2. Характеристика вакцин

Для проведения активной иммунизации (профилактических прививок) используют различные виды биологических препаратов, главными из которых являются вакцины и анатоксины.

3.1.Типы вакцин

Вакцины, включающие цельные убитые микроорганизмы, например, коклюшная, брюшнотифозная, холерная (бактерийные вакцины) или инактивированные вирусные вакцины — гриппозная, полиомиелитная вакцина Солка.

Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатываемый микробом-возбудителем, например, дифтерийный, столбнячный анатоксины.

Вакцины, состоящие из живых аттенуированных вирусов: коревая, паротитная, гриппозная, полиомиелитная и другие.

Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболевания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. К этому типу относится оспенная вакцина (из вируса коровьей оспы и вакцина БЦЖ (из микроба, вызывающего туберкулез рогатого скота).

Химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорганизмов (брюшно-тифознопаратифозных, пневмококков, менингококков).

Генноинженерные рекомбинантные, субъединичные, полипептидные, химически синтезированные и другие вакцины, созданные с использованием новейших достижений иммунологической науки, молекулярной биологии и биотехнологии. Благодаря этим методам уже получены вакцины для профилактики гепатита В, гриппа, ВИЧ-инфекции и др.

Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько моновакцин. Установлено, что при правильном подборе антигенов и их доз ассоциированные препараты могут обеспечить развитие иммунитета прививаемых лиц в отношении всех входящих в состав вакцины компонентов, и что при продуманном сочетании антигенов между ними не возникает конкуренции. По мнению экспертов ВОЗ (1976), при изготовлении ассоциированных вакцин целесообразно использовать не более 5-6 антигенов. Примером ассоциированных вакцин, использующихся в настоящее время для иммунизации детей, является широко применяемая во всем мире АКДС-вакцина, а также применяемые в ряде зарубежных стран паротитно-коревая и краснушно-паротитнокоревая вакцины. Особенно эффективны так называемые адсорбированные препараты, то есть осажденные на коллоидных субстратах (гидрат окиси алюминия, фосфат алюминия).

Состав вакцин

В состав вакцин обязательно входят:

Активные или иммунизирующие антигены;

Жидкая основа;

Консерванты, стабилизаторы, антибиотики;

Вспомогательные средства.

Состав вакцин и анатоксинов

Вакцина или анатоксин Штаммы Субстрат культивирования Физическое состояние Растворитель Адсорбент Консервант

Антирабическая культуральная инактивированная и концентрированная инактивированная Фиксированный вирус бешенства "Внуково-32" Культура клеток почек сирийских хомячков Сухая Дистилл. вода — —

Бруцеллезная живая Br.abortus 19-ВА БПС* Сухая 0,9% NaCl — —

Брюшнотифозная спиртовая ТУ2 4446 БПС Сухая Vi-антиген — —

Брюшнотифозная химическая ТУ2 4446 — Жидкая — А12О3 Мертиолят 1:10000

Вакцина против гепатита В реком- бинантная "Энджерикс-В", Смит Кляйн Бичем Дрожжи Saccharomyces cerevisiae с геном НВ, Ag БПС Жидкая — А12О3 Мертиолят 1:10000

Гриппозные живые интраназальные Подтипы: A(H,N,), A(H3N2), тип В Куриные эмбрионы Сухие — — —

Гриппозные инактивированные Подтипы: A(CHN), A(H3N2), тип В Куриные эмбрионы Жидкая — — Формальдегид <0,02 мкг/мл илимертиолят 1:10000

Haemophilus influenzae b конъюгированная, Пастер Мерье (Акт-ХИБ) Полисахарид И.influenzae со столбнячным анатоксином — Сухая 0,9% NaCl — —

Дифтерийный PW8 БПС Жидкий — Аl2О3 гель Мертиолят 1:10000

Желтой лихорадки живая 17Д Куриные эмбрионы Сухая 0,9% NaCl — —

Клещевого энцефалита культуральная инактивированная 205 Культура клеток куриного эмбриона Жидкая — А12О3 гель

Клещевого энцефалита культуральная концентрированная инактивированная Софьин или 205 Культура клеток куриного эмбриона Сухая гель А12О3 гель —

Коклюшная инактивированная (в составе АКДС) Серотипы 1, 2,3 БПС Жидкая — А12О3 гель мертиолят 1:10000

Коревая живая Л 16 Фибробласты японских перепелов Сухая Сбалансированный солевой раствор — —

