Самостійна робота №11

Тема : Дифузні захворювання сполучної тканини: червоний вовчак, склеродермія, деформований остеоартроз.

Системний червоний вовчак

Це хронічне рецидивуюче захворювання сполучної тканини, яке розви­вається переважно в дівчат і молодих жінок на фоні генетично зумовлено;; неповноцінності імунної системи. Воно супроводиться неконтрольованок продукцією антитіл до власних клітин і їх компонентів, розвитком аутої- мунного та імунокомплексного хронічного запалення. Клінічна картинг найчастіше проявляється дерматитом, артритом, полісерозитом.

У 1875 p. Karosi описує характерний висип на обличчі у вигляді мете­лика в поєднанні з ураженням вісцеральних органів. У 1895 p. Osler подас опис ураження шкіри в поєднанні з артритом. У 1948 p. Harvgreves — відкритий фагоцитоз нейтрофільними лейкоцитами ядерної субстанції інших нейтрофілів, які зруйнувались під впливом етіологічного фактора (вірус, радіонукліди, ксенобіотики тощо). Такі клітини назвали LE-клітинами (вії Lupus erythematodes).

Частота захворювання на системний червоний вовчак у різних країнах неоднакова, наприклад у Північній Америці та Європі вона становить близь­ко 40 випадків на 100 000 осіб. Частота виникнення системного червоногс вовчака у людей похилого віку і дітей становить 1 випадок на 100 000 осіб.

Етіологія і патогенез. У розвитку хвороби велике значення мають гене­тичні фактори. За даними статистики, системний червоний вовчак розви­вається одночасно у ЗО % однояйцевих близнюків і тільки у 5 % двояйце- вих. Захворювання часто має сімейний характер (у 5—10 % хворих), npz цьому в здорових членів сім’ї спостерігаються імунні аномалії по антигену гістосумісності, гіпергаммаглобулінемія, підвищення вмісту антитіл до ДНК У цих сім’ях частіше трапляються хвороби зі спадковим генезом. Дослід­женнями виявлено, що схильність до системного червоного вовчака ко­дується більше ніж 6 генами, розташованими в різних хромосомах. Підтвер­джено зв’язок захворювання зі спадковим дефіцитом компонентів компле­менту.

Розвиток захворювання пов’язують з хронічною персистуючою інфек­цією, особливо вірусною. Важливу роль відіграють такі фактори зовнішнього середовища, як підвищена інсоляція, вживання деяких лікарських препа­ратів (ізоніазиду, індометацину, D-пеніциламіну, антибіотиків, сульфані­ламідних препаратів), уведення вакцин, сироваток, контакт з хімічними реагентами, особливо талієм, кадмієм, цинком, ксенобіотиками. Суттєве значення має стать (жінки хворіють частіше) і вік (період ста­тевої перебудови організму), що свідчить про роль гормональних факторів у розвитку хвороби. Має значення також дисбаланс Т- і В-систем імунітету з депресією Т- та гіперактивацією В-лімфоцитів і гіперпродукцією аутоан- титіл до днк, тканин організму. Під впливом остаточно не з’ясованих етіологічних факторів ядра нейтрофільних лейкоцитів можуть втрачати свої морфофункціональні властивості. Відбувається посилене утворення антиядерних антитіл (фактор Хазеріка), які вступають у взаємодію з ядер­ною субстанцією нейтрофілів (феномен Harvgreves). Відтак інші нейт- рофільні лейкоцити фагоцитують ці комплекси. Так утворюються патогно- монічні для системного червоного вовчака LE-клітини (Lupus erythematodes cells). Це нейтрофільні лейкоцити з фагоцитованими включеннями імун­них комплексів (антиядерних антитіл і ядерної субстанції інших нейт­рофілів). Знаходження у крові LE-клітин у високому титрі є суттєвим до­казом на користь діагнозу системного червоного вовчака.

Циркулюючі імунні комплекси спричинюють ушкодження органів і тка­нин та, відкладаючись у субендотеліальному пласті базальної мембрани су­дин, спричинюють розвиток васкулітів. У місцях відкладення імунних ком­плексів виникає запальна реакція за рахунок активації комплементу, міграції в ділянку запалення нейтрофільних лейкоцитів, активації цитокінів, ви­вільнення простагландинів та інших ушкоджувальних речовин.

