Самостійна робота № 10

Тема: Гемофілія

Гемофілія — найпоширеніший геморагічний діатез спадкового генезу з групи коагулопатій, зумовлений дефіцитом фактора VIII (гемофілія А), фак­тора IX (гемофілія В) або XI (гемофілія С).

Найтяжчий клінічний перебіг властивий гемофілії А, дещо легше пере­бігають гемофілія В і С. Хворіють чоловіки, у жінок захворювання зустрі­чається вкрай рідко. Частота народжуваності хворих на гемофілію дітей, за даними ВООЗ, становить у країнах Західної Європи 1 на 10 000—20 000 чоловічого населення. Гемофілія А становить 80—85 %, гемофілія В — 15— 20 % усіх випадків.

Спадковість. Гемофілія є класичним спадковим захворюванням, що пе­редається рецесивно, зчепленим з Х-хромосомою. Ген гемофілії, що локалі­зується в Х-хромосомі, передається від хворого всім його донькам, а всі сини хворого залишаються здоровими, тому що отримують свою єдину Х-хромо- сому від матері. Доньки хворого на гемофілію самі не хворіють завдяки ко­ригувальному впливові нормальної Х-хромосоми, однак вони передають па­тологічний ген своїм синам. Доньки жінки — кондуктора гемофілії, отримав­ши патологічну Х-хромосому, також стають кондукторами гемофілії.

Патогенез. Фактори VIII, IX, XI є ключовими в першій фазі згортання крові — фазі утворення тромбопластину. Уміст фактора VIII в нормі коли­вається від 60 до 250 %. Зниження його кількості до 25 % загрожує розвит­ком кровоточивості внаслідок подовження І фази коагуляції крові і, отже, подовженням часу згортання крові. Зниження концентрації фактора VIII до 1—3 % зумовлює виражену картину геморагічного синдрому. Тривалість кро­вотечі (за Дюком) при гемофілії нормальна, а проби джгута і щипка нега­тивні, що свідчить про неучасть пластинкового і судинного факторів у генезі гемофілії.

Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви гемофілії А і В не мають істотних розбіжностей і характеризуються періодичним виникненням крово­точивості з післятравматичними кровотечами і спонтанними крововиливами в суглоби, м'язи, внутрішні органи. Зазвичай перші симптоми гемофілії з'яв­ляються вже наприкінці 1-го року або на 2-му році життя дитини. Існує певний взаємозв'язок між ступенем тяжкості гемофілії і періодом виникнен­ня перших клінічних симптомів. Легкі форми виявляють у більш пізньому віці, іноді в 7—12, навіть у 20 років. Тяжкі форми вже в ранньому дитячому віці дають розгорнуту клінічну картину з гострим гемартрозом. Тяжкість клінічних проявів при гемофілії прямо залежить від вмісту в крові фактора VIII або IX. Характерною рисою геморагічного синдрому при гемофілії є крововиливи в суглоби — гемартрози. Найчастіше спостерігають крововили­ви в колінні, ліктьові, надп'ятково-гомілкові суглоби, рідше в плечові, променево-зап'ясткові, кульшові, дуже рідко — в дрібні суглоби кистей і стоп. Суглоб, у який стався крововилив, збільшується в об'ємі, деформується, стає різко хворобливим під час пальпації. Виражена хворобливість у суглобі призводить до обмеження активних і пасивних рухів у ньому. При великих кро­вовиливах визначають флуктуацію. Крововиливи в періартикулярні структу­ри, а також розсмоктування внутрішньосуглобових гематом супроводжуєть­ся підвищенням температури. Перші гемартрози можуть минати безслідно. Однак після перших крововиливів з'являється схильність до повторних ге­морагій у ті самі суглоби. У цих випадках спостерігають неповне розсмокту­вання гематом, що спричинює хронічне запалення синовіальної оболонки, прогресивне руйнування гіалінових хрящів, формування фіброзних і кістко­вих анкілозів. Деформації і контрактури в ушкоджених суглобах є причиною інвалідизації хворих.

Для гемофілії характерні також великі м'язові і підшкірні гематоми, що можуть досягати величезних розмірів, містити від 0,5 до 3 і більше літрів крові, поширюватися на міжм'язову та інші ділянки, спричинювати здавлен­ня судин і органів. Такі гематоми дуже болючі, напружені, призводять до розвитку анемії, супроводжуються тривалим підвищенням температури тіла до 38—39 °С. Надзвичайно небезпечне нагноєння гематоми, її розкриття може викликати найтяжчу кровотечу або ускладнитися сепсисом. Небезпечне та­кож виникнення гематом у ділянці шиї, зіва, глотки, що спричинює стенозу- вання верхніх дихальних шляхів і асфіксію. Серйозною проблемою є ниркові кровотечі при гемофілії. Вони можуть виникати спонтанно або внаслідок травм, забиттів у поперековій ділянці, що супроводжується пієлонефритом, сечокам'яною хворобою. Ниркові кровотечі мають схильність до рецидиву- вання, що також може призвести до розвитку тяжких змін у нирках, при­єднання вторинної інфекції, амілоїдозу нирок і як наслідок — хронічної нир­кової недостатності. Шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії рідко бува­ють спонтанними, частіше виникають за наявності ерозій, виразок на слизових оболонках. Крововиливи в головний і спинний мозок та їхні оболони при гемофілії майже завжди зумовлені травмами, летальність при цьому досягає 50-70 %.