Краснушная живая (Rudivax, Пастер Мерье) Wistar RA27/3M Диплоидные клетки человека Сухая Дистиллированная вода — —

Ку-лихорадка живая М-44 Куриные эмбрионы Сухая 0,9% NaCl — —

Лептоспирозная, инактивированная pomona, icterohaemorragiae, grippotyphosa, hebdomadis Серогруппа БПС с добавлением кроличьей сыворотки Жидкая — — Фенол не более 0,3%

Менингококковая В инактивированная (Респ. Куба) — БПС Жидкая — А12О3 гель Мертиолят 1:10000

Менингококковая А, А+С полисахаридная А-208 С-0638 БПС Сухая 0,9% NaCl — —

Паротитная живая Л-3 Фибробласты японских перепелов Сухая Сбалансированный солевой раствор — —

Полиомиелитная живая Сэбина I и III типа Культура клеток почек зеленых мартышек Жидкая — — —

Полиомиелитная инактивированная (Imovax Polio Пастер Мерье) Инактивир. вир. полиомиелита Mahoney II (MEF-1) и III (Saukett) Культура клеток VERO Жидкая — — 2-фенокси-этанол

Сибиреязвенная живая СТИ-1 БПС Сухая Дистиллированная вода (для подкожного введения) 30% водн. глицерина (для скариф. введения) — —

Столбнячный анатоксин Высокотоксигенные штаммы БПС Жидкий — А12О3 гель Мертиолят 1:10000

Сыпнотифозная, комбинированная, живая Мадрид-Е Куриные эмбрионы Сухая 0,9% NaCl — —

Туберкулезная (живая) БЦЖ БЦЖ-1 Россия БПС Сухая 0,9% NaCl — —

Туляремийная живая НИИЭГ 15 линий БПС Сухая Дистиллированная вода — —

Холерная бивалентная химическая Серовары Инаба и Огава БПС Таблетки — — —

Холерная (холерогенанатоксин + 0-антиген) 569 В серовара Инаба БПС Сухая и жидкая 0,9% NaCl для сухого — Формаль- дегид не более 0,2% (для жидкой)

Холерная (Эль-Тор) инактивированная Серовары Огава и Инаба классического или Эль-Тор биоваров БПС Сухая и жидкая 0,9% NaCl для сухого — Фенол 0,25% (для жидкого)

Чумная живая ΪΒ-линия НИИЭГ БПС Сухая 0,9% NaCI — Сахароза, желатин, тиомочевина, натрия глу- тамат, пептон

Японского энцефалита культуральная инактиви- рованная Лекин-1 Культура клеток почек ирийских хомячков Жидкая — А12Оз гель Формальдегид 0,01%

Таблица, часть 2. Состав вакцин и анатоксиновВакцина или анатоксин Стабилизатор или наполнитель Инактиватор Антибиотик Гетерологичный белок

Антирабическая культуральная инактивированная и концентрированная инактивированная Сахароза, желатоза УФ-облучение Канамицин не более 150 мкг БСА** не более 0,5 мкг/мл

Бруцеллезная живая Сахароза, желатин, тиомочевина, натрия — — —

Брюшно-тифозная спиртовая глутамат Спирт этиловый — —

Брюшно-тифозная химическая — Формальдегид — —

Вакцина против гепатита В реком- бинантная "Энджерикс-В", Смит Кляйн Бичем — — — Дрожжевые белки не более 1%

Гриппозные живые интраназальные Пептон Мономицин не более 500 мкг, нистатин не более 20 мкг — Белки куриного яйца

Гриппозные инак- тивированные Альбумин человека, сахароза УФ-облучение — Овальбуминне более 0,5 мкг

Haemophilus influenzae b конъю- гированная, Пастер Мерье (Акт-ХИБ) Сахароза — — —

Дифтерийный — Формальдегид — —

Желтой лихорадки живая — — — Белки куриного яйца не > 0,25 мг

Клещевого энцефалита культуральная инактивированная — — — —

Клещевого энцефалита культуральная концентрированная инактивированная Сахароза, желатин, альбумин человека Формальдегид Канамицин не более 150 мкг БСА** (бычий сывороточный альбумин) не более 0,5 мг/мл

Коклюшная инак- тивированная (в составе АКДС) — — — —

Коревая живая Сорбит, желатоза — Канамицин или неомицин не более 10ед/в дозе СКРС*** (следы)