Найчастіше місцями фіксації імунних комплексів є шкіра, нирки, се­розні оболонки.

Наявність аутоантитіл до клітин крові призводить до лейко-, лімфо-, тромбоцитопенії, анемії. Накопичення антитіл до фосфоліпідів (антифосфо- ліпідних антитіл) призводить до розвитку антифосфоліпідного синдрому.

Клініка. Системний червоний вовчак характеризується клінічним по­ліморфізмом. Хвороба починається переважно з поступового розвитку суг­лобового синдрому, нездужання, загальної слабкості (астено-вегетативного синдрому), підвищення температури тіла, різних шкірних висипань, швид­кої втрати маси тіла.

Перші ознаки хвороби можна пов’язати з тривалим перебуванням на сонці в літній період, використанням косметичних кремів, медикаментів, вакцинацією.

Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним.

Гострий перебіг захворювання характеризується раптовим початком, різкими змінами лабораторних показників, швидким (протягом півроку) втягуванням у процес нирок і нервової системи. При своєчасному ліку­ванні хворому можна продовжити життя на 5 років і більше.

Підгострий перебіг характеризується меншою вираженістю клініко-ла- бораторної симптоматики, ураженням нирок, ЦНС. Розгорнута картина захворювання спостерігається через 1,5—2 роки.

При хронічному перебігу хвороба починається поступово, з ураження якого-небудь одного органа (моносиндромність), і тільки через кілька років процес набуває полісиндромного характеру.

Основним симптомом, який спостерігається у 80—90 % хворих, є ура­ження шкіри, хоча як перший прояв захворювання він виникає тільки у 25—40 % хворих. На спинці носа і вилицях з’являється еритематозний висип, який за своєю формою нагадує крила метелика. На шкірі тулуба, кінцівок, долонях і дистальних фалангах пальців кисті виникає сітчаста еритема, пухирцеві висипи, іноді з геморагічним вмістом. Вовчаковий дер­матит будь-якої локалізації часто є фотодерматитом.

Під шкірою пальпуються еластичні вузлики. Іноді спостерігається ди­фузне або локальне облисіння (алопеція), волосся стає тонким, сухим, крих­ким. На слизовій оболонці ротової порожнини з’являються еритематозні плями, виразки, білуваті бляшки.

орих, — це ураження суглобів (артралгії, гострий, підгострий або хронічний поліартрит). Для вовчакового поліартриту характерна диспро­порція між об’єктивними проявами хвороби та скаргами хворого. Гіпере­мія шкіри, порушення функції суглоба відсутні, хоча хворий скаржиться на сильний біль у суглобі, характерні асиметрія ураження, припухлість суглоба, схильність до міграції артралгії. Суглобовий синдром виникає частіше влітку, після підвищеної інсоляції. При рентгенографії виявля­ють незначні дегенеративні зміни. Паралельно із суглобовим синдромом виникають стійкі міозити і міалгії.

Полісерозит — третій за частотою симптом, що виникає майже в 90 % хворих. Передусім уражається плевра. У хворих спостерігаються ексуда­тивні плеврити, інколи з накопиченням великої кількості рідини та утво­ренням спайок між листками плеври. Рідше уражується перикард та оче­ревина, запальний процес при цьому має продуктивний характер.

У частини хворих підвищується температура тіла. Вона коливається від субфебрильної до вираженої гарячки, хоча ознобу хворий не відчуває.

Зміни в нирках називаються вовчаковим нефритом (люпус-нефрит). Вони здебільшого зумовлюють прогноз захворювання. Вовчаковий нефрит пере­бігає у вигляді вогнищевого або дифузного гломерулонефриту, проявляється протеїнурією, гематурією, циліндрурією, лейкоцитурією. При двобічному процесі в нирках підвищується АТ. Вовчаковий нефрит призводить до роз­витку хронічної недостатності нирок.

