургически. Обязательным является предохранение от инсоляции. Старческий (сенильный), или солнечный, кератоз весьма часто возникает у пожилых людей на лице, тыле кистей, значительно реже на туловище в виде единичных или множественных высыпаний. Обычно высыпания имеют размер до 1 см в диаметре, иногда больше. Процесс начинается с красновато-желтого пятна, на которое пациенты часто не обращают внимания. Вскоре на покрасневшем, а иногда и слегка инфильтрированном основании образуются сухие, твердые, плотно сидящие чешуйки, иногда поражение имеет бородавчатую поверхность. Насильственное удаление чешуек может сопровождаться небольшой кровоточивостью. Появление уплотнения в основании элемента, легкой кровоточивости, изъязвления свидетельствует о начавшемся озлокачествлении. Лечение заключается в криодеструкции элементов или удалении с помощью диатермокоагуляции или лазера.

Себорейная кератома (себорейная бородавка, базально-клеточная папиллома) возникает преимущественно у пожилых людей, чаще на лице, туловище, кистях, в виде единичных и множественных бородавчатых высыпаний, возвышающихся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, до нескольких сантиметров в диаметре, желтовато- или темно-коричневого цвета. Бородавчатая более или менее пигментированная поверхность высыпаний имеет мягкую жирную консистенцию.

Старческая бородавка подлежит удалению в пределах здоровой ткани.

Болезнь Боуена (внутриэпидермальный рак - cancer in situ) на коже характеризуется образованием резко ограниченной, с неправильными очертаниями, медленным периферическим ростом медно-красной бляшки, покрытой чешуйками и корками, после удаления которых обнажается гиперемированная, часто влажная, гладкая или с сосочками поверхность. Болезнь Бовена может иметь сходство с псориатической бляшкой, себорейной экземой, невусами и др. Решающим в диагностике является гистологическое исследование. Лечение аналогично таковому при плоскоклеточном раке кожи.

Болезнь Педжета возникает у женщин старше 40 лет. На соске молочной железы и вокруг него появляется резко ограниченный слегка инфильтрированный очаг застойной эритемы с шелушением, мокнутием и образованием корок, напоминающий экзему. Иногда происходит втягивание соска. Процесс развивается медленно, влечение нескольких лет. Полагают, что болезнь Педжета с самого начала является раком, который на первых этапах заболевания уже имеет характер cancer in situ.