Глава 3 Рентгенологический метод диагностики в эндодонтической практике

3.1. Рентгенодиагностика эндодонтическом лечении

Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости кор­невых каналов является самым распространенным и надежным методом в эндодонтической практике. Рентгенологический метод основан на получе­нии рентгеновского снимка с введенным в корневой канал эндодонтичес-ким инструментом с резиновым ограничителем (рис. 3.1 а, б). Рентгеноло­гическое обследование зуба с введенным в канал эндодонтическим инстру­ментом позволяет определить не только длину зуба, но и степень проходи­мости корневого канала, направление движения инструмента, наличие пер­форации, искривленность канала, состояние периодонтальных тканей.

Рис. 4.1. Внутриротовые периапикальные рентгенограммы: а) введенные в корневые каналы 46 инструменты; б) определение проходимости корневых каналов 14, 15.

Следует отметить, что рентгенологический метод противопоказан лицам, ранее подвергшимся облучению (например, после рентгенотерапии), в пери­од беременности и ограничен в детском возрасте. Необходимо помнить, что многократное использование рентгенологического метода в качестве контро­ля нежелательно. Недостатком указанного метода является также необходи­мость частого посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значитель­ной затрате времени, поскольку в многих стоматологических кабинетах ден­тальные рентгеновские установки отсутствуют. В таких случаях дополняю­щим расчетный метод определения длины зуба становится электрометричес­кий метод. Однако, следует помнить, что измеряя длину канала электрометри­чески, качество его обтурации нужно проверять рентгенологически.

П ломбирование корневых каналов при эндодонтическом лечёЬии должно проводиться до физиологического сужения кана­ла, что на 1,0-1,5 мм не доходит до верхуш­ки корня (рис.3.2).

Подбор размера гуттаперчевого штиф­та осуществляется визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем (рис. 3.3). После заполнения корневого ка­нала с использованием той или иной мето­дики пломбирования необходим рентгено-контроль, и только после этого накладыва­ется постоянная пломба. Рештеноконтроль указывает на качество заполнения каналов и необходимость проведения коррекции.

Рентгенологический метод в эндодонтической практике широко используется для диагностики ошибок и осложнений эндо­донтического лечения, а также оценки состояния периапикальных тканей в процес­се лечения и в отдаленные сроки (рис. 3.4).

Рис. 4.4. Деструктивные изменения у верхушки 46 до ле­чения (а) и тот же зуб (б) через 10 мес. после лечения (3 процедуры депофореза гидроксидом меди-кальция).

3.2. Рентгенодиагностика ошибок и осложнений эндодонтического лечения

Ошибки и осложнения эндодонтического лечения можно распределить на две группы: диагностические ошибки и ошибки в процессе лечения.

3 .2.1. Диагностические ошибки

Диагностические ошибки часто связаны с интерпретацией рентгенограмм в области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров верхнечелюстной пазухи (рис. 3.5), резцового отверстия на верхушку корня. Сохране­ние непрерывности периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной пазухи указывает на то, что данный зуб не является причиной деструктив­ных изменений костной ткани. На нижней челюсти ментальное отверстие иногда при­нимается за очаг деструкции костной тка­ни (рис. 3.6 а, б), в таких случаях требуется тщательно оценить рентгенограмму. Нали­чие непрерывности периодонтальной щели у верхушки корня «подозреваемого» зуба указывает на его непричастность к очагу данного изменения. Однако решающим яв­ляется определение состояния пульпы -электроодонтодиагностика и наличие боле­вых ощущений при препарировании зуба.

Рис. 4.6. Внутриротовые периапикальные рентгенограммы: а) ментальное отверстие проецируется на верхушку корня 35; б) проекция ментального отверстия на верхушку 44, коронка зуба без кариозного повреждения, непрерывность периодонтальной щели не нарушена.

3.2.2. Ошибки в прогрессе лечения

П ерфорация стенок и дна полости зуба. Диагностика перфорации не представляет боль­шого затруднения. Появление обиль­ной кровоточивос­ти в сочетании с большей или мень­шей болезненнос­тью однозначно указывает на созда­ние перфорации. В таком случае необ­ходимо произвести рентгенологический контроль, при этом желательно в пред­полагаемое перфорационное отверстие вве­сти рентгеноконтрастный материал (гутта-перчивый штифт).

Перфорация дна полости зуба чаще происходит в результате плохой ориентации и обозрения при недостаточном снятии на­весов над полостью зуба, грубых эндодонтических вмешательствах в области дна, при недостаточном знании топографии по­лости зуба (рис. 3.7).

П ерфорация стенки полости зуба (под- и наддесневая) также наблюда­ется при плохом обозрении, в резуль­тате препарирования без учета поло­жения (наклона) зуба (рис. 3.8).

Перфорация корневого канала встречается до 9 % случаев всех оши­бок и может происходить по следую­щим причинам:

- недостаточное раскрытие полос­ти зуба или попытка препарирования корневого ка­нала без обес­печения пря­мого доступа эндодонтического инструмента в канал, без учета наклона зуба (рис. 3.9).

— неправильный выбор эндодонтического инстру­ментария; при расширении искривленных каналов це­лесообразно использовать инструменты с тупой вер­хушкой из никель-титанового сплава (профайлы), которые обладают большой гибкостью (рис.3.10 а, б).

Отлом эндодонтического инструмента в кана­ле корня (рис. 3.11).