Ураження легень перебігає за типом гострої або підгострої пневмонії. Запальний процес виникає не в альвеолах, а в проміжній інтерстиціальній тканині та судинах. Хворі скаржаться на кашель, задишку, кровохаркан­ня. Аускультативно можна вислухати вологі хрипи, здебільшого в нижніх відділах легень. Пневмонії часто мають мігруючий характер. Рентгеноло­гічно виявляють інфільтрати, вогнища фіброзу. Специфічні зміни в леге­нях запального характеру поступово призводять до розвитку пневмофібро- зу та легеневої недостатності.

Ураження серцево-судинної системи виявляється у вигляді вовчаково­го ендокардиту часто з формуванням вади (мітральної недостатності) сер­ця (ендокардит Сакса—Лібмана), міокардиту, перикардиту. Клінічними проявами міокардиту є тахікардія, лабільність пульсу, тиснучий біль у ділянці серця, задишка. Тони серця ослаблені, вислуховується систоліч­ний шум, у деяких хворих порушується ритм.

Внаслідок ураження судин виникають васкуліти, тромбоваскуліти з наступним склерозуванням стінок судин, порушується периферійний кро­вообіг у кінцівках.

При ураженні судин черевної порожнини розвивається клінічна карти­на гострого живота, і тільки ретельне обстеження хворого дає можливість уникнути оперативного втручання.

Зміни в травному тракті проявляються нудотою, блюванням, проноса­ми, больовим синдромом (внаслідок ураження судин очеревини). Такі явища спостерігаються у 60 % хворих. Імунне запалення в печінці веде до розвитку вовчакового гепатиту.

Енцефаліт, епілептиформні напади, хорея, діенцефальні порушення виникають у разі ураження нервової системи.

Збільшення селезінки часто супроводиться лімфаденопатією та зміна­ми в печінці.

Діагностика. Імунодіагностичними критеріями системного червоного вовчака є збільшення титру антиядерних антитіл, тобто антитіл до ДНК, підвищення рівня І£0 у сироватці крові, зниження рівня СЗ- і С4-фракцій компонентів комплементу, збільшення антитромбоцитарних антитіл, ан­титіл до фосфоліпідів. Специфічним тестом для системного червоного вов­чака є наявність ЬЕ-клітин (вовчакових клітин). Це зрілі нейтрофільні лейкоцити, у цитоплазмі яких визначаються гомогенні пурпурового кольору включення (при фарбуванні за методом Романовського). Виявити ЬЕ-клітини можна приблизно у 80 % хворих.

Важливим діагностичним тестом є біопсія шкірно-м’язового клаптика. У біоптатах шкіри виявляють ознаки васкуліту, круглоклітинну інфільтра­цію, а іноді — вогнища фібриноїдного некрозу.

До неспецифічних показників належать диспротеїнемія (збільшення кількості глобулінів і зменшення альбумінів), поява С-реактивного протеї­ну, підвищення рівня сіалових кислот, фібриногену, збільшення ШОЕ (до 50—60 мм/год), зменшення кількості еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів. У деяких хворих може спостерігатися псевдопозитивна реакція Вассер- манна. Протеїнурія виявляється у ЗО % пацієнтів.

Критерії діагностики системного червоного вовчака, розроблені Амери­канською ревматологічною асоціацією (АСИ) у 1987 р., включають 10 пунктів.

1. Еритема — “метелик”. Це фіксована еритема, плоска або така, що підноситься над поверхнею шкіри, локалізується на вилицях, має тенден­цію до поширення на носо-губні складки.

2. Дискоїдний вовчак. Це подібні до еритеми плями з ороговілими лу­сочками та закупореними волосяними фолікулами й формуванням атро­фічного шраму.

3. Фотосенсибілізація. Це поява висипу на шкірі після перебування на сонці (дані анамнезу або спостереження лікаря, фельдшера).

4. Виразки на слизовій оболонці ротової порожнини, носа, горла.

5. Артрит. Це неерозивний артрит, що уражує два і більше периферійні суглоби, характеризується болючістю, припухлістю і випотом.

6. Серозит: а) плеврит: є документальні дані щодо перенесеного плеври­ту або на час огляду вислуховується шум тертя плеври чи визначається випіт у плевральній порожнині; б) перикардит: є шум тертя перикарду або випіт, зафіксовані ознаки перикардиту на ЕКГ, ЕхоКГ.