Краснушная живая (Rudivax, Пастер Мерье) — — Канамицин или неомицин (следы) —

Ку-лихорадка живая — — — Белки куриного яйца, коровье молоко

Лептоспирозная, инактивированная pomona, icterohaemorragiae, grippotyphosa, hebdomadis — — — Белок кроличьей сыворотки

Менингококковая В инактивированная (Респ. Куба) — — — —

Менингококковая А, А+С полисаха- ридная Лактоза — — —

Паротитная живая Сорбит, желатоза — Канамицин или неомицин не более 10 ед/в дозе СКРС (следы)

Полиомиелитная живая MgCl2 — Канамицин или неомицин не более 150 мкг в дозе —

Полиомиелитная инактивированная (Imovax Polio Пастер Мерье) — Формальдегид Неомицин 5нг; стрептомицин 200 нг; полимиксин 25 нг —

Сибиреязвенная живая Сахароза — — —

Столбнячный ана- токсин — Формальдегид — —

Сыпнотифозная, комбинированная, живая — — — Белки куриного яйца, коровье молоко

Туберкулезная (живая) БЦЖ Глутамат натрия — — —

Туляремийная живая Сахароза, желатин, тиомочевина, натрия глутамат — — —

Холерная бивалентная химическая Крахмал, тальк, стеарат кальция, оболочка, ацетилфталилцеллюлоза Формальдегид — —

Холерная (холероген- анатоксин + 0- антиген) Сахароза, желатин (для сухой) Формальдегид — —

Холерная (Эль-Тор) инактивированная Сахароза, желатин (для сухой) Формальдегид — —

Чумная живая — — — —

Японского энцефалита культуральная инактивированная — Формальдегид — СКРС

БПС* (бактериологическая питательная среда)

БСА** (бычий сывороточный альбумин)

СКРС*** (сыворотка крупного рогатого скота)

Главным компонентом любой вакцины является иммунизирующий антиген. В качестве такового могут выступать живые вирусы, убитые бактерии, полисахаридный комплекс, ослабленный токсин (анатоксин) или фрагмент возбудителя, кодирующий выработку специфических антител (рекомбинантные вакцины). В некоторых вакцинах в качестве иммунизирующего антигена выступает единственный очищенный компонент возбудителя (например столбнячный или дифтерийный анатоксин) в других — полный комплекс в виде самого возбудителя (живые вирусы, убитые коклюшные бактерии). При введении таких вакцин характер иммунного ответа будет существенно различаться.

В первом случае иммунитет будет исключительно антитоксическим, но не антимикробным, поэтому теоретически он может предупредить возникновение лишь тяжелых токсических форм болезни, но не локализованных местных проявлений, обусловленных самим возбудителем. С учетом этих предпосылок можно объяснить тот факт, что у многих детей, вакцинированных против дифтерии, в крови у которых выявляется высокий уровень антитоксических антител, возникают локализованные формы болезни, и практически никогда не наблюдаются токсические формы. Вместе с тем, данное положение не исключает и того общеизвестного факта, что поголовная вакцинация против дифтерии приводит к полной ликвидации заболеваемости дифтерией, включая и легкие локализованные формы болезни.

Основой вакцины обычно служит стерильная вода или солевой раствор, но может быть и сложная жидкость для культуры тканей, используемой для выращивания вируса. Несмотря на очистку, в таких вакцинах могут содержаться белки или другие компоненты, попавшие из среды или биологической системы, в которой получена вакцина (например, яичный белок в вирусных вакцинах, получаемых на куриных эмбрионах). Естественно, что у лиц с повышенной чувствительностью к этим компонентам возможны тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Консерванты, стабилизаторы и антибиотики необходимы, прежде всего, для предотвращения бактериального роста или стабилизации иммунизирующего антигена. Например, в противодифтерийной вакцине в качестве консерванта используется соль ртути (мертиолят), а в коревой вакцине могут быть следовые количества неомицина или канамицина. Однако их количество в современных вакцинах ничтожно мало, и они существенно не влияют на качество вакцин. Вместе с тем, у лиц, чувствительных к одному из этих компонентов, возможны аллергические реакции, и поэтому всегда рекомендуется перед введением вакцины уточнить анамнез на предмет выявления гиперчувствительности к составляющим вводимой вакцины, что позволяет свести до минимума риск нежелательных реакций на их введение.

Вспомогательные средства при изготовлении вакцин применяют с целью повышения антигенных свойств иммунизирующего компонента и пролонгирования его действия. В качестве таковых используют соединения алюминия (например, для стабилизации дифтерийного и столбнячного анатоксина).