Характерною ознакою гемофілії є кровотечі внаслідок травм і під час операцій. Небезпечні навіть такі операції, як тонзилектомія й екстракція зубів, їх завжди слід проводити під захистом антигемофілічних препаратів.

Перебіг гемофілії циклічний: періоди загострення геморагічного синд­рому змінюють періоди відносного благополуччя. З віком в окремих хворих загострення захворювання стають менш частими.

Діагностика і диференціальна діагностика. Гематомний тип кровоточи­вості, особливо розвиток гемартрозів, масивних міжм'язових гематом і стійких кровотеч після травм і операцій повинні навести на думку про гемофілію. Фактом, що підтверджує припущення про гемофілію, є наявність захворю­вання в родичів-чоловіків (діда по материнській лінії). Важливе значення для орієнтовної діагностики гемофілії має виявлення гіпокоагуляції під час дослідження часу згортання крові (подовження його може досягати 40—60 хв за норми 5—10 хв), активованого тромбопластинового часу і в автокоагуляційному тесті.

Переконливим підтвердженням діагнозу гемофілії є зміни, що виявля­ються в тесті генерації тромбопластину за Біґсом—Дугласом і в автокоагуляційному тесті. Після кількісного визначення дефіцитного фактора встанов­люють остаточний діагноз.

Диференціальну діагностику при гемофілії проводять із хворобою Віллєбранда, що являє собою захворювання з автосомно-домінантною спад­ковістю і характеризується наявністю дефіциту кофактора антигемофільного глобуліну А (фактора VIII). При хворобі Віллєбранда переважають петехіальні або петехіально-гематомні геморагії, відсутні гемартрози, значно подо­вжується час кровотечі і порушується адгезивність тромбоцитів. Важливою диференціально-діагностичною ознакою хвороби Віллєбранда є зниження ристоцетин-агрегації тромбоцитів, тоді як під впливом інших агрегувальних агентів агрегація здійснюється нормально. Гемофілії не властиве порушення функціональних властивостей тромбоцитів.

Лікування. Основним методом лікування гемофілії є трансфузійна заміс - на терапія препаратами крові, що містять дефіцитні фактори. До цих препа­ратів належать антигемофільна плазма, кріопреципітат, концентрати факто­ра VIII. Фактор VIII лабільний і не зберігається в консервованій крові, на- тивній і сухій плазмі. Ефективні прямі гемотрансфузії від донора хворому, однак вдаються до них лише в тому разі, якщо отримати інші антигемофільні препарати немає змоги.

Через короткий період напіввиведення фактора VIII із крові реципієнта трансфузії антигемофільної плазми і кріопреципітату потрібно повторювати не рідше ніж 3 рази на добу. У разових дозах 10-15 мл/кг маси тіла і добо­вих 30—50 мл/кг антигемофільна плазма дає змогу надовго підтримувати 10—15 % рівень фактора VIII. Дози кріопреципітату виражаються в одини­цях активності фактора VIII і становлять 20—30 од/кг.

Усі антигемофільні препарати вводять внутрішньовенно лише струмин­но, без змішування з іншими інфузійними розчинами. Краплинне введення препаратів не підвищує рівня фактора VIII у плазмі.

За наявності масивних міжм'язових гематом і крововиливів у м'які тка­нини потрібна інтенсивніша терапія антигемофільними препаратами, ніж при гемартрозах. Зовнішні кровотечі (носові, з ран слизової оболонки рота, після екстракції зуба) зупиняють за допомогою трансфузійної терапії антиге­мофільними препаратами та місцевого застосування кровоспинних засобів (розчину тромбіну, тромбопластину, холодного розчину епсилон-амінокап- ронової кислоти). При гострих гемартрозах показана іммобілізація кінцівки, холод на суглоб, пункція суглоба з аспірацією вилитої крові, внутрішньосуг- лобове введення гідрокортизону, променева терапія в період розсмоктуван­ня. Важливу роль відіграє проведення лікувальної фізкультури, що дає змогу відновити функцію суглоба і запобігти розвиткові атрофії м'язів.

Хірургічні втручання (синовектомія, редресація, дистракція кісток) по­казані хворим з анкілозами, тяжкими остеоартрозами.

Прогноз. Сучасна комплексна терапія гемофілії робить прогноз сприят­ливим. Для хворих важливо правильно вибрати професію та місце роботи. Повторні крововиливи в суглоби з розвитком анкілозів можуть стати причи­ною інвалідизації хворих.

Профілактика. Профілактика гемофілії нині ґрунтується на медико-ге- нетичному консультуванні з виявленням гетерозиготних носіїв і встановлен­ням ступеня ризику народження хворої дитини.

У профілактиці геморагій і гемартрозів у хворого на гемофілію важливе значення має зведення до мінімуму небезпеки травм, порізів; необхідна замісна трансфузійна підготовка перед екстракцією зубів, оперативними втру­чаннями; якомога більш раннє введення препаратів фактора VIII при забиттях та інших травмах.