7. Ураження нирок: а) персистуюча протеїнурія: понад 0,5 г на добу; б) циліндрурія: знайдено при мікроскопії еритроцитарні, гемоглобінові, зернисті, схожі на віск або змішані циліндри.

Лікування

Перший етап лікування хворих на системний червоний вовчак прохо­дить у спеціалізованому ревматологічному стаціонарі.

Хворому призначають ліжковий режим. Першочерговими засобами ліку­вання є глюкокортикостероїди, які справляють потужну протизапальну і відносно менше виражену імунодепресивну дію, тому швидко і активно пригнічують основні клінічні прояви захворювання.

У разі гострого і підгострого перебігу захворювання, високого (III) ступе­ня активності процесу призначають великі дози глюкокортикоїдів (50—60 мг преднізолону або 40—48 мг метилпреднізолону на добу). Якщо наявне ураження нирок (люпус-нефрит) і ЦНС (енцефаліт, менінгоенцефаліт, це­ребральний васкуліт), то призначають максимальні дози глюкокортикоїдів (60—80 мг преднізолону, інколи 100 мг, або 64—80 мг метилпреднізолону на добу) протягом декількох місяців, до ліквідації або максимального змен­шення названих клінічних проявів. Іноді спочатку призначають коротким курсом дуже високі дози глюкокортикостероїдів — пульс-терапію метил- преднізолоном 1000 мг 1 раз на добу внутрішньовенно протягом 3 діб.

У разі підгострого перебігу і помірного (II) ступеня активності призна­чають середні дози глюкокортикоїдів. Поліартрит і серозити, що часто є ранніми клінічними проявами захворювання, зникають навіть за умови порівняно невисоких доз (20—30 мг преднізолону або 16—24 мг метил­преднізолону). Однак якщо ці явища супроводяться підвищеною темпера­турою тіла, ураженням серця (люпус-кардит) і легень (люпус-пневмоніт), доза глюкокортикоїдів повинна бути вищою (40 мг преднізолону або 32 мг метилпреднізолону).

Якщо преднізолон чи метилпреднізолон неефективні, їх замінюють іншими глюкокортикоїдами — тріамцинолоном, дексаметазоном, бетаме- тазоном.

Після настання значного клінічного поліпшення і стабілізації лабора­торних показників (нормалізація або значне зниження вмісту у-глобулінів, зникнення ЬЕ-клітин тощо), але не раніше ніж через 1,5—2 міс від почат­ку лікування, потрібно поступово знижувати дози глюкокортикоїдів (час­тіше на */₄ таблетки за тиждень, а потім ще повільніше). Зниження дози глюкокортикоїдів необхідно починати в стаціонарі, а продовжувати його можна і в амбулаторних умовах, з обов’язковим контролем за станом па­цієнта. Підтримувальна доза преднізолону становить 5—15 мг на добу.

Глюкокортикоїдна терапія протипоказана при гнійній інфекції, шлун- ково-кишковій кровотечі, перфоративній виразці.

Протипоказаннями до застосування глюкокортикоїдів є стероїдний пси­хоз, шлунково-кишкові кровотечі, перфоративна виразка, гнійна інфекція.

У випадках тяжкого перебігу системного червоного вовчака, коли кор- тикоїдна терапія не поліпшує стану хворого, показано застосування імунодепресантів.

Імунодепресанти доцільно призначати хворим з нефротичним синдро­мом, у разі деяких стійких шкірних проявів, неефективності тривалої (про­тягом не менше 2 міс) терапії глюкокортикоїдами у великих дозах, а та­кож за наявності протипоказань до призначення глюкокортикостероїдів.

Препаратами вибору є азатіоприн (імуран) 50—200 мг на добу, не мен­ше ніж 10 тиж, можна в поєднанні з преднізолоном (ЗО мг), циклофосфан (циклофосфамід) 50—200 мг на добу протягом 10 тиж з наступним перехо­дом на підтримувальну дозу, метотрексат 10—15 мг на тиждень протягом 4—6 тиж, циклоспорин А (сандимун) 150 мг на добу з розрахунку 2,5 мг на 1 кг маси хворого протягом 1 міс.