Контроль за качеством вакцин

Контроль за качеством в нашей стране осуществляет Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских препаратов (ГИСК) им. Л. А. Тарасевича. В своей деятельности он руководствуется Государственным стандартом России на медицинские иммунологические препараты в соответствии с Фармакопейной Статьей, содержащей требования ко всем показателям, определяющим качество соответствующего препарата, а также методики проведения контрольных испытаний. Наша Фармакопейная Статья составлена с учетом требований ВОЗ. По заключению многочисленных экспертов российские вакцины отвечают требованиям ВОЗ и по иммунологической эффективности и составу существенно не отличаются от аналогичных зарубежных вакцин. Побочные эффекты у отечественных вакцин не выше зарубежных аналогов. Во многих зарубежных вакцинах, как и в отечественных аналогах, в качестве консерванта используется мертиолят, представляющий собой органическую соль ртути, не содержащую свободную ртуть. По своему качеству и количественному содержанию мертиолят в отечественных вакцинах полностью идентичен таковому в вакцинах, производства США, Великобритании, Японии, Германии и других стран. То же можно сказать и в отношении других составляющих отечественных вакцин. Их содержание ничтожно мало и они не оказывают существенного влияния на качество и выраженность вакцинального процесса. Но все же учитывая, что отдельные лица обладают повышенной чувствительностью к разным компонентам вакцин, их следует применять только в медицинских учреждениях, где имеется доступ к оборудованию и лекарствам для оказания экстренной помощи.

Оптимальные сроки введения.

Первые прививки делают еще в роддоме – врач, оценив состояние ребенка, проводит или не проводит вакцинацию. Однако обычно большинство вопросов возникает в связи не с роддомовскими прививками, а с теми, которые делаются уже после первого месяца жизни малыша.

Так как же готовиться к прививкам?

Хочется сразу отметить то, что нет необходимости в какой-либо специальной подготовке перед прививками всем детям подряд. Это значит, что если ваш малыш здоров и не имеет никакой хронической патологии, никаких лекарств ему давать не нужно – ни антигистаминных, ни жаропонижающих, ни каких-либо других средств. Это иногда практикуется среди педиатров для подстраховки, только, к сожалению, такая поголовная практика введения лекарств дает скорее негативную реакцию. Мало того, что эти препараты никак не воздействуют на силу и интенсивность поствакцинальной реакции и не предотвратят ее, но еще и смажут картину начинающейся болезни, если вдруг перед прививкой она возникнет. Это закономерно приведет к прививанию больного малыша и осложнениям. Кроме того, эти препараты нагружают печень и почки, и могут сами вызвать негативную реакцию - от аллергии на сладкие сиропы до расстройства пищеварения. Тогда опять же, врачи отложат прививку или прививки дадут неожиданную реакцию при вакцинации.

Реально, особая подготовка к вакцинации необходима детям, страдающим от хронических болезней или аллергикам, но об их подготовке и вакцинации будет рассказано во второй части статьи.

Основной подготовкой здорового ребенка к прививке со стороны родителей должны стать:

1. Исключение контакта с больными детьми или взрослыми за 2-3 дня до вакцинации, а по возможности лучше вообще ограничить на пару дней их контакты с детьми. Это оправдано тем, что многие болезни заразны уже в периоде инкубации, и ребенок может заразиться от уже больного, но пока еще бодрого крохи. К моменту прививки период инкубации будет уже у вашего малыша, и тогда осложнение от прививки более вероятно.

2. Измерение температуры тела, начиная примерно за три-пять дней до прививки, дважды в день – утром и вечером. Для детей до года нормальными считаются значения до 37.0-37.2 °С, для более старших до 36.8-37.0 °С за счет повышенной подвижности и активности. Однако, если вы измеряете температуру у детей во сне – она должна быть не выше 36.7-36.8°С.

3. Не стоит менять резко климат, стиль питания и режим дня, не давать новых прикормов, не ездить в дальние поездки, на отдых, одним словом, не вызывать в организме ребенка стресс, который снижает иммунную защиту и может исказить картину прививочной реакции.

4. Самим не заболеть, если в семье есть болеющие члены семьи – слишком велик риск того, что ребенок будет привит в стадию инкубации и даст неадекватную реакцию.

Что делает врач?

С целью профилактики осложнений после проведенных прививок, необходима правильная последовательность действий врача – прежде всего, он должен расспросить вас о самочувствии ребенка и о том, нет ли жалоб на здоровье и самочувствие. Это позволит выявить противопоказания к прививке (если таковые имеются) и решить вопросы о необходимости назначения лекарств и обследований.

