Выбор режима программируемых релапаротомий

Интервал между оперативными вмешательствами после 1-й операции обычно составляет одни сутки, после 2-4 санационных вмешательств ин­тервал целенаправленно удлиняют до 48 часов при возможности перитоне­ального лаважа в межоперативном периоде (больные с U-образным дрена­жом и ликвидированным источником перитонита), или при крайней тяже­сти состояния больного (ТФС — выше 14 баллов, БП — ниже 12 баллов).

За исключением случаев третичного перитонита или не ликвидирован­ного его источника, оптимальным следует считать выполнение не более 3-4 этапных релапаротомий, в последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует.

Показанием к завершению активных методов хирургического лече­ния служит купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положение базируется на интраоперационной оценке состоя­ния брюшной полости по морфологическим критериям, тяжести состоя­ния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии. Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат:

- гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;

- отсутствие неудалимых очагов некроза в зоне первичного очага;

- прозрачный серозный экссудат;

- отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря;

-  отсутствие отграниченных гнойных очагов; наличие стимулирован­ной или спонтанной перистальтики тонкой кишки;

-  отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возмож­ность одномоментной хирургической коррекции.

Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминаль­ной гипертензии, превышающей 20 мм рт.ст. после сведения краев раны, целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации со­стояния больного. Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состоя­ния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20 %. Т.е. снижение индекса APACHE II ниже уровня 14 баллов, ТФС -ниже 10 баллов в сочетании с таким же снижением индекса БП может слу­жить обоснованным показанием к прекращению режима программирован­ных релапаротомий.

Особо хотим отметить, что в принятии решения о повторной или повтор­ных операциях в абдоминальной хирургии всегда будет доминировать клини­ческое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - «диагноз острого живота и показания к операции точ­ны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург; его не нужно проверять» - остается принципом ургентной абдоминальной хирургии.

Рекомендуемая литература

1.    В. С. Савельев, М. И. Филимонов, П. В, Подачин, С. 3. Бурневич, С. Г. Юсуфов., Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы хирургии. 1998, №6, с 32-36.

2.    J.F.Pusajo et al., Postoperative intra-abdominal sepsis requiring reoperation. Arch. Surg. 1993, v 128,2, p 218-228.

3.    Schein M., Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? Langenbecbs Arch. Surg. 2002, v 387, p 1-7.

4.    Wittmann DH: Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis. Acta Chir Austriaca 2000, v 32, p 171-178.

5.    R.M.Forsythe, E.A.Deitch. Abdominal compartment Syndrome in the ICU patient. В кн. Sepsis and multiple organ disfunction. Ad. By E.A. Deitch, J.-L.Vinsent, W.B.Sounders, London 2002, p 469-477.