Лікування імунодепресантами починають у стаціонарі (2—2,5 міс), після досягнення клінічного ефекту (зникнення або зменшення клінічних ознак хвороби, ступеня стероїдної залежності, стійкого зниження лабораторних ознак активності хвороби) дозу знижують до підтримувальної і лікування продовжують в амбулаторно-диспансерних умовах, регулярно спостеріга­ючи протягом 6—36 міс за станом хворого.

Доцільне застосування імуноглобуліну — 0,4 г на 1 кг маси тіла протя­гом 5 діб щомісячно, курс лікування — 3—4 міс, людського лейкоцитар­ного інтерферону 100 000—300 000 ОД внутрішньом’язово протягом 2 тиж. Т-активін призначають по 1 мл підшкірно щоденно, 7—14 діб, а далі — 1 раз на тиждень протягом кількох місяців.

Амінохінолінові препарати показані при низькій активності процесу на фоні фотосенсибілізації та помірного ураження шкіри і суглобів. Нерідко їх застосовують одночасно з глюкокортикостероїдами. Делагіл признача­ють по 0,5 г на добу, плаквеніл — по 0,4 г на добу.

Системна склеродермія — це прогресуюче полісиндромне аутоімунне захворювання з характерним ураженням шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів та розвитком поширеного синдрому Рейно.

Термін “склеродермія” стосується групи захворювань, при яких запальні процеси, стовщення та ущільнення шкіри виникають внаслідок надмірно­го відкладення в ній колагену та інших білкових сполук.

Розрізняють системну та локалізовану склеродермію. При локалізованій склеродермії відбувається асиметричне стовщення та ущільнення шкіри, без ознак ураження внутрішніх органів.

Захворювання розпочинається зазвичай у віці ЗО—50 років. Співвідно­шення чоловіків і жінок при системній склеродермії становить 4:1.

Етіологія і патогенез. Розвиток захворювання зумовлений взаємодією екзогенних, ендогенних та генетичних факторів при провідному значенні одного або декількох з них.

У виникненні системної склеродермії мають значення хімічні, алімен­тарні, медикаментозні фактори, віруси, бактерії, переохолодження, вібра­ція, травма. Ендогенними факторами є нейроендокринні зрушення, стре­си, вагітність, менопауза.

Важливу роль відіграє також спадковість. Генетичні фактори пов’язу­ють з хромосомною нестабільністю. Основу патогенезу становлять пору­шення імунної відповіді на дію екзогенних та ендогенних факторів, пато­логічний метаболізм колагену, ушкодження судин. Імунне запалення за участю імунокомпетентних клітин передує розвитку прогресуючого фібро­зу шкіри, суглобів, м’язів, внутрішніх органів.

На ранніх стадіях системної склеродермії спостерігається периваску- лярна лімфоцитарна інфільтрація. Зміни з боку капілярів, дрібних ар­терій і вен призводять до порушення мікроциркуляції, розвитку гіпоксії, ушкодження ендотеліоцитів.

Клініка. Захворювання характеризується поліморфізмом клінічної кар­тини — зміни виникають майже в усіх органах і тканинах.

Ураження шкіри — основна ознака захворювання. Термін “склеродер­мія” відображає характерні зміни в шкірі (склероз шкіри). Втрачає елас­тичність і ущільнюється шкіра обличчя, шиї, грудей, передпліч, кистей, живота, спини. Змінюється її забарвлення, з’являються ділянки депігмен­тації або гіперпігментації. Добре видно підшкірні судини, телеангіектазії, можлива поява гіперкератозу. Шкіру обличчя важко взяти в складку. Ви­раз обличчя стає подібним до маски. Характерна форма рота: губи тонкі, зібрані в складки, які не розгладжуються і скеровані до ротової щілини. Характерний розвиток склеродермічної кисті (“пташина лапа”) — шкіра кистей блискуча і стоншена, пальці часто зігнуті, рухомість їх обмежена, сила м’язів послаблена. При прогресуванні захворювання внаслідок остео- лізу нігтьових фаланг відбувається вкорочення пальців.