Нельзя делать прививку при наличии истинных противопоказаний – они указываются в инструкции к вакцинам. Однако, зачастую противопоказания для вакцинации оказываются ложными, детей стараются «пожалеть», «оберегать» по принципу сложившихся устоев и традиций.

Вообще, противопоказания к прививке могут быть абсолютными – тогда прививки нельзя делать вообще никогда в течение всей жизни малыша. Это обычно тяжелые врожденные иммунодефициты. Большинство же показаний являются относительными – то есть, делать прививку нельзя на данном этапе в силу каких-либо временных обстоятельств – ребенок болен, либо плохо переносит компоненты вакцины и при обычных обстоятельствах его прививать не стоит.

Бывают исключения из общих правил.

Все знают, и мы уже говорили об этом выше, что болеющих острыми инфекциями или имеющих обострения хронических инфекций детей при обычных условиях прививать нельзя. Им процесс вакцинации относится на сроки, когда они полностью выздоровеют или войдут в фазу стойкой ремиссии. Однако, ситуации в жизни бывают разными – при возникновении экстренных ситуаций, опасных в плане заражения этого ребенка тяжелыми болезнями (например, при контакте с больным дифтерией, при укусе собакой, подозрительной на бешенство) вакцинация может быть разрешена по жизненным показаниям даже во время основной болезни. Для такого ребенка заражение новой болезнью гораздо опаснее…

Что нужно знать врачу.

Обязательно нужно вспомнить и сообщить доктору обо всех проявлениях нездоровья за последние 3-5 дней, не было ли температуры, не кашлял ли или не чихал ли ребенок. Это поможет наряду с осмотром заподозрить начало болезни и отложить прививку. Кроме того, важно уточнить, нет ли у ребенка хронической патологии, требующей постоянного или периодического курсового лечения, если он принимает лекарства – обязательно напомнить врачу, какие точно и в какой дозе.

Врач выяснит, бывали ли ранее у ребенка аллергические реакции на питание, лекарства или другие вещества, не отмечалось ли приступов судорог или удушья. Кроме того, надо рассказать о том, как переносились предыдущие прививки – была ли лихорадочная реакция, нарушалось ли самочувствие.

Важно также уточнить врачу. Не было ли введения препаратов крови или переливания крови – это сместит сроки вакцинации, так как переливание и получение с ним антител мешает выработке собственного иммунитета.

Затем врач должен тщательно осмотреть и ощупать лимфоузлы ребенка, заглянуть ему в рот и нос, узнать, как ребенок мочился и ходил в туалет по-большому, как он спал и кушал. Только после тщательного осмотра и расспроса, изучения данных карты и, возможно, анализов дается разрешение на прививку.

Хотим сделать не в поликлинике.

Это ваше право, вакцинация может проводиться в любом медицинском учреждении, имеющем лицензию на проведение профилактических прививок, а также оборудованный для этого кабинет и обученный персонал. Вы вправе выбрать вакцину (за отдельную плату, естественно) и иммунолог может наблюдать за вашим ребенком все время проведения ему вакцинации, разработать индивидуальный график с учетом особенностей здоровья малыша. Это, опять же, позволит снизить риск осложнений при прививках.

Как их должны делать?

Чтобы минимизировать риски развития осложнений при вакцинации – для проведения вакцинации предъявляются определенные требования, которые должны соблюдать и частные, и государственные клиники, обслуживающие детское население.

Прививки могут делать только здоровые сотрудники, о чем свидетельствуют их медицинские книжки и регулярные осмотры – если медсестра заболела даже легкой простудой, ее заменят на другую. Если вы пришли делать прививку, а медсестра сидит сопливит, имеет кожные болезни, травмы на руках, – вы вправе отказаться от прививки и даже пожаловаться зав.отделением.

Вакцинацию проводят только разрешенными и официально зарегистрированными препаратами. Зачастую родители хотят купить вакцину сами (например, импортную вместо бесплатной отечественной), но чтобы сделали прививку в поликлинике. Вам могут отказать на вполне законных основаниях – никто не может гарантировать сохранность и безопасность вакцины. Ведь вы или аптека могли ее неправильно хранить, это опасно.

После осмотра ребенка и разрешения на вакцинацию вы обязаны подписать согласие на прививку, пока вашему чаду не исполнится 15 лет – далее он может решать за себя сам.