Причиной этого осложнения могут стать многие ошибки:

_ отсутствие прямого доступа к корневому каналу;

_ нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария;

• недостаточный контроль за состоянием эндодонтического инструментария, при первых признаках изменения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене;

• приложение значительного усилия на инструмент во время ручной или машинной обработки;

• нарушение технологии пользования инструментом, инструмент должен вращаться не более чем на 120-180 градусов;

— попытка расширения канала не эндодонтическим наконечником, при вращении только по часовой стрелке происходит глубокое внедрение в канал корня, заклинивание и, как следствие, отлом инструмента;

— работа в сухом канале, поспешность в работе.

Некачественное пломбирование корне­вых каналов. Даже при идеальном пломби­ровании корневого канала на 1,5-2 мм не доходя до верхушечного отверстия, в 5-7% случаев возникают осложнения. При нару­шении качества заполнения корневого ка­нала, процент осложнений возрастает.

Анатомические особенности корневого канала: искривление, низкое разветвление к анала, отложение петрификатов, наличие дополнительных каналов — могут обусло­вить их непроходимость и некачественную обтурацию. Однако в подавляющем боль­шинстве случаев это вызвано:

• отсутствием доступа к устью корневого канала (рис. 3.12, 3.13);

• невладением методом инструменталь­ной обработки корневых каналов, отсутствием полного набора эндодонтического инструментария;

• отсутствием контроля прохождения корневого канала — не проводится определение рабочей длины корневого канала (рис. 3.14);

• пренебрежением информацией о наличии дополнительных корневых каналов.

При анализе качества заполнения моляров (по данным анализа ортопантомограмм) ни в одном случае не наблюдали пломбирование 4 каналов, в то время как у верхнего пер­вого моляра 4 канала встречаются в 40 % случа­ев. Доля случаев правиль­ного раскрытия полости моляров нижней челюсти не превышает 20-25%, а верхней — 30-33%.

П рименение метода пломбирования корневого канала одной пастой не гарантирует полноценной обтурации канала до верху­шечного отверстия, так как отсутствует методика контроля количества вводи­мой пасты, и часто нарушается технология пользования каналонаполнителем. Следствием чего может стать выведение пасты за верхушечное отверстие (рис. 3.15 а, б), в том числе при неполной обтурации канала (рис. 3.16 а, б), а также заполнение нижне-челюстного канала (рис. 3.17, 3.18).

П ри использовании метода одного (центрального штифта) часто не со­здается упор у верхушечного сужения, что приводит к частичному заполне­нию корневого канала штифтом или выходу его за верхушечное отверстие (рис. 3.19).

Рентгенологический метод контроля соответствия штифта является самым надежным и производится после визуально-тактильной подготовки. На снимке штифт должен располагаться на 1 мм не до­ходя до верхушки корня (рис.3.20). Штифт должен плотно прилегать к стен­кам канала, а его продвижение вперед должно быть ограничено верхушечным упором. Если на рентгенограмме выявляется про­хождение штифта за вер­хушку корня, то это означает, что припрепарирова нии была неправильно определена длина канала (рис. 3.21). Если штифт не доводится до упора, то есть не закрывает канал у физиологического суже­ния, то значимость штифта полностью обесценива­ется (3.22).

Методика пломбирования гуттаперчей на носи­теле (термафил) обеспечивает эффективную обтурацию не только основного канала, но и, как пока­зывает рентгенологическое обследование, дополни­тельных боковых ответвлений (рис.3.23), а также надежную иммобилизацию фрагментов корня при переломе (рис. 3.24).

Неправильная фиксация анкерного штифта для реставрации в корневом канале приводит к ряду осложнений: деструкции териодонта (рис. 3.25), резорбции корня и межкор­невой перегородки (рис. 3.26), перелому (расколу) зуба (рис. 3.27).

Рис. 4.27. Ортопантомограмма. Продольный перелом (раскол) 24 и 38 при попытке фиксации в канале штифта юниметрик путем ввинчивания встледствие приложения избыточного усилия.

Длина штифта (поста) не должна доходить до апикального отверстия на расстоянии 2-3 мм, толщина поста не меньше 1 мм в диаметре, соотноше­ние стержня к головке штифта - 2:1.

Применение неадекватных методов лечения и обработки корневых кана­лов (резорцин-формалиновый метод, пломбирование корневых каналов од­ной пастой или фосфат-цементом, медикаментозная обработка и высушива­ние каналов ватными турундами и др.) часто обусловливает осложнения в процессе лечения или в отдаленные сроки (рис. 3.28).

Рис. 4.28. Деструктивные изменения в периодонте 26 после про­ведения резорцин-формалинового метода. Рентгенограмма.

Повторное лече­ние корневых кана­лов ֊ процедура сложная и не всегда завершается успеш­но. Прежде чем при­ступить к повторно­му лечению, необхо­димо сделать рентге­нограмму, с помо­щью которой следу­ет определить коли­чество каналов, их структуру, степень проходимости, со­стояние периодонта, локализацию перфо­рации или располо­жение обломков ин­струмента. После тщательного анализа рентгенограммы не­обходимо строго оценить возможности проведения повторного эндодонтического лечения зуба. В сложных слу­чаях предпочтение стоит отдавать консервативно-хирургическим методам, которые являются надежным и эффективным вариантом эндодонтического лечения (рис. 3.29-3.32).