Для системної склеродермії притаманне ураження дрібних судин. Склеродермічна мікроангіопатія і порушення мікроциркуляції лежать в основі багатьох периферійних і вісцеральних проявів захворювання: ва­зомоторних порушень, трофічних виразок, телеангіектазій, гангрени пальців, крововиливів, ішемічних і навіть некротичних змін у внутрішніх органах

Типова поява синдрому Рейно, який проявляється вазоспастичними кризами — зблідненням пальців кисті, відчуттям затерпання кінцівок, повзання мурашок. Його виявляють у 78—80 % хворих. Зазвичай уража­ються верхні кінцівки.

Ушкодження суглобів поширюється на суглоби кистей, променево- зап’ясткові, ліктьові, плечові суглоби. При цьому наявний больовий синд­ром, ранкова скутість, стійкі згинальні контрактури.

Зміни в м’язах розвиваються за рахунок склеротичних та атрофічних процесів у шкірі та підшкірній жировій клітковині. Швидко настає атро­фія та зменшується маса м’язової тканини, у ній з’являються болісні ущіль­нення, а при рентгенологічному дослідженні виявляються кальцинози. При гострому і підгострому перебігу хвороби розвиваються дегенеративні зміни у м’язових волокнах з наступним їх склерозом.

Проявами ураження травного тракту є езофагіт, дуоденіт, ентерит з порушенням пристінкового травлення та всмоктування, коліт зі стійкими закрепами.

Органи дихання втягуються в процес приблизно у ²/₃ хворих. При цьому поступово розвивається дифузний пневмофіброз, особливо в нижніх відділах легень. Швидко з’являється задишка, знижується екскурсія легень, унемож­ливлюється глибоке дихання, що зумовлюється фіброзом легень та уражен­ням дихальних м’язів. Можливий розвиток інтерстиціальних пневмоній. При прогресуванні хвороби розвивається судинне легеневе серце. Ураження плев­ри трапляється рідко і проявляється утворенням у ній спайок.

Виникають зміни й у серцево-судинній системі. Прогресуючий фіброз ендокарда, міокарда і перикарда призводить до зниження скоротливої здат­ності міокарда і поступового розвитку серцевої недостатності. Клінічно це проявляється тахікардією, задишкою, послабленням тонів, систолічним шумом над верхівкою, порушенням ритму і провідності. Хоча склеродерм- ічний кардит охоплює всі три оболонки серця, та найбільш суттєвих змін зазнає міокард. Особливістю склеродермічного міокарда є раннє виник­нення і прогресування кардіосклерозу.

Зміни в нирках зумовлені ураженням судинної системи. У ¹/₃ хворих розвивається ураження нирок за типом хронічної нефропатії, вогнищевого або, рідше, дифузного гломерулонефриту з гіпертонічним синдромом і по­рушенням азотовидільної функції. Іноді виникає клінічна картина справ­жньої склеродермічної нирки — генералізованого ураження артеріол з роз­витком некрозів і гострої ниркової недостатності. Клінічно це проявляєть­ся протеїнурією, олігурією, які прогресують, гематурією, часто у поєднанні з артеріальною гіпертензією, ретино- та енцефалопатією.

Неврологічні прояви характеризуються поліневротичним синдромом. Підвищення температури тіла нехарактерне, виникає тільки при високому ступені активності процесу. У період генералізації або швидкого прогресу­вання хвороби спостерігається втрата маси тіла.

Лабораторна діагностика. З лабораторних тестів найбільше діагностичне значення мають виявлення специфічних для системної склеродермії анти- центромірних, антитопоізомеразних, антифібрилярних, антинуклеарних та інших антитіл. Загальноприйняті лабораторні показники відображують за­пальну та імунологічну активність процесу (збільшення ШОЕ, підвищення в крові кількості С-реактивного білка, фібриногену, гамма-глобулінів).

Для уточнення діагнозу застосовують біопсію шкіри, капіляроскопію.

Лікування. Основні принципи сучасної терапії системної склеродермії: своєчасність, комплексність, довготривалість і етапність (стаціонар—дис­пансер—курорт). При цьому необхідно враховувати перебіг хвороби та ак­тивність процесу.

Хворим радять кинути курити та не бути пасивними курцями, остері­гатися переохолодження і раптової зміни температури, тепло вдягатися в холодну погоду, використовувати обігрівачі для рук, уникати стресових ситуацій.

Для медикаментозного лікування використовують антифіброзні серед­ники, нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, імунодеп- ресанти, блокатори кальцієвих каналів, антиагреганти, ангіопротектори, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, простагландини, ан­тикоагулянти.

Б-пеніциламін (купреніл) як антифіброзний засіб відіграє найважливі­шу роль у базовій терапії системної склеродермії, особливо при гострому швидкопрогресуючому перебігу захворювання. Початкова доза препарату становить 150—300 мг на добу протягом 2 тиж, далі кожні 2 тиж дозу підвищують на 300 мг до максимальної — 1800 мг. Цю дозу призначають протягом 2 міс, потім поступово зменшують до підтримувальної — 300— 600 мг на добу. За пацієнтом що приймає Б-пеніциламін, необхідне ре­тельне спостереження, оскільки препарат може спричинити гарячку, лей­ко- і тромбоцитопенію, нефропатію, дерматит, диспепсичні розлади.

Ферментні препарати (лідаза, ронідаза, трипсин, хімотрипсин, папаїн) використовують при хронічному перебігу системної склеродермії або при локальній склеродермії.

Лідазу застосовують курсами по 64 ОД підшкірно або внутрішньом’язо- во, на курс — 12—14 ін’єкцій; трипсин, хімотрипсин, папаїн уводять внут- рішньом’язово або методом електрофорезу, ронідазу використовують для компресів.

Нестероїдні протизапальні засоби показані при вираженому суглобово­му синдромі в комбінації з амінохіноліновими препаратами або глюкокор- тикостероїдами. Перевага надається специфічним і високоспецифічним інгібіторам циклооксигенази-2.

Основними показаннями до призначення глюкокортикостероїдів є гос­трий або підгострий перебіг захворювання з II або III ступенями актив­ності процесу. При III ступені активності початкова доза преднізолону — ЗО мг призначається протягом 1,5—2 міс, при II ступені активності почат­кова доза становить у середньому 20 мг. Підтримувальна доза преднізоло­ну — 10—20 мг.

Імунодепресанти — азатіоприн, циклофосфан, хлорбутин, метотрексат застосовують для лікування хворих на системну склеродермію в разі висо­кої активності процесу, який не піддається лікуванню глюкокортикосте- роїдами, або за наявності протипоказань до їх застосування.

Широко застосовують вазоактивні препарати, які поліпшують мікро- циркуляцію, вазодилататори, дезагреганти, ангіопротектори. Однією з найактивніших груп вазодилататорів є блокатори кальцієвих каналів. Ніфе- дипін (коринфар) призначають по ЗО—80 мг на добу, верапаміл — по 120— 360 мг на добу, амлодипін (емлодин) — по 5—10 мг на добу.

Вазодилататори доцільно поєднувати з тренталом (пентоксифіліном) 200—600 мг на добу перорально або 200—300 мг на добу внутрішньовенно, або з дипіридамолом (курантилом) — 150—200 мг на добу. Показане па­рентеральне введення низькомолекулярного декстрану — реополіглюкіну, який знижує в’язкість крові, зменшує агрегацію тромбоцитів та еритро­цитів. Препарат уводять внутрішньовенно краплинно по 400 мл через день, на курс — 8—10 вливань.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту показані в разі роз­витку гострої склеродермічної нирки з ренінзалежною гіпертензією. Пре­паратом вибору є каптоприл. Його призначають по 50—150 мг на добу, максимальна доза — 450 мг на добу.

Місцево на уражені ділянки (кисті, стопи) рекомендують застосовувати аплікації з 50—70 % розчином диметилсульфоксиду, на курс — 10—ЗО аплікацій. При підгострому і хронічному перебігу захворювання з мінімаль­ним ступенем активності процесу показані бальнеотерапія (сірководневі, радонові, вуглекислі ванни), лікувальна гімнастика, масаж.

Профілактика передбачає проведення активної профілактики загост­рень і генералізації склеродермічного процесу. Хворі повинні бути звільнені від важкої фізичної праці, впливу вібрації, переохолодження, температур­них коливань, контакту з хімічними агентами.